外科課件：胃十二指腸疾病完整版

胃十二指腸疾病胃十二指腸消化性潰瘍的外科治療絕對適應證瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變

相對適應證1.潰瘍急性穿孔2.潰瘍急性大出血3.內科治療無效4.應激性潰瘍5.胰源性潰瘍確定手術指征時尚應考慮社會因素，如病人的工作性質、生活環(huán)境、經濟狀況、就醫(yī)條件等胃十二指腸潰瘍外科治療適應癥內科治療無效，或愈合后復發(fā)。年齡45歲以上。巨大潰瘍或高位潰瘍。不能除外惡變。以往有一次大出血或急性穿孔。胃潰瘍手術適應癥內科治療無效的頑固性潰瘍潰瘍病史長，發(fā)作頻繁，影響生活及營養(yǎng)狀況經過嚴格的內科治療，短期內復發(fā)者。有過穿孔和大出血的病史，而潰瘍復發(fā)。鋇餐或胃鏡發(fā)現潰瘍很大很深有穿透征象者。復合性潰瘍、球后潰瘍、胼胝性潰瘍。十二指腸潰瘍手術適應癥多發(fā)生在慢性潰瘍的活動期。急性潰瘍穿孔也可占20%以上。穿孔多位于幽門附近的胃十二指腸前壁絕大多數為單個穿孔。惡變的胃潰瘍及胃癌發(fā)生急性游離穿孔的比率約占穿孔病例的1%～5%。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現潰瘍病史，近期癥狀加重。突發(fā)上腹劇烈疼痛，很快擴散到全腹。常伴有惡心、嘔吐。全腹壓痛及反跳痛，以上腹最為明顯。腹肌強直（板狀腹）。腹式呼吸消失。肝濁音界縮小或消失。腸鳴音減弱或消失。胃十二指腸潰瘍急性穿孔輔助檢查白細胞總數增多，中性粒細胞比例升高。膈下線狀、新月狀游離氣體影（80%）。腹部B超可發(fā)現腹腔積液。腹腔穿刺可獲膽汁著色液或膿性液體。注意與急性胰腺炎、急性闌尾炎等鑒別胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍急性穿孔的非手術治療適應證癥狀較輕腹膜炎局限，無嚴重感染征象治療措施禁食、胃腸減壓；輸液及抗菌素；抑酸、抑制分泌密切觀察，若治療6～8小時后，癥狀體征無改善反而加重者，應立即改用手術治療。胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術治療單純穿孔縫合術：適用于穿孔時間較長，腹腔污染重，不能耐受復雜手術者，年輕患者。胃大部切除術：適用于穿孔時間在12小時之內，腹腔內炎癥輕，一般情況較好，且潰瘍本身有較強的根除指征(如幽門梗阻、出血、惡變可能、胼胝性潰瘍、頑固性潰瘍等)。胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍急性穿孔上消化道大出血最常見的原因。其中約5%～10%的病例需要手術干預。潰瘍多位于胃小彎或十二指腸后壁，并以十二指腸后壁潰瘍?yōu)槎嘁?。出血易反復發(fā)作胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現急性大嘔血和柏油樣便當失血量大時，可出現明顯休克現象腹部常無明顯體征，可能有輕度腹脹，上腹部相當于潰瘍所在部位有輕度壓痛，腸鳴音增多。

