一例肺部感染合并胸腔積液老年患者的疑難病例討論

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一例肺部感染合并胸腔積液老年患者的疑難病例討論.2現(xiàn)狀隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保健的進(jìn)步和發(fā)展，老年人口所占比例急劇增加，人口老齡化已成為世界各國(guó)關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題之一。2000年我國(guó)老年人口數(shù)已達(dá)1.29億人，占總?cè)丝跀?shù)的10.18%，2025年將達(dá)到17.63%[1]。老齡化社會(huì)進(jìn)程的加速，使運(yùn)動(dòng)失能的老年人逐漸增多，尤其是住院的老年病人，長(zhǎng)期臥床易引發(fā)壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。[1]李建生.老年醫(yī)學(xué)概論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:11-13.3意義胸膜腔感染在世界范圍內(nèi)都有很高的發(fā)病率和病死率,而且近些年其發(fā)病率是逐年上升的。一部分患者由于未能及時(shí)診治而演變成復(fù)雜性胸腔積液,甚至膿胸,影響了治療的結(jié)局[2]。[2]楊衛(wèi),張波.肺炎旁胸腔積液現(xiàn)狀與治療進(jìn)展[M].國(guó)際呼吸雜志,2017,37(10):780-783病例介紹

床位：1床

姓名：年齡：86歲

住院號(hào)：既往病史：腦梗死病史1年余，長(zhǎng)期服用阿司匹林、波立維，遺留雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)：高血壓病史20余年糖尿病病史20余年，長(zhǎng)期服用二甲雙胍甲狀腺功能減退2014年因卵巢囊腫行子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)初步診斷：肺部感染.4住院期間主要診療過(guò)程

6-616：00主訴：因“發(fā)熱一天”由急診搶救室入院病情：神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.0mm，對(duì)光反射遲鈍。雙下肢水腫，雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)，帶入胃管一根，置入55cm。生命體征：體溫：37.4℃脈搏：92次/min呼吸：22次/分血壓：132/76mmHg風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：壓瘡評(píng)分10分，導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)11分，疼痛評(píng)分0分，自理能力評(píng)分0分，深靜脈血栓評(píng)分4分，跌倒/墜床：患者年齡大于80歲符合臨床判定法措施：予氣墊床應(yīng)用，保持床單元平整清潔，干燥無(wú)渣屑。予以懸掛防墜床防管道滑脫警示牌，指導(dǎo)留取具備照顧能力的家屬24小時(shí)陪伴，夜間加強(qiáng)巡視，床欄應(yīng)用到位，物品放置于易取處，適當(dāng)活動(dòng)，做好安全宣教。予協(xié)助患者滿(mǎn)足生活所需。17：00患者T37.5，遵醫(yī)囑予患者留置尿管，物理降溫，抽取血培養(yǎng)18:00患者T36.96-910：41患者檢驗(yàn)科報(bào)危急值左側(cè)需氧：人型葡萄球菌，痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌：指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒，各項(xiàng)操作注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)洗手，予患者多重耐藥隔離治療6-1210:43患者查血示K2.95mmol/L，遵醫(yī)囑予以10%KCL40ml，分次20ml，間隔2h鼻飼。6-1414:00患者三日未大便，予以飲食指導(dǎo)，腹部環(huán)形按摩6-1514:00自解淡黃色軟便，量約100g6-1518：00患者大便失禁，肛周皮膚泛紅，局部皮疹，予患者溫水擦洗，局部皮膚應(yīng)用屁屁樂(lè)6-1708:00腹股溝處皮疹，左側(cè)足跟壓紅伴水泡，約5*5cm，抬高下肢避免受壓，保持皮膚干燥6-1721:45患者憋喘，予患者氧氣吸入，翻身拍背，床旁吸痰，甲潑尼龍40mgiv22:15患者憋喘好轉(zhuǎn)，予抬高床頭，安靜臥床休息檢驗(yàn)結(jié)果6-76-116-156-18單位參考范圍白細(xì)胞4.295.0918.63↑7.8010^9/L3.5--9.5中性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.93↓3.58↓16.90↑6.43↑10^9/L1.8--6.3鉀（干式）3.662.95↓4.314.56mmol/L3.6--5鈉（干式）135.0

