外科課件：顱腦損傷完整版

顱腦損傷急性顱腦損傷—頭皮損傷頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫急性顱腦損傷—頭皮損傷頭皮裂傷頭破血流壓迫止血及早清創(chuàng)縫合急性顱腦損傷—頭皮損傷頭皮撕脫傷急性期可能出現(xiàn)休克有蒂可試行復(fù)位后期植皮整形顱骨損傷顱骨損傷即顱骨骨折，系外力直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力性質(zhì)、大小和顱骨結(jié)構(gòu)兩方面的因素顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。顱骨損傷分類

部位分類：顱蓋骨折，顱底骨折形態(tài)分類：線形骨折，凹陷性骨折與外界關(guān)系：開放性骨折，閉合性骨折凹陷性骨折的整復(fù)術(shù)

凹陷性骨折的骨瓣取下整復(fù)

顱底骨折

顱底骨折絕大多數(shù)是線形骨折，個別為凹陷骨折，按其發(fā)生部位分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折急性顱腦損傷--意識狀況意識障礙時：創(chuàng)傷性休克顱腦損傷合并休克單純顱腦損傷GCS評分應(yīng)用原則13-15（I）12-8（II）7-3（III）肢體活動最好側(cè)E+V+M才有臨床意義格拉斯哥昏迷分級（GCS評分）睜眼反應(yīng)(eyeopening)語言反應(yīng)(verbalresponse)運(yùn)動反應(yīng)(motorresponse)4自動睜眼(spontaneous)5回答正確(orientated)6遵囑動作(obey)3呼喚睜眼(tospeech)4回答錯誤(confusedconversation)5刺痛定位(localize)2刺痛睜眼(topain)3只能說話(inappropriatewords)4刺痛躲避(withdrow)1不能睜眼(none)2只能發(fā)音(incomprehensiblesounds)3刺痛屈曲(abnormalflexion)

1不能言語(nil)2刺痛強(qiáng)直(extensorresponse)

1沒有運(yùn)動(nil)指

標(biāo)第Ⅰ級(輕型)第Ⅱ級(中型)第Ⅲ級（重型）Ⅲ1(普重型)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)意識狀態(tài)（GCS）13～159～126～84～53生命功能呼吸正?？烧Ｔ隹旎驕p慢節(jié)律正?？沙手芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正常可正?？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂眼部癥狀瞳孔大小正常正常可不等大兩側(cè)多變或不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正?；驕p弱減弱或消失消失固定急性腦損傷的臨床分級腦損傷原發(fā)性腦損傷開放性腦損傷（非火器性；火器性）閉合性腦損傷（腦震蕩；彌漫性軸索損傷；腦挫裂傷；腦干損傷；丘腦下部損傷）腦損傷繼發(fā)性腦損傷硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血與血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫閉合性腦損傷方式直接損傷：加速損傷減速損傷擠壓傷間接損傷：傳遞性損傷：甩鞭式損傷：胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。加速損傷即運(yùn)動著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷（圖4～5）。撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。減速損傷即運(yùn)動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷（圖4～6）。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。擠壓傷即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷（圖4～7）。甩鞭式損傷當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷（圖4～8）。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷（圖4～9）。頭部作減速運(yùn)動時的腦損傷原理閉合性顱損傷時腦挫裂傷的原理與好發(fā)部位，

1.前額受力所致的額顳葉傷灶

2.顳部受力所致的對側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶

5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶腦損傷的病理和臨床表現(xiàn)腦震蕩的病理

腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫意識障礙的發(fā)生機(jī)理，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致腦挫裂傷的病理（一）腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可發(fā)生在腦深部如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷顯微鏡下可見腦實質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死腦挫裂傷的病理（二）腦挫裂傷的繼發(fā)性改變，早期主要為腦水腫和出血或血腫形成細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫，后者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增多，主要發(fā)生在白質(zhì)，傷后2～3日明顯，3～7天內(nèi)發(fā)展到高峰。腦挫裂傷的病理（三）腦損傷后腦內(nèi)Ca2+聚積，神經(jīng)細(xì)胞Ca2＋超載引起腦細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致血管痙攣等一系列病理生理改變水腫涉及的范圍，最初只限于傷灶而后四周擴(kuò)展，嚴(yán)重者則迅速遍及全腦腦挫裂傷的病理（四）彌漫性腦腫脹，一般多在傷后24小時內(nèi)發(fā)生由于腦水腫，腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝；嚴(yán)重者引起死亡，輕者3～7天后逐漸消退，顱內(nèi)壓也隨之降低腦挫裂傷的病理（五）損壞的腦組織由小膠質(zhì)細(xì)胞清除并由星形細(xì)胞增生所修復(fù)傷灶小者留下單純的疤痕，巨大者則成為含有腦脊液的囊腫，后者可與腦膜或直接與頭皮粘連，成為癲癇灶如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，可因腦脊液吸收障礙，形成外傷后腦積水較重的腦挫裂傷傷后數(shù)周，多有普遍性腦萎縮，腦室相應(yīng)擴(kuò)大腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)

