2023肛門上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中國(guó)專家共識(shí)

2023肛門上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中國(guó)專家共識(shí)肛門上皮內(nèi)瘤變(AIN)是肛門鱗狀細(xì)胞癌(ASCC)的癌前病變。肛門癌早期常常沒有癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已是晚期，預(yù)后不佳。近年來(lái)，肛門癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率增高，其癌前病變AIN也越來(lái)越引起重視。為此，中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)、中國(guó)婦幼健康研究會(huì)子宮頸癌防控研究專業(yè)委員會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤預(yù)防與控制專委會(huì)組織多學(xué)科專家，制定了《肛門上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中國(guó)專家共識(shí)》,以期進(jìn)一步規(guī)范AIN診治和綜合管理，從而降低肛門癌的發(fā)生。一、AIN的命名1986年有學(xué)者建議采納同宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)相似的術(shù)語(yǔ)AIN,將AIN1、AIN2、AIN3代表疾病進(jìn)展從輕度上皮內(nèi)病變到重度病變的過程。2012年，美國(guó)ASCCP推薦采納肛門下生殖道病變統(tǒng)一命名，以低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)取代AIN1,以高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)取代AIN2、AIN3。目前在國(guó)內(nèi)外各地臨床實(shí)踐中，兩種命名方法的運(yùn)用仍有并行。二、AIN的流行病學(xué)近十余年來(lái)，肛門癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)的趨勢(shì)。普通人群中AIN的發(fā)病率估計(jì)不足0.1%,但有證據(jù)顯示隨著生活方式和性行為的不斷變化，AIN的發(fā)病率不斷上升。肛門癌的發(fā)病率在70歲以上人群達(dá)到高峰，而AIN發(fā)病率則在年齡小于60歲的人群中較高。中國(guó)人群的最新報(bào)道中，男性肛門癌患者比例略高于女性。AIN、CIN、外陰上皮內(nèi)瘤變(VIN)在病因方面具有顯著相似之處。約90%的肛門癌與HPV感染相關(guān)，尤其是HPV16、18型。下生殖道的HPV感染被認(rèn)為可經(jīng)鄰近區(qū)域直接傳播，從外陰擴(kuò)散到肛周和肛門區(qū)域，其中，肛交是常見的傳播途徑，但并不是唯一傳播形式，肛交以外的其他性活動(dòng)、其他生殖器表面脫落的HPV均可引起自體接種。AIN的其他高危因素包括男男同性戀(MSM)、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、HPV相關(guān)下生殖道病變、實(shí)體器官移植(特別是腎移植)、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、免疫抑制狀態(tài)或正在接受免疫抑制治療、吸煙等。其他的危險(xiǎn)因素包括慢性刺激，如痔瘡、裂傷和肛瘺。1、病史當(dāng)懷疑AIN存在時(shí)，采集病史時(shí)必須考慮到相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括性行為和性取向、吸煙史、生殖器疣病史、實(shí)體器官移植史、自身免疫性疾病史、免疫抑制狀態(tài)或正在接受免疫抑制治療病史等。對(duì)于HIV感染者，還需評(píng)估疾病嚴(yán)重程度如CD4計(jì)數(shù)。此外，還需關(guān)注是否合并HPV相關(guān)下生殖道病變。2、癥狀及體征AIN患者可無(wú)明顯癥狀，或癥狀輕微。很多患者因婦科檢查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門異常。有癥狀者可表現(xiàn)為肛門瘙癢、肛門分泌物、灼熱感、肛門刺激癥狀、肛門出血等。對(duì)于可疑AIN的患者，需對(duì)肛周、肛管和會(huì)陰處進(jìn)行全面檢查。