139.0135.0134.7↓mmol/L135--145BNP234.1↑----

----51.9pg/ml0--120【紅細(xì)胞】2.37↓2.53↓2.66↓2.27↓10^12/L3.8-5.1血紅蛋白94↓98↓101↓90↓g/L115-150超敏C反應(yīng)蛋白(HS-CRP)107.4↑33.41↑29.23↑17.30↑mg/L<3分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定細(xì)菌名稱(chēng)：人葡萄球菌【細(xì)菌數(shù)量：】序抗生素最低抑菌濃度藥敏結(jié)果描述1復(fù)方新諾明≤0.5/9.5敏感2阿齊霉素≥8耐藥3克拉霉素≥8耐藥4青霉素

耐藥5苯唑西林＝2耐藥6紅霉素≥16耐藥7氯潔霉素≥8耐藥8利奈唑脘≤2敏感9替甲環(huán)素≤0.25敏感10四環(huán)素≤1敏感11萬(wàn)古霉素≤2敏感12利福平≤0.015敏感13氯霉素≤8敏感14慶大霉素≤1敏感15阿米卡星≤1敏感16莫西沙星≥2耐藥17左氧氟沙星＝4耐藥18替考拉寧≤1敏感19呋喃妥因＝32敏感20諾氟沙星＝8中介甲狀腺功能6-7FT3<1.64pmol/L↓，TSH0.27pmol/L↓尿常規(guī)6-7尿潛血（+）、尿白細(xì)胞（+）痰培養(yǎng)6-9細(xì)菌名稱(chēng)：肺炎克雷伯菌【細(xì)菌計(jì)數(shù)：中量++】血培養(yǎng)6-9左側(cè)需氧：人型葡萄球菌血培養(yǎng)6-15左側(cè)需氧：人型葡萄球菌左側(cè)厭氧：人型葡萄球菌影像學(xué)檢查細(xì)菌名稱(chēng)：人葡萄球菌【細(xì)菌數(shù)量：】序抗生素最低抑菌濃度藥敏結(jié)果描述1復(fù)方新諾明≤0.5/9.5敏感2阿齊霉素≥8耐藥3克拉霉素≥8耐藥4青霉素

耐藥5苯唑西林＝2耐藥6紅霉素≥16耐藥7氯潔霉素≥8耐藥8利奈唑脘≤2敏感9替甲環(huán)素≤0.25敏感10四環(huán)素≤1敏感11萬(wàn)古霉素≤2敏感12利福平≤0.015敏感13氯霉素≤8敏感14慶大霉素≤1敏感15阿米卡星≤1敏感16莫西沙星≥2耐藥17左氧氟沙星＝4耐藥18替考拉寧≤1敏感19呋喃妥因＝32敏感20諾氟沙星＝8中介6-7心臟彩超主動(dòng)脈瓣二尖瓣退行性病變、主動(dòng)脈瓣二尖瓣輕度返流、三尖瓣輕中度返流、肺動(dòng)脈高壓、心包積液、心率不齊。彩超肝膽脾胰腎雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、雙腎囊腫、右腎多發(fā)結(jié)節(jié)可能、雙腎周?chē)M織回聲增強(qiáng)彩超（雙側(cè)頸動(dòng)脈，椎動(dòng)脈、雙鎖骨下動(dòng)脈）雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜毛糙增厚伴多發(fā)斑塊，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)中膜毛糙增厚伴多發(fā)斑塊

影像學(xué)檢查細(xì)菌名稱(chēng)：人葡萄球菌【細(xì)菌數(shù)量：】序抗生素最低抑菌濃度藥敏結(jié)果描述1復(fù)方新諾明≤0.5/9.5敏感2阿齊霉素≥8耐藥3克拉霉素≥8耐藥4青霉素