胃十二指腸潰瘍大出血輔助檢查：血常規(guī)：監(jiān)測血紅蛋白胃鏡：明確出血部位及內鏡治療DSA：明確出血部位及栓塞治療CT：鑒別診斷鑒別診斷：食管曲張靜脈破裂胃癌、應激性潰瘍出血急性膽道出血胃十二指腸潰瘍大出血非手術治療擴容輸血，糾正休克胃管引流通暢，估測出血量及向胃腔內給藥可供胃腔內局部給予的止血藥物為去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。視情況可在3～4小時后重復給予。全身性用藥：止血藥外、抑酸、抑制分泌內鏡止血。胃十二指腸潰瘍大出血手術治療指征出血量大，短期內即出現休克。經短期非手術治療，效果不佳，應迅速手術。類似的大出血史。正在進行內科藥物治療的病人病人年齡在60歲以上同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。胃十二指腸潰瘍大出血手術方式盡量采用包括潰瘍在內的胃大部切除術不能切除的出血性的球后潰瘍，潰瘍底部縫扎止血后，行潰瘍曠置式胃大部切除術胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現突出的癥狀為嘔吐，嘔吐的特點為嘔吐宿食。嘔吐量大，一次可達1～2升；嘔吐物有酸臭味；吐后自覺舒適體征：胃潴留的體征為上腹膨隆，可見胃型及胃蠕動波，可引出胃振水音。長期梗阻者可有消瘦、乏力，皮膚干燥、彈性消失，便秘、尿少等營養(yǎng)不良及失水體征。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻輔助檢查胃鏡檢查：胃腔空腹潴留液增多，甚至可見殘存宿食；幽門變形及變狹，鏡管不能通過X線鋇餐檢查：胃高度擴大，胃張力減低，鋇劑入胃后即下沉。甚至數小時后胃內仍有25%以上的殘留鋇劑。

胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻手術療法(1)胃大部切除術：適應于胃酸高、潰瘍癥狀較重的年輕病人。(2)胃空腸吻合術：適用于年老體弱、全身情況差者。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻手術原則與手術方式消滅癥狀治愈潰瘍防止復發(fā)胃大部切除術迷走神經切斷術胃十二指腸潰瘍病的外科治療切除了胃竇部全部粘膜，消除了胃泌素所致的胃酸分泌切除了大部分胃體，壁細胞總數大大減少切除了潰瘍的好發(fā)部位切除了潰瘍本身切除遠側胃的1/2以上的胃部分切除術胃大部切除術（gastrectomy）23胃癌胃癌疾病基礎胃癌診斷胃癌的分型及分期胃癌治療24目錄WilliamsPL,etal.Gray’sAnatomy,vol381995;pp.1753–1763.London:Pearson.近端遠端十二指腸食管膈肌食管下括約肌胃底胃小彎幽門胃食管結合部=賁門胃體胃竇胃大彎胃的解剖結構25食管胃底幽門胃皺褶十二指腸粘膜層粘膜下層肌層漿膜層胃壁的解剖26WilliamsPL,etal.Gray’sAnatomy,vol381995;pp.1753–1763.London:Pearson.胃的淋巴結胃的淋巴結NO.1－賁門右淋巴結。