意識障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)時間常較長，短者數(shù)小時或數(shù)日，長者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起，生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化；血壓一般正常或偏高，脈搏正常或加快，呼吸正常或急促。如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的征象相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”或意識障礙外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征如一側(cè)運(yùn)動區(qū)損傷則對側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。幾個特殊概念恢復(fù)慢!彌漫性軸索損傷腦干損傷：昏迷，瞳孔變化，去腦干強(qiáng)直下丘腦損傷：高熱，昏迷，上消化道出血彌漫性軸索損傷CT表現(xiàn)特殊情況下?lián)尵鹊拈_顱原則

有些病例由于條件所限不能行CT檢查，但又必須盡快開顱減壓，一般的做法是：在瞳孔散大側(cè)的額顳頂骨的匯合處做一較大的骨辦，因為在額顳頂區(qū)打開顱腔，血腫的發(fā)現(xiàn)率最高，可達(dá)90%以上，這一骨窗可以稱為“搶救骨窗”

去骨辦減壓術(shù)

去骨GCS評分應(yīng)用原則減壓是急性顱腦損傷手術(shù)治療的重要方法之一，總的來說，以下兩種情況需行去骨GCS評分應(yīng)用原則減壓+硬腦膜剪開：環(huán)池閉塞--影像學(xué)依據(jù)中線移位--影像學(xué)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)

(StandardLargeTraumaCraniotomy)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣能暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，可清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，并達(dá)到下列手術(shù)要求：1清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；2清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；3控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；4控制顱前窩、顱中窩顱底出血。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)方法手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，也可拐過中線。采用游離骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇1-2cm。顱內(nèi)手術(shù)完畢后，應(yīng)采用腱膜與硬腦膜減張縫合。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)模式圖標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)方法硬膜下血腫清除術(shù)，雖取出血腫后，腦壓不算太高，但有明顯的挫傷灶，這類病例必須行去骨瓣減壓。因為腦的挫傷越明顯，腦水腫也越嚴(yán)重。術(shù)中所見功能區(qū)挫傷灶,如無明顯活動出血,則不要過分電凝。挫傷灶內(nèi)和水腫區(qū)出血不易電凝,恢復(fù)期導(dǎo)致功能障礙。手術(shù)注意事項顱后窩血腫顱后窩的空間卻較為狹小，一旦外傷引起血腫，極易壓迫腦干，導(dǎo)致長期昏迷或死亡。對顱后窩的血腫應(yīng)該積極給予手術(shù)清除。血腫清除術(shù)后仍需放置引流管，24小時后才取出，這有助于消除術(shù)后局部的積液積血。腦室外引流因為血液積留在腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔可影響腦脊液的循環(huán)的吸收，早期可引起血管痙攣,晚期導(dǎo)致形成腦積水。氣管切開的適應(yīng)證急性顱腦損傷的病人，多數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，并伴有舌根后墜，使呼吸道不全阻塞。腦外傷后顱內(nèi)壓急劇增高，病人頻繁嘔吐，胃內(nèi)容物極易反流進(jìn)入氣管及支氣管，使呼吸道進(jìn)一步阻塞，從而導(dǎo)致腦的供氧不足，使腦水腫加劇，病情進(jìn)一步惡化。顱頂部凹陷性骨折凹陷骨折在沒有影響矢狀竇血液流通的情況下，一般不必手術(shù)復(fù)位或延期手術(shù)復(fù)位。因延期手術(shù)時破口已被結(jié)締組織修復(fù)，引起大出血的可能性較小若矢狀竇嚴(yán)重受壓，影響腦的功能甚至危及生命，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，并做好輸血、縫補(bǔ)裂口等的各項準(zhǔn)備工作功能區(qū)應(yīng)積極整復(fù)幾種特殊情況顱腦損傷遲發(fā)性血腫由于顱內(nèi)較小的挫傷灶及顱內(nèi)壓力等因素，使顱內(nèi)血腫的形成不是在外傷后短期內(nèi)出現(xiàn)，而是經(jīng)過若干小時后才逐漸形成。受傷后短期內(nèi)CT檢查時往往不明顯，極易忽視，直到臨床病情急劇惡化時，再手術(shù)搶救也已為時太晚。所以對于一些病情不太穩(wěn)定的病例，應(yīng)多次CT追蹤觀察。CT檢查過早。易引發(fā)糾紛術(shù)中遲發(fā)性血腫：術(shù)畢對側(cè)瞳孔變大等術(shù)后遲發(fā)性血腫：病情穩(wěn)定后再惡化等遲發(fā)性血腫手術(shù)前后不同形式的遲發(fā)性血腫外傷性腦積水

顱腦損傷的病例中有部分在傷后若干時間出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為病情恢復(fù)慢或又好變差。若不給予積極處理，不但可以使腦組織萎縮，影響腦的功能，還可因顱內(nèi)壓增高而危及生命。因此，一旦出現(xiàn)腦積水，應(yīng)及時行分流手術(shù)。嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染!3、外傷性腦積水-分流感染腦膨出去骨瓣減壓術(shù)減壓區(qū)局部的壓力減低出現(xiàn)兩種情況：1)腦脊液因受壓力差的影響而在減壓區(qū)積聚形成假性囊腫。2)腦組織向減壓區(qū)移位。這兩大因素構(gòu)成向骨窗膨出的推力而形成腦膨出，嚴(yán)重者可因腦組織在骨窗發(fā)生嵌頓而壞死、軟化，影響腦的功能。原因多為骨窗位置和大小不當(dāng)。

原則上六月以后。