藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告表及填寫說明

PAGE藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表首次報(bào)告□跟蹤報(bào)告□編碼：報(bào)告類型：新的□嚴(yán)重□一般□報(bào)告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□經(jīng)營企業(yè)□生產(chǎn)企業(yè)□個(gè)人□其他□患者姓名：性別：男□女□出生日期：年月日和年齡：民族：體重（kg）：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：病歷號(hào)/門診號(hào)：既往藥品不良反應(yīng)/事件：有□無□不詳□家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□無□不詳□相關(guān)重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□藥品批準(zhǔn)文號(hào)商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時(shí)間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間：年月日不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況（可附頁）：患者因×××疾病于×××月×××日（必要時(shí)應(yīng)詳細(xì)到×××?xí)r分）以×××途徑給予×××藥品，×××劑量，用藥×××?xí)r間出現(xiàn)×××反應(yīng)（反應(yīng)描述須明確、具體），×××?xí)r間后給予是否停藥及×××處理（包括以×××途徑給予×××藥品及×××劑量，和其他處理措施），處理后×××?xí)r間患者轉(zhuǎn)歸情況。不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：痊愈□好轉(zhuǎn)□未好轉(zhuǎn)□不詳□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接死因：死亡時(shí)間：年月日停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？是□否□不明□未停藥或未減量□再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是□否□不明□未再使用□對(duì)原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)報(bào)告人評(píng)價(jià)：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評(píng)價(jià)□無法評(píng)價(jià)□簽名：報(bào)告單位評(píng)價(jià)：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評(píng)價(jià)□無法評(píng)價(jià)□簽名：報(bào)告人信息聯(lián)系電話：職業(yè)：醫(yī)生□藥師□護(hù)士□其他□電子郵箱：簽名：報(bào)告單位信息單位名稱：聯(lián)系人：電話：報(bào)告日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)請(qǐng)?zhí)顚懶畔碓瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)□經(jīng)營企業(yè)□個(gè)人□文獻(xiàn)報(bào)道□上市后研究□其他□備注《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》填寫說明1.《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》應(yīng)填寫真實(shí)事件，報(bào)表所列患者信息及懷疑藥品信息項(xiàng)目必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》填寫字跡要清晰，其中選擇項(xiàng)畫“√”，敘述項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)確、簡明，不得有缺漏項(xiàng)。3.新的□嚴(yán)重□一般□（1）新的藥品不良反應(yīng)：是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。根據(jù)不良反應(yīng)/事件損害的嚴(yán)重程度，不良反應(yīng)/事件可能是新的嚴(yán)重的，也可能是新的一般的。（2）嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1)導(dǎo)致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5）導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長；6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。（3）一般：指新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)以外的所有不良反應(yīng)。4.單位名稱：必須填寫單位的完整全稱，如日照市人民醫(yī)院。5.部門：應(yīng)填寫科室的標(biāo)準(zhǔn)全稱，如：消化內(nèi)科、普外三科等。6.電話：填寫報(bào)告部門（即科室）的電話。7.報(bào)告日期：指上交不良反應(yīng)/事件報(bào)告的時(shí)間。新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報(bào)告，其中死亡病例須立即報(bào)告，其他藥品不良反應(yīng)應(yīng)30日內(nèi)報(bào)告。有隨訪信息的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告。8.患者姓名：填寫患者真實(shí)全名。9.體重：以千克為單位。如果不知道準(zhǔn)確體重，請(qǐng)做一個(gè)最佳的估計(jì)。10.聯(lián)系方式：最好填寫患者的聯(lián)系電話，也可填寫患者的通信地址。11.家族藥品不良反應(yīng)/事件及既往藥品不良反應(yīng)/事件情況：請(qǐng)選擇正確選項(xiàng)。如果選擇“有”，則在報(bào)告的空白處清晰敘述。12.不良反應(yīng)/事件名稱：應(yīng)填寫不良反應(yīng)中最主要、最明顯的癥狀。13.不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間：應(yīng)填寫發(fā)生不良反應(yīng)/事件的確切時(shí)間。