NO.2－賁門左淋巴結。

NO.3－胃小彎淋巴結。

NO.4sa－胃短血管淋巴結。

NO.4sb－胃網膜左血管淋巴結。

NO.4d－胃網膜右血管淋巴結。

NO.5－幽門上淋巴結。

NO.6－幽門下淋巴結。

NO.7－胃左動脈淋巴結。

NO.8a－肝總動脈前淋巴結。

NO.8p－肝總動脈后淋巴結。

NO.9－腹腔干淋巴結。

NO.10－脾門淋巴結NO.11p－脾動脈近端淋巴結。

NO.11d－脾動脈遠端淋巴結。

NO.12a－肝十二指腸韌帶內沿肝動脈淋巴結。

NO.12b－肝十二指腸韌帶內沿膽管淋巴結。

NO.12p－肝十二指腸韌帶內沿門靜脈后淋巴結。

NO.13－胰頭后淋巴結。

NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結。

NO.14a－腸系膜上動脈淋巴結。

NO.15－結腸中血管淋巴結。

NO.16a1－主動脈裂孔淋巴結。

NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結。

NO.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結。

NO.16b2－腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結。

NO.17－胰頭前淋巴結。

NO.18－胰腺下緣淋巴結。

NO.19－膈下淋巴結。

NO.20－膈肌食管裂孔淋巴結。

NO.110－下胸部食管旁淋巴結。

NO.111－膈上淋巴結。

NO.112－中縱膈后淋巴結胃癌發(fā)病率及死亡率均較高全球：發(fā)病率位于第六位死亡率位于第四位我國：發(fā)病率位于第二位

死亡率位于第三位29GLOBOCAN2012(IARC)胃癌發(fā)生的危險因素環(huán)境因素飲食因素鹽腌食品：高鹽、熏制、腌漬食品是胃癌發(fā)生的危險因素吸煙：2003年EPIC研究發(fā)現，曾經吸煙、目前吸煙男性和目前吸煙女性患胃癌的危險度分別為1.45、1.7和1.8，且危險度隨著吸煙量的增加和持續(xù)時間的延長而增加微生物因素幽門螺旋桿菌（HP）感染真菌感染遺傳因素基因改變原癌基因激活、抑癌基因失活、細胞間粘附減弱、新生血管形成、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等肥胖是賁門癌的重要危險因素胃癌的發(fā)生和發(fā)展是多階段、多步驟的過程，是多因素長期作用的結果湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P847-84830胃癌的癌前狀態(tài)胃癌的癌前狀態(tài)是一個臨床概念，是指某些具有癌易發(fā)傾向的胃疾病，包括慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜巨大皺襞癥、惡性貧血和殘胃等胃息肉：分為增生性息肉和腺瘤性息肉增生性息肉直徑在2cm以下，癌變率0-4%直徑<2cm腺瘤的癌變率約為2%，直徑>2cm的腺瘤癌變率高達40%-50%殘胃因胃、十二指腸良性疾病行胃大部切除術后5-10年，患胃癌的危險明顯增加胃潰瘍：癌變率不超過5%胃息肉殘胃萎縮性胃炎伴胃潰瘍湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P85231胃癌的癌前病變胃癌的癌前病變是一個組織病理學概念，是指一類容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學變化，包括不典型增生和腸上皮化生，這些病變一般都出現在癌前狀態(tài)的胃粘膜內胃黏膜不典型增生：分為低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變低級別上皮內瘤變發(fā)生浸潤癌的危險性小，為0-23%高級別上皮內瘤變發(fā)生浸潤癌的危險性高達60%-85%腸上皮化生：腸上皮化生好發(fā)于胃竇部，可逐漸向移行帶及體部小彎側擴展發(fā)生胃癌的危險度為6.4腸上皮化生完全型湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P85232胃癌的癌變過程胃癌的癌變過程很漫長，可達數十年根據胃癌發(fā)生的多階段理論，在一系列致癌因子的作用下，常為慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生(不典型增生)→胃癌這樣一個緩慢過程33湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P852臨床表現（1）早期胃癌：起病隱匿，多無癥狀(80%)，即使出現癥狀亦非特異性，如消化性潰瘍樣表現(10%)、惡心、嘔吐或食欲減退(8%)，少數可有腹痛、出血或消瘦(2%)等中晚期胃癌：臨床表現明顯，可出現消瘦(80%)、腹痛(50%)、食欲減退、惡心、嘔吐(30%)、吞咽困難(25%)、出血(20%)、腹塊(5%)及腹腔內外轉移性表現，但仍有少數患者可無癥狀(<5%)朱舜時.胃癌的臨床表現.胃腸病學.2002;3:171-17234臨床表現（2）食欲減退、消瘦乏力常為首發(fā)癥狀腹痛上腹痛是最常見癥狀惡心、嘔吐初起時系餐后飽脹、惡心，賁門部癌可伴吞咽困難或反流，胃竇部癌則因梗阻而嘔吐宿食出血多發(fā)生在后期，也可早期即有大便隱血或黑便并漸現貧血上腹腫塊朱舜時.胃癌的臨床表現.胃腸病學.2002;3:171-172湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P85435胃癌的浸潤和轉移胃癌的浸潤：癌細胞最初局限于粘膜層內，逐漸向縱深浸潤發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯橫結腸系膜、大網膜、胰、肝等胃癌一旦突破粘膜肌層侵入粘膜下層后，可沿淋巴網和組織間隙蔓延,擴散距離可達原發(fā)灶旁6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm胃癌的轉移：淋巴轉移：主要轉移途徑血行轉移：晚期胃癌常發(fā)生血行轉移。以肝最多見，其他有肺、骨等種植轉移：腹腔種植也是胃癌術后復發(fā)的最常見類型卵巢轉移：多見兩側卵巢同時受累，即krukenberg瘤湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P855-85636胃癌疾病基礎胃癌診斷胃癌的分型及分期胃癌治療37目錄胃癌的診斷需結合患者的臨床表現、內鏡、組織病理學、影像學檢查等對胃癌進行診斷和鑒別診斷臨床表現體征輔助檢查內鏡檢查：食管胃十二指腸內窺鏡檢查（oesophago-gastro-duodenoscopy，OGD）組織病理學診斷（金指標）實驗室檢查影像學檢查中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版).2012;4(5):62-71.38組織病理學診斷：胃癌的確診和治療依據診斷內容包括腫瘤的情況（組織分型、組織分級及浸潤深度、脈管浸潤等），切緣近端及遠端的情況，區(qū)域淋巴結的情況等實驗室檢查血液檢查：血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物等幾乎所有腫瘤標志物均與胃癌TNM分期及預后有關目前臨床上多以CEA、CA19-9、CA72-4測定為基礎，配合CA125、CA242、CA-50、MUAg等指標檢測，主要用于判斷預后和胃癌治療后隨訪尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P866中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版).2012;4(5):62-71.39組織病理學診斷及實驗室檢查計算機斷層掃描（CT）CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結轉移和遠處轉移狀況等方面具有重要價值，是目前胃癌術前分期的首選檢查手段磁共振成像（MRI）檢查上消化道造影有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法之一胸部X線檢查用于評價是否存在肺轉移和其他明顯的肺部病變，側位相有助于發(fā)現心影后病變超聲檢查PET-CT骨掃描40湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P860中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版).2012;4(5):62-71.影像學檢查胃癌疾病基礎胃癌診斷胃癌的分型及分期胃癌治療41目錄按生長部位分型原發(fā)部位1近端(發(fā)生率正在增長)2胃食管結合部=賁門胃底遠端胃體胃竇1.WilliamsPL,etal.Gray’sAnatomy,vol381995;pp.1753–1763.London:Pearson.