病灶常為多中心性。肛周病變常與外陰病灶類似，肛管病灶常需要高分辨率肛門鏡(HRA)檢查。以下體征提示存在AIN:凸起或白色的過度角化斑、濕疹、開裂、色素沉著或紅斑、潰瘍、肛門贅生物、肛門色素減退等。如為肛門生殖器疣，可出現(xiàn)從分散的小丘疹到大菜花樣病灶。需要注意的是，進(jìn)行任何AIN檢查前，必須行肛門直腸指檢(DARE)以排除肛門癌或盆腔包塊的可能性。需要進(jìn)行肛門癌篩查的高危人群：①HIV感染者；②長(zhǎng)期肛交史，如男男性行為者；③廣泛下生殖道癌前病變(包括外陰、宮頸、陰道等);④器官移植者；⑤自身免疫性疾病者(如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等);⑥免疫抑制狀態(tài)或正在接受免疫抑制治療者等。AIN的篩查方法包括DARE、肛門細(xì)胞學(xué)、肛門HPV檢查、HRA等。對(duì)于AIN診斷，則基于：①對(duì)有癥狀的高?；颊叩母叨葢岩?，如肛交史、瘙癢等；②AIN的確診依賴于對(duì)可疑區(qū)域的活檢。其中，HRA指導(dǎo)下活體組織學(xué)檢查是診斷"金1、DAREDARE是肛門癌篩查的重要組成部分，常在肛門細(xì)胞學(xué)采集后和HRA之前進(jìn)行。所有可疑AIN患者，均應(yīng)行DARE,尤其是懷疑有浸潤(rùn)性癌者。DARE可與其他項(xiàng)目聯(lián)合運(yùn)用或獨(dú)立使用，特別是無(wú)法進(jìn)行肛門細(xì)胞學(xué)或HRA的地區(qū)，可能發(fā)現(xiàn)沒有臨床癥狀的早期浸潤(rùn)癌，是一項(xiàng)節(jié)約成本和資源的有效篩查手段。2、肛門細(xì)胞學(xué)肛門細(xì)胞學(xué)采集需要將拭子插入肛管約5～7cm,以圓圈方式轉(zhuǎn)動(dòng)拭子360度，采集過程通常需要10~203、肛門HPV檢查HPV感染是AIN最重要的危險(xiǎn)因素，尤其是HPV16型、18型。其樣本采集方法與上述肛門細(xì)胞學(xué)采集方法類似，檢測(cè)方法與宮頸HPV檢測(cè)一致。4、HRAHRA是一種專門檢查肛管及肛門周圍區(qū)域的內(nèi)窺鏡技術(shù)，通過使用高分辨率的雙鏡頭陰道鏡對(duì)鏡下組織放大25~40倍，運(yùn)用醋酸、碘液等試劑輔助檢查，觀察肛門黏膜和血管的細(xì)微變化，以早期發(fā)現(xiàn)AIN和ASCC。(1)HRA檢查指征①肛門細(xì)胞學(xué)異常者(意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞及以上者);②肛門高危型HPV陽(yáng)性(如HPV16、HPV18型);③臨床可疑肛門癌前病變者，包括外陰、陰道或子宮頸癌前病變可疑累及肛門者，尤其是外陰廣泛病變者；肛門臨床癥狀明顯者，如肛門瘙癢、糜爛、濕疣、腫塊、肛門出血、明顯的肛門內(nèi)外贅生物、肛門直腸惡性腫瘤史，以及其他常規(guī)肛門鏡無(wú)法解釋的癥狀；④其他特殊原因，如當(dāng)需要法醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí)可作為客觀記錄，尤其是懷疑有兒童性虐待時(shí)。(2)HRA檢查方法①患者體位：可采用任何位置，如左側(cè)或右側(cè)臥位、俯臥膀胱截石位，多數(shù)患者和檢查者更愿意采用左側(cè)臥位。②麻醉方式：根據(jù)患者情況，可不進(jìn)行麻醉，敏感者可先進(jìn)行局部麻醉。齒狀線以上的肛門活檢不需要麻醉；肛管遠(yuǎn)端和肛周活檢需要局部麻醉。③檢查設(shè)備：HRA需要比陰道鏡更高的放大倍數(shù)，應(yīng)至少放大25倍，需要具有成角度目鏡的陰道鏡。一次性或非一次性肛門窺器均可使用。④檢查步驟：潤(rùn)滑肛門后將肛門窺器插入肛門，除去肛門鏡填塞器，插入先前在3%~5%醋酸浸泡、包裹紗布的棉簽。移去肛門窺器，留下原位包裹棉球或紗布的棉簽。使醋酸浸透肛管的上皮1~2分鐘。取出棉簽或紗布，并重新插入肛門窺鏡充填器；再次取出充填器以進(jìn)行檢查。(3)HRA術(shù)語(yǔ)①滿意的HRA檢查：肛門完全可見，包括從直腸末端邊緣的肛門鱗柱交界(SCJ)起的整個(gè)肛管、AnTZ、肛管末端、肛門邊緣、肛周區(qū)域。其中，SCJ指肛門鱗狀上皮和直腸柱狀上皮相鄰的區(qū)域，AnTZ是可以觀察到鱗狀化生各個(gè)階段的區(qū)域。②位置描述：可使用"八個(gè)象限法"描述；亦可使用"時(shí)鐘法"描述，按照結(jié)直腸手術(shù)慣例，肛門后側(cè)為12點(diǎn)，但均需同時(shí)記錄患者體位。同時(shí)，需根據(jù)病灶與SCJ、肛管中段、肛管遠(yuǎn)端、肛周之間的關(guān)系來(lái)記錄其在肛管中的位置。