外科課件：上肢骨折、關(guān)節(jié)損傷完整版

上肢骨折、關(guān)節(jié)損傷同濟(jì)醫(yī)院骨科林陽主要內(nèi)容鎖骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位肱骨外科頸骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)脫位橈骨頭半脫位前臂雙骨折橈骨下端骨折第一節(jié)鎖骨骨折鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形好發(fā)于青少年，多為間接暴力引起鎖骨骨折的移位若中段骨折后近端向上、后移位遠(yuǎn)端向前、下移位臨床表現(xiàn)和診斷局部腫脹、壓痛，可觸及移位的骨折端肩下沉，向前、內(nèi)側(cè)傾斜，健側(cè)手掌支托患側(cè)肘部，頭偏向患側(cè)患肢活動(dòng)障礙極少不愈合、畸形愈合，也不影響上肢功能青枝骨折、無移位骨折：三角巾懸吊3－6周有移位骨折：

手法復(fù)位+橫“8”字繃帶固定手術(shù)治療治療手術(shù)治療不能忍受橫“8”字繃帶固定復(fù)位后再移位，影響外觀合并神經(jīng)、血管損傷開放性骨折陳舊性骨折不愈合外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位直接暴力多見依據(jù)損傷程度，分為三型局部腫脹、疼痛，彈性感，畸形I型：三角巾懸吊Ⅱ、Ⅲ型：手術(shù)治療第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)多為間接暴力所致前、后、上、下脫位四型前脫位最常見，又分為：盂下、喙突下、鎖骨下三型臨床表現(xiàn)和診斷有上肢外展外旋或后伸著地受傷史肩部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限健手托住患側(cè)前臂、頭傾向患側(cè)方肩畸形Dugas征陽性X片可確診可合并神經(jīng)血管損傷手法復(fù)位：局麻or靜脈麻醉，Hippocrates法，均勻、持續(xù)用力，X片確認(rèn)固定：三角巾懸吊3周，外展支具康復(fù)治療：手腕、手指活動(dòng)手術(shù)治療：陳舊性脫位、合并神經(jīng)血管斷裂傷治療第四節(jié)肱骨外科頸骨折肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm肱骨干堅(jiān)質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交接處，最易發(fā)生骨折好發(fā)于中、老年人暴力作用為主要原因。無移位：裂縫骨折：直接暴力嵌插骨折：間接暴力外展型：內(nèi)收型：粉碎性骨折病因和分類臨床表現(xiàn)和診斷外傷史肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限畸形、骨擦感、反常運(yùn)動(dòng)X片可顯示骨折及類型

治療原則無移位骨折：三角巾懸吊外展型骨折或內(nèi)收型骨折：手法復(fù)位+超肩關(guān)節(jié)夾板固定。切開復(fù)位加內(nèi)固定：手法復(fù)位失敗、粉碎性

第五節(jié)肱骨干骨折肱骨外科頸下1-2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)骨折后外側(cè)有橈神經(jīng)溝骨折端易移位疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限、垂腕手法復(fù)位外固定手術(shù)治療橈神經(jīng)繞肱骨中段行走橈神經(jīng)損傷

橈神經(jīng)損傷示意圖橈神經(jīng)骨折端壓迫N橈神經(jīng)損傷體征伸拇受限腕下垂伸指受限第六節(jié)肱骨髁上骨折定義：指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折病因及分類：根據(jù)骨折兩端的關(guān)系通常將其分為伸直型與屈曲型兩種是小兒常見的骨折，可有血管，神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥解剖概要下端扁而寬，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅有一層薄的骨質(zhì)肱骨髁的中軸線與肱骨干的中軸線形成一向前約30－50°前傾角伸直位，前臂完全旋后時(shí)，前臂和上臂有10－20°外翻（攜帶角）肱動(dòng)、靜脈和正中神經(jīng)易被骨折端刺傷，或被擠壓在肱二頭肌腱膜和骨折端之間橈神經(jīng)與外髁較接近，也有被挫傷的可能尺神經(jīng)經(jīng)過內(nèi)上髁的后方，移位嚴(yán)重時(shí)也可能被挫傷松質(zhì)骨皮質(zhì)骨力學(xué)上的薄弱點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷外傷史，多為間接暴力關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，功能障礙；壓痛明顯，骨擦感和反常活動(dòng)X線片有助于明確診斷檢查有無肱動(dòng)脈，正中神經(jīng)損傷，尺神經(jīng)損傷等治療原則1.無移位骨折：石膏托固定肘關(guān)節(jié)于90度屈曲位3周2.有明顯移位骨折：應(yīng)盡早復(fù)位并石膏屈肘位固定，角度以不致使橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱為準(zhǔn)3.手術(shù)治療指征：①開放性骨折②斷端間有軟組織③合并血管損傷伸直型肱骨髁上骨折