2.BotterweckAA,etal.IntJEpidemiol2000;29:645–654.近端遠端十二指腸食管膈肌食管下括約肌胃底胃小彎幽門胃食管結合部=賁門胃體胃竇胃大彎42Borrmann分型1,2結節(jié)型/息肉型局部潰瘍型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型不可分類型日本消化內窺鏡協會方法分型2,3隆起型淺表型:淺表隆起型IIa,淺表平坦型IIb,淺表凹陷型IIc凹陷型1.BorrmannR.In:HandbuchderSpreziellenPathologischenAnatomicandHistologie,1926;pp.865.Berlin:SpringerVerlag.

2.CatalanoV,etal.CritRevOncolHematol2009;71:127–164.3.MurakamiT,etal.GannMonogr1971;11:53–55.43大體分型按組織學分型1腺癌(95%)淋巴瘤、鱗狀細胞癌、良性腫瘤、平滑肌肉瘤及其他(5%)按分化程度分型1,2-高分化型(1級)-中分化型(2級)-低分化型(3級)-極低分化型(4級)Lauren分型1,2腸型腺癌:預后較好，胃癌高發(fā)區(qū)好發(fā)彌漫型腺癌:預后不良,胃癌低發(fā)區(qū)好發(fā)混合型腺癌:腫瘤表現出腸型和彌漫型的特征1.CatalanoV,etal.CritRevOncolHematol2009;71:127–164.