耐藥5苯唑西林＝2耐藥6紅霉素≥16耐藥7氯潔霉素≥8耐藥8利奈唑脘≤2敏感9替甲環(huán)素≤0.25敏感10四環(huán)素≤1敏感11萬(wàn)古霉素≤2敏感12利福平≤0.015敏感13氯霉素≤8敏感14慶大霉素≤1敏感15阿米卡星≤1敏感16莫西沙星≥2耐藥17左氧氟沙星＝4耐藥18替考拉寧≤1敏感19呋喃妥因＝32敏感20諾氟沙星＝8中介

6-15

胸部高分辨CT平掃兩側(cè)胸腔積液

較前2021-06-05右側(cè)增多

左側(cè)減少

兩肺下葉部分膨脹不全，較前右側(cè)加重，左側(cè)減輕，右肺下葉支氣管高密度，粘液栓可能，兩肺散在炎癥較前增多

冠脈多發(fā)鈣化斑塊

彩超雙下肢動(dòng)脈深靜脈檢查雙下肢動(dòng)脈彌漫性硬化表現(xiàn)伴彌漫斑塊并管腔不同程度狹窄

雙下肢深靜脈淤血性表現(xiàn)心電圖偶發(fā)房性早搏

頻發(fā)室性早搏

部分導(dǎo)聯(lián)T波改變

異常u波

治療抗炎：美羅培南、亞胺培南西司他丁、萬(wàn)古霉素化痰：氨溴索+布地奈德+異丙托溴銨霧化、乙酰半胱氨酸泡服、氨溴索ivgtt、鹽酸溴已新消腫、利尿：托拉塞米、呋塞米抗血栓：阿司匹林、波立維、那曲肝素鈣降脂：瑞舒伐他汀降壓：苯磺酸氨氯地平、美托洛爾通便：聚卡波非鈣片化瘀解毒：血必凈回陽(yáng)救逆、益氣固脫：參附注射液能量：GNS+VC+B6+10%KCL降糖：二甲雙胍護(hù)理重點(diǎn)

1、如何進(jìn)行體位管理2、如何做好失禁性皮炎皮膚護(hù)理3、難免性壓瘡護(hù)理4、有效排痰的護(hù)理1、如何進(jìn)行體位管理體位管理的核心理念為nolifting，即不用蠻力去護(hù)理，通過(guò)結(jié)合人體工程學(xué)理論，結(jié)合使用翻身布、翻身手套、移乘板、升降設(shè)備等用具，轉(zhuǎn)移病人重心，為病人提供合理舒適的體位,同時(shí)關(guān)注護(hù)士在為病人操作時(shí)自身力量在左右腿部的轉(zhuǎn)移而不是全部使用手和腰部的力量，既省時(shí)、省力地保護(hù)護(hù)理人員，又能調(diào)動(dòng)病人自身殘存能力保護(hù)肢體功能，有效除壓，確保病人臥位的舒適、安全[3]。[3]姚暉.日本體位管理理念對(duì)我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐的啟示[J]循證護(hù)理,2020,16(6)：606-6081、如何進(jìn)行體位管理1）指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為主，減輕患者胸腔壓力。（中少量積液患者宜采取健側(cè)臥位,大量胸腔積液患者宜采取患側(cè)臥位,建議遇到當(dāng)體位改變導(dǎo)致血氧飽和度下降的患者時(shí),要進(jìn)行合理的分析,并確定適合的體位）[4]2）增加翻身頻次，經(jīng)常改變體位，協(xié)助患者翻身1次/1-2h，并在翻身時(shí)仔細(xì)觀察受壓部位的皮膚情況，保持局部皮膚的清潔、干燥。在側(cè)臥位時(shí)在身體空隙及骨突處墊軟枕3）患者下肢水腫，抬高患肢，整個(gè)小腿墊軟枕[4]黃麗霞.胸腔積液患者體位選擇與護(hù)理的臨床研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2016,16(4)：506-5082、失禁性皮炎皮膚護(hù)理護(hù)理