病因

近端向前移位，可壓迫或損傷肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)臨床表現(xiàn)和診斷

腫脹，壓痛，有向后突出及半屈肘位畸形骨擦音，反常活動(dòng)，可觸及骨折端，肘后三角正常必須檢查橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)功能

治療手法復(fù)位和后側(cè)石膏托固定持續(xù)骨牽引手術(shù)探查血管、神經(jīng)和骨折切開復(fù)位內(nèi)固定屈曲型肱骨髁上骨折此型骨折少見，多為間接暴力所致機(jī)制：跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由肘部傳至肱骨下端骨折線：由后下方斜向前上方；遠(yuǎn)折端向前上方移位，有時(shí)合并向外側(cè)或內(nèi)側(cè)移位，也可有旋轉(zhuǎn)移位，合并血管及神經(jīng)損傷者較少

治療原則和伸直型相似，但復(fù)位方向相反石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲40－60°位第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位外傷是主要原因肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，畸形、半屈位肘后三角關(guān)系改變手法復(fù)位+長臂石膏托屈肘位固定+康復(fù)手術(shù)治療第八節(jié)橈骨頭半脫位上、下尺橈關(guān)節(jié)一同完成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)5歲以下的兒童，橈骨頭發(fā)育不全，環(huán)狀韌帶薄弱腕、手向上牽拉受傷史肘部疼痛、活動(dòng)受限手術(shù)復(fù)位第九節(jié)前臂雙骨折尺骨向后輕度突出，橈骨向橈側(cè)輕度突出尺骨上端構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的重要組成部分橈骨下端構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的主要組成部分兩骨由上、下尺橈關(guān)節(jié)及骨間膜緊密相連上、下尺橈關(guān)節(jié)的構(gòu)成：橈骨小頭被尺骨橈切跡前后緣的環(huán)狀韌帶所約束，下尺橈關(guān)節(jié)有堅(jiān)強(qiáng)的關(guān)節(jié)盤與較薄弱的掌、背側(cè)下尺橈韌帶所維持肱二頭肌、旋后肌構(gòu)成旋后動(dòng)力；旋前圓肌、旋前方肌構(gòu)成旋前動(dòng)力。病因及分類直接暴力間接暴力旋轉(zhuǎn)暴力影響移位的因素：暴力大小、方向。部位：橈骨上1／2骨折：橈骨下1／2骨折：臨床表現(xiàn)及診斷前臂外傷后腫脹、畸形、疼痛、傷肢活動(dòng)及骨擦音、骨擦感。孟氏骨折：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位，防止合并橈神經(jīng)深支、正中神經(jīng)損傷。蓋氏骨折：橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位治療原則

多數(shù)閉合性尺橈骨骨折均可手法復(fù)位，但防止骨筋膜室綜合征出現(xiàn)。關(guān)鍵：恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定指征：

①開放性骨折②多段骨折或不穩(wěn)定骨折，③不能滿意復(fù)位或不能維持復(fù)位④多發(fā)性骨折或影響功能的畸形愈合者⑤骨折斷端間軟組織嵌入，影響復(fù)位。第十節(jié)橈骨下端骨折定義：距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界掌傾角、尺傾角多為外傷，手部著地伸直型骨折（Colles）屈曲型骨折（Smith）橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton）Colles骨折側(cè)面“銀叉樣”畸形