2.LaurenP.ActaPatholMicrobiolScand1965;64:31–49.44顯微分型胃癌的臨床分期AJCC/UICCTNM分期日本JGCA分期45TNM:腫瘤,淋巴結,轉移1.AJCCCancerStagingManual,vol.72010.NewYork:Springer.2.LaykeJC,LopezPP.AmFamPhysician2004;69:1133–1140.3.GalloA,ChaC.WorldJGastroenterol2006;12:3237–3242.病理分期:TNM分期1T分期:穿透胃壁的程度T1,粘膜下層;T2,固有肌層;T3,漿膜下層;T4,漿膜層或鄰近器官N分期:受累淋巴結數目和位置N0,無受累;N1,1–2個區(qū)域淋巴結;N2,3–6個區(qū)域淋巴結;N3,≧7個區(qū)域淋巴結M分期:轉移情況M0,無遠處轉移;M1,有遠處轉移癥狀2,3一般癥狀上腹部疼痛;體重減輕特殊癥狀吞咽困難;惡心嘔吐;可觸及腫大的胃或肝462010年版AJCC/UICCTNM分期第7版第6版472010年版AJCC/UICCTNM分期日本JGCA分期2010年版48胃癌疾病基礎胃癌診斷胃癌的分型及分期胃癌治療49目錄胃癌的治療方法外科手術化療內鏡下治療靶向治療放療綜合治療手段501881年Billroth首次成功施行胃大部切除術,迄今已120余年。此間,胃癌手術切除范圍由小到大，到超擴大，再回歸縮小，逐漸發(fā)展到當今的合理切除。日本從20世紀50～60年代開創(chuàng)的D2清除術，定為胃癌的根治術。胃癌擴大淋巴結清除術對進展期胃癌是能提高療效的，但它是一種復雜手術，手術并發(fā)癥高。胃癌根治術的演進外科治療手術切除為可切除胃癌的基本治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法手術術式分類根治性手術姑息性手術

按胃切除范圍的不同全胃切除術遠端胃大部切除術近端胃大部切除術D0根治術(未徹底清掃第1站淋巴結)D1根治術(徹底清掃第1站淋巴結)D2根治術(徹底清掃第1、2站淋巴結)D3根治術(徹底清掃第1、2、3站淋巴結)按淋巴結清掃范圍的不同胃癌姑息性切除術胃空腸吻合術胃造瘺術空腸營養(yǎng)管置入術……臨床上依據手術的徹底性，將根治性手術分為3類（由大到?。篈級根治、B級根治和C級根治以治愈為目的以緩解癥狀、提高生活質量為目的湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P869中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版).2012;4(5):62-71.52根治性手術標準術式：目前將切除2/3以上胃的D2根治術作為胃癌根治性切除的標準術式縮小手術：胃癌切除和/或淋巴結清掃范圍小于標準根治術的手術包括內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下切除術（ESD）、經腹腔鏡胃局部切除術、腹腔鏡輔助胃部分切除術以及剖腹局限性手術擴大手術：胃癌切除和/或淋巴結清掃范圍大于標準根治術的手術包括淋巴結清掃范圍超過第2站的D2-D3根治術，以及各種類型的聯合臟器切除術湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P86953①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底廓清胃周圍淋巴結；③完全消滅腹腔游離癌細胞和微小轉移灶。胃癌根治術應遵循以下三點要求遠端胃8a99911p12a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb564d4全胃8a99911p11d101012a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb24sa564d近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d1010BillrothIBillrothⅠ式手術（1881年）優(yōu)點：吻合后接近正常解剖生理狀態(tài)，術后胃腸功能紊亂少。缺點：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。BillrothIIPolya