14.病歷（門診）號(hào)：請(qǐng)如實(shí)填寫，便于查找病例，具體分析不良反應(yīng)/事件。15.不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況：不良反應(yīng)過程描述應(yīng)具體、規(guī)范，須體現(xiàn)出“3個(gè)時(shí)間、3個(gè)項(xiàng)目和2個(gè)盡可能”。*3個(gè)時(shí)間：①不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間；②采取措施干預(yù)不良反應(yīng)的時(shí)間；③不良反應(yīng)終結(jié)的時(shí)間；*3個(gè)項(xiàng)目：①第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；②藥品不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；③發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取的干預(yù)措施結(jié)果；*2個(gè)盡可能：=1\*GB3①不良反應(yīng)/事件的表現(xiàn)填寫時(shí)要盡可能明確、具體。如為過敏型皮疹，要填寫皮疹的類型、性質(zhì)、部位、面積大小等；如為上消化道出血，有嘔血者需估計(jì)嘔血量的多少等；嚴(yán)重病例應(yīng)注意生命體征指標(biāo)（體溫、血壓、脈搏、呼吸）的記錄。=2\*GB3②與可疑不良反應(yīng)/事件有關(guān)的輔助檢查及臨床檢驗(yàn)（血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂分析、血?dú)?、心臟功能等）結(jié)果要盡可能明確填寫。如懷疑某藥引起血小板減少癥，應(yīng)填寫病人用藥前的血小板記數(shù)情況及用藥后的變化情況。如懷疑某藥引起的藥物性肝損害，應(yīng)填寫用藥前后的肝功變化。所有檢查要注明檢查日期。一般格式為：患者因×××疾病于×××月×××日（必要時(shí)應(yīng)詳細(xì)到×××?xí)r分）以×××途徑給予×××藥品，×××劑量，用藥×××?xí)r間出現(xiàn)×××反應(yīng)（反應(yīng)描述須明確、具體），×××?xí)r間后給予是否停藥及×××處理（包括以×××途徑給予×××藥品及×××劑量，和其他處理措施），處理后×××?xí)r間患者轉(zhuǎn)歸情況。16.商品名稱：如果確定該藥品無商品名，填寫無。17.通用名稱：填寫完整的藥品通用名稱，不可使用簡稱。18.生產(chǎn)廠家：填寫藥品說明書上的藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱，如“山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司”。19.藥品批號(hào)及藥品批準(zhǔn)文號(hào)：區(qū)別藥品批號(hào)和批準(zhǔn)文號(hào)的概念。藥品批號(hào)：在規(guī)定限度內(nèi)具有同一性質(zhì)和質(zhì)量，并在同一連續(xù)生產(chǎn)周期中生產(chǎn)出來的一定數(shù)量的藥品。藥品批號(hào)是指用于識(shí)別“批”的一組數(shù)字或者字母加數(shù)字。用以追溯和審查該批藥品的生產(chǎn)歷史（如0912001或2009120001）。藥品批號(hào)一般和藥品的有效期、生產(chǎn)日期在同一位置。藥品批準(zhǔn)文號(hào)是藥品生產(chǎn)合法性的標(biāo)志，生產(chǎn)藥品必須經(jīng)過國務(wù)院藥品管理部門批準(zhǔn)，并發(fā)給藥品批準(zhǔn)文號(hào)（如國藥準(zhǔn)字H44021518、國藥準(zhǔn)字Z10890019）等。2012年新版ADR報(bào)表需要正確填寫藥品批號(hào)及藥品批準(zhǔn)文號(hào)。20.用法用量：包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)，例如，5mg，口服，每日2次。21.用藥起止時(shí)間：指使用藥品的同一劑量的開始時(shí)間和停止時(shí)間。22.用藥原因：填寫使用該藥品的原因，應(yīng)詳細(xì)填寫。例如：患者高血壓病史，此次因肺部感染而注射氨芐青霉素引起不良反應(yīng)，用藥原因欄應(yīng)填寫肺部感染。23.懷疑藥品：是指患者使用的懷疑與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的藥品。并用藥品：指發(fā)生此藥品不良反應(yīng)時(shí)患者除懷疑藥品外的其他用藥情況，包括患者自行購買的藥品或中草藥等。24.不良反應(yīng)/事件結(jié)果：本次不良反應(yīng)/事件經(jīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施后的結(jié)果，不是指原患疾病的結(jié)果。患者因不良反應(yīng)/事件導(dǎo)致死亡時(shí)，應(yīng)指出直接死因和死亡時(shí)間。對(duì)于不良反應(yīng)/事件結(jié)果為有后遺癥或死亡的病例，應(yīng)附補(bǔ)充報(bào)告（病歷資料）。25.原患疾?。杭床±械脑\斷，疾病診斷應(yīng)寫標(biāo)準(zhǔn)全稱。26.對(duì)原患疾病的影響：對(duì)原患疾病的影響是指藥品不良反應(yīng)對(duì)原患疾病的影響。27.國內(nèi)、外有無類似的不良反應(yīng)：國內(nèi)外若有類似的不良反應(yīng)報(bào)道，請(qǐng)簡述。28.關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：只需填寫報(bào)告人評(píng)價(jià)并簽名。29.不良反應(yīng)分析：請(qǐng)根據(jù)自己的判斷在相應(yīng)方框內(nèi)打?qū)Α獭?0.報(bào)告人職業(yè)和報(bào)告人簽名：請(qǐng)按要求填寫。31.備注：填寫以上欄目未能說明的問題。如有后遺癥和死亡病例應(yīng)在備注中附補(bǔ)充報(bào)告（病歷資料）。個(gè)人工作業(yè)務(wù)總結(jié)本人于2009年7月進(jìn)入新疆中正鑫磊地礦技術(shù)服務(wù)有限公司(前身為“西安中正礦業(yè)信息咨詢有限公司”)，主要從事測量技術(shù)工作，至今已有三年。在這寶貴的三年時(shí)間里，我邊工作、邊學(xué)習(xí)測繪相專業(yè)書籍，遇到不懂得問題積極的請(qǐng)教工程師們，在他們耐心的教授和指導(dǎo)下，我的專業(yè)知識(shí)水平得到了很到的提高，并在實(shí)地測量工作中加以運(yùn)用、總結(jié)，不斷的提高自己的專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)積極的參與技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加速自身知識(shí)的不斷更新和自身素質(zhì)的提高。