失禁性皮炎是皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露在尿液或糞便中引起的皮膚損傷與炎癥，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重家庭及照顧者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

[5]張煜,劉均娥,常鑫兒,朱小萍.失禁性皮炎識(shí)別與防控管理信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志,2021,56(2)：183-1882、失禁性皮炎皮膚護(hù)理護(hù)理1）隨時(shí)保持臀部的清潔，肛門(mén)周?chē)褂眉啿蓟蛎薏几采w，減少糞便浸泡2）溫和清潔，避免刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑，清洗擦拭皮膚時(shí)，勿用力擦洗，增加表面皮膚摩擦力，潮紅皮膚使用拍打方式3）尿路管理：會(huì)陰護(hù)理，減少感染，尿袋放于膀胱下50cm，及時(shí)處理漏尿，(男性患者因氣囊注水量不足而引起漏尿，由原注水量20ml增加至25～30ml，漏尿停止；6例女生患者由原注水量20ml減少至15ml時(shí)漏尿停止[6]。)4）臀部下墊成人尿墊，尿墊上放棉布，及時(shí)更換棉布5）應(yīng)用造口護(hù)膚粉，保護(hù)皮膚[6]王曉云.老年患者留置尿管漏尿的原因分析及對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士,2014:22-233、難免性壓瘡護(hù)理

預(yù)防的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療[7][7]路璐,李慧芳,張修航,楊貴榮,楊長(zhǎng)春.壓力性損傷的臨床研究進(jìn)展[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2020,22(5):558-5603、難免性壓瘡護(hù)理----難免性壓瘡管理更傾向于風(fēng)險(xiǎn)因素的早期預(yù)警和早期控制[8]。1、減壓為預(yù)防壓瘡最重要措施[9]定期更換體位，一般至少2h一次，患者消瘦，循環(huán)功能障礙1-2h一次，增加翻身頻次，骨隆突處應(yīng)用減壓貼，氣墊床應(yīng)用2、翻身采用30°翻身法，配合軟墊墊起，交替?zhèn)扰P。3、潮濕管理會(huì)陰部護(hù)理,溫水清洗會(huì)陰部皮膚并蘸干，噴涂潤(rùn)膚保護(hù)劑皮膚護(hù)理,溫水擦身清潔皮膚，秋冬涂抹潤(rùn)膚乳，床單位保持清潔干燥4、營(yíng)養(yǎng)管理增加蛋白質(zhì)攝入，增加熱量攝入，補(bǔ)充多種維生素--低蛋白被認(rèn)為是預(yù)測(cè)壓力性損傷發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素5、健康教育加強(qiáng)對(duì)照顧者的教育可影響壓瘡的發(fā)展和預(yù)后，體驗(yàn)性健康教育。6、病情觀察班班交接患者皮膚情況，每天進(jìn)行壓瘡評(píng)分，根據(jù)患者高危壓瘡因素（強(qiáng)迫體位、消瘦、患者家屬照顧不及時(shí)等）進(jìn)行提前干預(yù)[8]宋艷芳,王青,楊依,劉華平,吳欣娟.國(guó)內(nèi)外難免性壓瘡管理的研究進(jìn)展[J]中國(guó)護(hù)理管理2016,16(4):438-441[9]常淑文,喬炎,束余聲.早期壓瘡的診斷和治療新進(jìn)展[J]護(hù)理研究,2017年,31(24):2963-29654、有效排痰的護(hù)理

老年患者往往不能完全咳出痰液，從而堵塞氣道，肺部感染因此會(huì)長(zhǎng)期不愈，更有甚者發(fā)生呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因此，有效清除痰液是恢復(fù)肺功能的關(guān)鍵所在[10]。[10]林娟,盤(pán)秀姣,鄧玉桃,