BillrothⅡ式手術（1885年）優(yōu)點：適應癥較廣，任何情況下均可以做。缺點：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，術后并發(fā)癥和后遺癥較BillrothⅠ式多胃空腸Roux-en-Y吻合術10-15cm50cm胃空腸Roux-en-Y吻合術優(yōu)點：能較好地預防膽汁返流。缺點：手術操作較繁，易引發(fā)吻合口潰瘍。手術并發(fā)癥術后近期并發(fā)癥消化道出血十二指腸殘端瘺吻合口瘺殘胃排空延遲術后遠期并發(fā)癥反流性食管炎傾倒綜合征營養(yǎng)性并發(fā)癥湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P870-87166內鏡下治療早期胃癌的內鏡治療內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下切除術（ESD）腹腔鏡胃局部切除術進展期胃癌的內鏡下治療微波凝固治療激光治療直接注射化療藥物、無水乙醇或免疫制劑經皮內鏡下胃-小腸聯合造瘺術自行擴張金屬支架湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P870-87867胃癌的輔助治療>15lymphnodesresectedCancer2000,88:921-32AJCCstageU.S.JapanChinaIA78%95%93.70%IB58%86%80.20%II34%71%65.70%IIIA20%59%44.80%IIIB8%35%23.10%IV7%17%10.80%Overall28%61.4％40%胃癌預后-5年生存率SiteofrelapseSchwarzetalMarrellietalTakashietalLocal40%42-48%25.9%Peritoneal54%21-52%50.4%Distant40%25-46%19.1%KimmieNgetal,TheCancerjournal,June2007胃癌根治術后復發(fā)轉移情況輔助化療目的：消除手術中的腫瘤殘余和手術后的腫瘤播散輔助化療的爭議：胃癌術后輔助化療至今仍不能令人滿意。胃癌術后輔助化療能否提高病人的遠期生存率還存在爭論，很多報道結果不一致。東西方的研究結果存在差異。日本已將輔助化療作為胃癌病人術后常規(guī)，而歐美國家對此還有爭議。沒有被廣泛接受的有效的胃癌術后輔助化療方案。胃癌術后輔助化療胃癌術后輔助化療的爭議已久從歐美到亞洲國家進行了許多相關研究（隨機對照研究和薈萃分析）早年研究對輔助化療多趨向于否定，近年來的研究中，療效漸趨向于肯定輔助化療循證醫(yī)學胃癌化療化療的分類：化療分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療化療的原則：治療方案應根據患者體力狀態(tài)、合并癥、藥物毒性反應、HER2-neu表達狀態(tài)（僅腺癌）選擇。鑒于兩藥方案的毒性更低，因此對于晚期病變患者，應作為首選方案。對于PS評分高、并能夠經常進行毒性評估的患者則可考慮三藥聯合方案。靜脈滴注5-FU和口服卡培他濱可互換使用（除非明確標示）。與5-FU推注相比，應優(yōu)選靜脈持續(xù)滴注5-FU。順鉑和奧沙利鉑可以根據毒性反應互換使用。NCCN

ClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.version1.2013.73化療的目的及適用人群湯釗猷主編.現代腫瘤學(第三版).上海：復旦大學出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P878-882中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版).2012;4(5):62-71.目的：減少腫瘤負荷，提高手術切除率，延長生存時間適用人群：無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4、N+）持續(xù)時間：一般不超過3個月新輔助化療輔助化療目的：防止根治性手術后殘余腫瘤的復發(fā)轉移，延長生存時間適用人群：術后病理分期為Ⅰb期伴淋巴結轉移者，術后病理分期為Ⅱ期及以上者持續(xù)時間：一般在術后3-4周開始，聯合化療在6個月內完成，單藥化療不宜超過1年姑息性化療目的：為緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質量及延長生存期適用人群：全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復發(fā)或姑息性切除術后的患者74常用化療方案英文縮略語DCF：多西他賽+順鉑+5-FUDCF改良方案：多西他賽+奧沙利鉑+5-FU多西他賽+卡鉑++5-FUECF：表阿霉素+順鉑+5-FUECF改良方案：表阿霉素+奧沙利鉑+5-FU表阿霉素+順鉑+卡培他濱表阿霉素+奧沙利鉑+卡培他濱XELOX：卡培他濱+奧沙利鉑FOLFOX：5-FU+亞葉酸鈣+奧沙利鉑FOLFIRI：5-FU+亞葉酸鈣+伊立替康75胃癌放療胃癌放療或放化療的主要目的：施行術前或術后輔助治療、姑息治療和改善患者生活質量適應癥：術后放化療：T3-4或N+（淋巴結陽性）的胃癌術前放化療：不可手術切除的局部晚期或進展期胃癌姑息性放療：腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移