努力使自己成為一名合格的測繪技術(shù)人員。在這三年中，在公司各領(lǐng)導(dǎo)及同事的幫助帶領(lǐng)下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，努力做好本職工作，認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作，在思想覺悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上積極向上，能夠認(rèn)真貫徹黨的基本方針政策，積極學(xué)習(xí)政治理論，堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，遵紀(jì)守法，愛崗敬業(yè)，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和事業(yè)心。積極主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，工作態(tài)度端正，認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有良好的思想政治素質(zhì)、思想品質(zhì)和職業(yè)道德。

在工作態(tài)度方面，勤奮敬業(yè)，熱愛本職工作，能夠正確認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作，能夠主動(dòng)尋找自己的不足并及時(shí)學(xué)習(xí)補(bǔ)充，始終保持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)。

在公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷以及同事們的支持和幫助下，我迅速的完成了職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變。一、回顧這四年來的職業(yè)生涯，我主要做了以下工作：1、參與了新疆庫車縣新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦的野外測繪和放線工作、點(diǎn)之記的編寫工作、1:2000地形地質(zhì)圖修測、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，提交成果《新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦普查報(bào)告》已通過評(píng)審。2、參與了庫車縣城北水廠建設(shè)項(xiàng)目用地壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估項(xiàng)目的室內(nèi)地質(zhì)資料編寫工作，提交成果為《庫車縣城北水廠建設(shè)項(xiàng)目用地壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估報(bào)告》，現(xiàn)已通過評(píng)審。3、參與了《新疆庫車縣巴西克其克鹽礦普查》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作，參與項(xiàng)目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘查線剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作；最終提交的《新疆庫車縣康村鹽礦普查報(bào)告》已通過評(píng)審。4、參與了新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲(chǔ)量監(jiān)測工作，項(xiàng)目包括：野外地質(zhì)測量與室內(nèi)地質(zhì)資料的編寫，提交成果為《新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲(chǔ)量年報(bào)》，現(xiàn)已通過評(píng)審。6、參與了《新疆博樂市五臺(tái)石灰?guī)r礦9號(hào)礦區(qū)勘探》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作，項(xiàng)目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應(yīng)圖件。7、參與了《新疆博樂市托特克斜花崗巖礦詳查報(bào)告》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作，項(xiàng)目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應(yīng)圖件。通過以上的這些工作，我學(xué)習(xí)并具備了以下工作能力：

1、通過實(shí)習(xí)，對(duì)測繪這門學(xué)科的研究內(nèi)容及實(shí)際意義有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。加深對(duì)測量學(xué)基本理論的理解，能夠用有關(guān)理論指導(dǎo)作業(yè)實(shí)踐，做到理論與實(shí)踐相統(tǒng)一，提高分析問題、解決問題的能力，從而對(duì)測量學(xué)的基本內(nèi)容得到一次實(shí)際應(yīng)用，使所學(xué)知識(shí)進(jìn)一步鞏固、深化。2、熟悉了三、四等控制測量的作業(yè)程序及施測方法，并掌握了全站儀、靜態(tài)GPS、RTK等測量儀器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制測量內(nèi)業(yè)解算軟件（南方測繪Gps數(shù)據(jù)處理）以及內(nèi)業(yè)成圖軟件（南方cass）的操作應(yīng)用。能夠?qū)⑼鈽I(yè)測量的數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件進(jìn)行地形圖成圖和處理。4、在項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)的指導(dǎo)下熟悉了測量技術(shù)總結(jié)的編寫要求和方法，并參與了部分項(xiàng)目測量技術(shù)總結(jié)章節(jié)的編寫工作。5、在項(xiàng)目負(fù)責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)下參與整個(gè)測量項(xiàng)目的組織運(yùn)作，對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施過程有了深刻理解。通過在項(xiàng)目組的