③病灶術(shù)語(yǔ)描述：以充分或不充分(及其原因)、SCJ完全可見或部分可見或不可見進(jìn)行總體評(píng)估。對(duì)于異常HRA表現(xiàn)，記錄病變部位、病灶大小(占八個(gè)象限的數(shù)目、肛管的百分比)、病灶顏色、病灶具體描述。病灶具體描述包括顏色、輪廓、表面形態(tài)、邊緣、血管形態(tài)、碘染色等。(4)HRA引導(dǎo)下活檢所有鏡下有明顯異常病變者，均應(yīng)進(jìn)行活檢。對(duì)小病灶或均一性質(zhì)的病灶，可進(jìn)行單點(diǎn)活檢；多發(fā)性或廣泛性病變，建議多部位取材。對(duì)肛管活檢，用小活檢鉗，以減少出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)。(5)對(duì)HRA操作人員的要求以陰道鏡醫(yī)生群體為基礎(chǔ)，有經(jīng)驗(yàn)的高年資陰道鏡醫(yī)生(?？脐幍犁R操作經(jīng)驗(yàn)>5年),經(jīng)過專業(yè)的HRA培訓(xùn)(>1年),并獲得資質(zhì)。(6)HRA的質(zhì)控要求整個(gè)SCJ、AnTZ、末端肛管和肛周區(qū)域均能完整觀察者比例應(yīng)>90%,不充分的活檢率應(yīng)<10%。5、AIN的鑒別診斷肛周AIN需與硬化性苔蘚、單純性苔蘚、扁平苔蘚、褪色角化斑塊、生殖器疣、皮贅、扁平濕疣(二期梅毒疹)、傳染性軟疣、尋常疣、鮑文樣丘疹病等鑒別。肛管AIN常常需要在HRA鏡下檢查才能發(fā)現(xiàn)，需與肛門鱗狀上皮化生、白斑、濕疣、生理性乳突、直腸息肉、直腸狹窄(先天性發(fā)育異常、治療后改變)、糜爛、潰瘍、肛門早期浸潤(rùn)癌等鑒別。推薦6個(gè)月后復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目可包含肛門細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)、直腸指檢、HRA等，以全面評(píng)估肛管及肛周病變情況。如持續(xù)性AIN者，可考慮消融性手術(shù)或藥物治療?；顧z病理結(jié)果為AIN3者，應(yīng)予多中心會(huì)診復(fù)核病理，以確診AIN3。目前證據(jù)顯示，在免疫力正常的男性和女性中，AIN進(jìn)展為癌癥的概率很低。但對(duì)AIN過度積極的手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率。當(dāng)活檢證實(shí)為AIN1/2,為期6個(gè)月的隨訪觀察是謹(jǐn)慎的。(2)消融術(shù)：消融術(shù)之前必須進(jìn)行HRA指導(dǎo)下活檢，以排除浸潤(rùn)性癌的存在?？捎糜谥委烝IN的消融方法有CO?激光氣化治療、冷凍治療、電灼法與紅外凝固。①CO?激光氣化治療：這是一種有效的清除局限性病灶的方法。類似治療外陰病變，治療肛門病變時(shí)，建議最好在激光區(qū)域之間留下上皮橋，以便皮膚再生。②冷凍和電灼治療：均可能有部分療效，但復(fù)發(fā)率較高。③紅外凝固治療：常需要多次治療，尚需進(jìn)一步確定其地位。(3)藥物治療：藥物通常僅可作為某些AIN的替代治療方案。目前尚未有批準(zhǔn)用于肛內(nèi)黏膜部位的局部用藥，且目前各種局部藥物很難由患者自行使用。(4)光動(dòng)力療法：對(duì)光敏劑過敏者禁用，費(fèi)用較為昂貴。(5)手術(shù)管理模式：轉(zhuǎn)診肛腸外科，采用多學(xué)科綜合管理模式，與外科聯(lián)合管理。①局部手術(shù)切除：可用于累及小于30%的肛周或肛管的AIN3;缺損可以通過一期縫合或留待二期愈合；建議在術(shù)前標(biāo)記手術(shù)范圍，對(duì)于活檢部位，需要書面或圖像記錄。對(duì)于大范圍的AIN3也可行廣泛局部切除，使殘余病灶便于觀察。②廣泛手術(shù)切除：累及會(huì)陰及肛門的多灶性AIN需要行廣泛性手術(shù)，包括確切的外陰會(huì)陰切除術(shù)聯(lián)合皮膚移植和局部皮瓣，進(jìn)行外陰重建，常常需要分階段實(shí)施手術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷大，確切療效尚缺少證據(jù)。3、隨訪AIN患者一生均有復(fù)發(fā)或惡變的風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期的嚴(yán)密隨訪，以預(yù)防浸潤(rùn)癌的發(fā)生。尤其是AIN2/3,推薦長(zhǎng)期隨訪。HPV疫苗的一級(jí)預(yù)防顯得更為重要?，F(xiàn)有的二、四、九價(jià)HPV疫苗均可能預(yù)防AIN及肛門HPV感染。因此，推薦適齡女性、男性接種。早期篩查也極