中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版).2012;4(5):62-71.76胃癌的診療流程77

中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版).2012;4(5):62-71.各階段胃癌的治療方案早期胃癌且無淋巴結轉移證據，可根據腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療復發(fā)/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段78

中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版).2012;4(5):62-71.對于可手術切除的胃癌患者的治療方案±+手術±方案1)術前放化療方案2)圍手術化療方案1)術后放化療方案2)術后輔助化療術前放化療圍手術化療術后放化療術后輔助化療首選方案：紫杉醇+卡鉑順鉑/奧沙利鉑+氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）其他方案：伊立替康+順鉑多西他賽/紫杉醇+氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）（術前和術后各3周期）ECFECF改良方案5-FU+順鉑以氟尿嘧啶類為基礎的放化療前后聯合氟尿嘧啶類（靜脈持續(xù)滴注5-FU或卡培他濱）順鉑/奧沙利鉑+卡培他濱S-1NCCN

ClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.version1.2013.NCCN

ClinicalPracticeGuidelinesinOncology.胃癌臨床實踐指南（中國版）.2011.第一版.79對于不可手術切除的胃癌患者的治療方案轉移性或局部晚期胃癌的化療方案（不適宜進行局部治療時）HER2-neu過表達的腺癌一線治療方案二線治療方案可以考慮的替代方案一線方案：曲妥珠單抗+順鉑+氟尿嘧啶類其他方案：曲妥珠單抗+其他化療方案鑒于兩藥方案的毒性更低，因此應作為首選；對于PS評分高、并能夠經常進行毒性評估的患者則可考慮三藥聯合方案首選方案：DCFDCF改良方案ECFECF改良方案氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）+順鉑/奧沙利鉑5-FU+伊立替康其他方案：紫杉醇±順鉑/卡鉑多西他賽±順鉑/伊立替康氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）首選方案：多西他賽/紫杉醇/伊立替康其他方案：伊立替康+順鉑/多西他賽/氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）絲裂霉素+伊立替康/5-FU依托泊苷NCCN

ClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.version1.2013.80WongH,YauT.TheOncologist2012;17:346-358.西妥昔單抗帕尼單抗曲妥珠單抗貝伐珠單抗FigitumumabGDC-0449拉帕替尼厄洛替尼吉非替尼索拉非尼舒尼替尼依維莫司細胞生存/增殖GSK089RasRafMEKERKP13KAktmTORSmoGli-1Ptch-1PTENHhIGF-1RPDGFRVEGFRHER-2HER-1VEGFMet目前擁有數據或正處于較晚研究階段的靶向治療通路:81胃癌靶向治療通路研究產品分子靶點入組人群研究試驗設計N主要終點狀態(tài)貝伐單抗VEGF局部進展期/轉移性胃/胃食管結合部腺癌一線治療AVAGASTXP±Avastin760OSFailureNeoadjuvantMAGIC2EPX±A→surgey→EPX±A1100OSongoingRamucirumabVEGFR2一線治療后的轉移性胃/胃食管結合部腺癌RAINBOWPaclitaxel±ramucirumab615OSongoing一線治療后的轉移性胃/胃食管結合部腺癌REGARDBSC±ramucirumab355OSConcluded西妥昔單抗EGFR晚期胃癌/胃食管結合部癌EXPANDXP±Cetuximab870PFSFailure帕尼單抗EGFR晚期期食管-胃癌REAL-3EOX±panitumumab730OSFailure曲妥珠單抗HER2HER2+AGCToGAX/F+P±Herceptin584OSConcluded拉帕替尼HER2HER2+轉移性胃/食管/胃食管結合部癌LOGICXELOX±Lapatinib410OSFailureHER2+轉移性胃癌二線治療TYTANPaclitaxel±Lapatinib314OSFailure依維莫司mTOR一或二線治療后的晚期胃癌GRANITE-1BSC±everolimus633OSFailure82ToGA研究的設計HER2-陽性

晚期胃癌患者

(n=584)5-FU或卡培他濱a

+順鉑(n=290)R

a由研究者的判別來選擇

GEJ,胃食管連接部5-FU或卡培他濱a

+順鉑+赫賽汀(n=294)分層因素局部晚期vs轉移性胃癌vs胃食管結合部癌可測量vs不可測量ECOG評分0-1vs2卡培他濱vs5-FU全球、多中心、隨機、開放III期臨床研究3807位患者接受篩選810HER2-陽性(22.1%)主要研究終點:總生存（OS）次要研究終點無進展生存（PFS）,疾病進展時間（TTP）,總緩解率（ORR）,臨床獲益率（DCR）,緩解持續(xù)時間（DR）,生活質量（QoL）,安全性,疼痛強度,止痛劑使用劑量,體重變化,藥代動力學83

Bangetal;Lancet2010;376:687–97時間(月)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000處于風險的患者數11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618202224262830323436FC+TFC事件167

182HR0.7495%CI0.60,0.91p值0.0046中位

OS13.8

11.1

Bangetal;Lancet2010;376:687–97死亡風險26%事件ToGA主要研究終點:總生存（OS）841131.00.80.60.40.20.0363432302826242220181614121086420時間(月)11.816.0FC+TFC事件120

136HR0.6595%CI0.51,0.83中位

OS16.0

11.80.10.30.50.70.921819840531242011228218196170170141142112122

9610075845365395128100039202813處于風險的患者數死亡風險35%FC,氟尿嘧啶+順鉑T,曲妥珠單抗*HER2過度表達：IHC3+或IHC2+/FISH+事件ToGA:HER2過表達患者的總生存(OS)85

Bangetal;Lancet2010;376:687–970246810121416182022242628303234事件2942902582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.70.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0時間(月)FC+TFC事件226

235HR0.7195%CI0.59,0.85p值0.0002中位PFS6.7

5.5處于風險的患者數ToGA次要研究終點:無進展生存(PFS)86

Bangetal;Lancet2010;376:687–97赫賽汀是第一個被證明能顯著提高晚期胃癌患者生存率的生物制劑對于HER2陽性的晚期胃癌患者，赫賽汀聯合化療是一個有效的全新治療方案ToGA研究結論87

Bangetal;Lancet2010;376:687–97安慰劑q2w(n=238)Ramucirumabq2w(n=117)經一線含鉑類和/或氟嘧啶化療后 進展的轉移性胃或胃食管交界腺癌一線治療轉移性病灶后4個月內或 輔助治療后6個月內疾病進展(N=355)RFuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0總生存率HR(95%CI)=0.776(0.603,0.998)P值(分層)=0.0473Ramucirumab安慰劑患者/事件中位(月)(95%CI)6個月OS12個月OS238/1975.2(4.4,5.7)42%18%117/993.8(2.8,4.7)32%11%時間(月)Ramucirumab(n=238)安慰劑(n=117)Ramucirumab安慰劑患者/事件中位(月)(95%CI)12周PFS238/1992.1(1.5,2.7)40%117/1081.3(1.3,1.4)16%0.00.20.40.60.81.001234567891011121314151617無進展生存率時間(月)HR(95%CI)=0.483(0.376,0.620)P<0.0001Ramucirumab(n=238)安慰劑(n=117)主要終點：OS次要終點：PFSRAINBOW研究：Ramucirumab(雷莫蘆單抗）二線治療轉移性胃癌88RAINBOW研究：

Ramucirumab二線治療轉移性胃癌ClinicalT.NCT01170663.紫杉醇+安慰劑紫杉醇+RamucirumabIII期，二線轉移性胃癌/胃食管接合部癌；至少經過一個周期FU/鉑類兩藥（含/不含蒽環(huán)類藥物）進展；(預計N=663)R主要研究終點：總生存期RAINBOW研究：Ramucirumab二線治療轉移性胃癌89RAINBOW：無進展生存期日本人群西方人群RAM+PTXN=68PL+PTXN=72RAM+PTXN=198PL+PTXN=200患