傷寒論講義：陽明病1

《傷寒論講義》

陽明病篇概論–陽明的生理足陽明胃——主受納手陽明大腸——主傳導(dǎo)吸取營養(yǎng)，排除糟粕，化生津液和陽氣概論–陽明的病理陽明病的病因外感溫?zé)嶂?，或風(fēng)寒之邪化燥素體液虧陽盛，或挾有宿食治療失誤，傷津助熱概論–陽明的病理陽明病的性質(zhì)陽明病是外感病過程中，陽氣偏亢，邪熱最盛的階段---里實(shí)熱證。是否也有寒證、虛證？概論–陽明的病理陽明病的病機(jī)燥熱：無形之熱、有形之結(jié)。濕熱：熱與濕合，濕熱郁蒸。血熱：由氣入血，進(jìn)而迫血妄行或瘀血內(nèi)結(jié)概論–陽明的病理陽明病的治則熱證–清法（白虎湯等）實(shí)證–下法（三承氣等）清下實(shí)熱，保存津液，不可妄用發(fā)汗、利小便概論–陽明的病理陽明病的傳變太陽少陽三陰（太陰多見）陽明陽明病辨證綱要[原文]*：陽明之為病，胃家實(shí)是也。(180)《靈樞?本輸篇》“大腸，小腸皆屬于胃”《素問?通評(píng)虛實(shí)論》“邪氣盛則實(shí)”陽明病辨證綱要[原文]：?jiǎn)栐唬翰∮刑栮柮?，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。(179)陽明病辨證綱要[原文]：本太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。(185)[原文]：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者。其人濈然微汗出也。(188)陽明病辨證綱要[原文]*：?jiǎn)栐唬宏柮鞑⊥庾C云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(182)惡寒與發(fā)熱，是太陽病與陽明病的鑒別要點(diǎn)。陽明病辨證綱要[原文]：?jiǎn)栐唬翰∮械弥蝗眨话l(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。(183)惡寒的原因？惡寒的特點(diǎn)？鑒別：太陽、少陽、三陰。陽明病辨證綱要[原文]：?jiǎn)栐唬簮汉喂首粤T？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(184)陽明病辨證綱要[原文]：傷寒三曰，陽明脈大。（186）陽明為多氣多血之經(jīng)，外邪侵入陽明，正盛邪亦實(shí)，應(yīng)之于脈則必大而有力。小結(jié)形成原因基本病機(jī)病邪特性主要治則陽明病熱證-梔子豉湯證[原文]：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。(221)陽明病熱證-梔子豉湯證若誤用汗法，則奪液傷津，津傷更甚，邪熱愈熾，而致胃躁成實(shí)，增加煩躁，心憒憒，譫語等證。若誤用溫針，以火助火，火熱內(nèi)犯神明，更見怵惕不安，煩躁不得眠等證。若誤用下法，則無形邪而反而內(nèi)陷，郁于胸膈之間，邪熱煩擾，則見心中懊憹不適。誤下較誤汗、誤溫針為輕，可用梔子豉湯，清宣郁熱。陽明病熱證-梔子豉湯證[原文]：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。(228)陽明病熱證-梔子豉湯證陽明無形邪熱，早用攻下，不得清解，而內(nèi)郁胸膈，表現(xiàn)為心中懊憹為主證，或兼有饑不欲食，但頭汗出等，可用梔子豉湯清宣郁熱。陽明病熱證-白虎湯證[原文]：傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。(176)[原文]：三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。(219)陽明病熱證-白虎湯證腹?jié)M—熱氣內(nèi)結(jié)，氣窒不行；身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)—陽明熱盛，經(jīng)氣壅滯口不仁--胃熱灼津耗氣（胃之竅出于口）；面垢---胃熱熏蒸，津液上泛；譫語---熱擾神明；遺尿---熱甚神昏，膀胱不約；自汗出---熱自津液外泄。陽明病熱證-白虎湯證病機(jī)：陽明熱勢(shì)充斥，津液耗傷。治法：辛寒清氣保津。方藥：白虎湯（石膏、知母、炙甘草、粳米。張錫純主張用淮山代用粳米）誤治變證：誤汗則譫語甚---津愈傷熱愈熾；誤下則邪熱內(nèi)陷，熱蒸于上則額上生汗，陽不外達(dá)則手足逆冷。陽明病熱證-白虎湯證臨床運(yùn)用：呼吸系統(tǒng)：普通感冒、流感、病毒感染、大葉性肺炎、急性支氣管炎等流行性乙型腦炎（50年代石家莊地區(qū)用本方治療乙腦，屬于“暑熱證”取得良效）流行性出血熱，以發(fā)熱期常出現(xiàn)高熱、口渴、煩躁、譫妄、顏面潮熱等陽明熱盛的表現(xiàn),白虎湯為首選方劑。陽明病熱證-白虎湯證中暑：發(fā)熱，伴有面色潮紅、胸悶、皮膚灼熱等現(xiàn)象，還有大量出汗、脈搏増快等。糖尿?。▊鹘y(tǒng)“三消”）白虎湯加天花粉、沙參、麥冬、玉竹。胃火牙痛，如牙周痛、牙齦炎等屬于胃熱陰虛。痿癥—陽明陽明病熱證-白虎加人參湯證[原文]：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。(168)[原文]：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎人參湯主之。(169)陽明病熱證-白虎加人參湯證[原文]：傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。(170)[原文]：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。(222)陽明病熱證-白虎加人參湯證大熱：表里俱熱（168）—陽明邪熱熾盛。[注：（169）的無大熱指熱結(jié)在里]大渴：大渴、欲飲水?dāng)?shù)升(168)口燥渴(169)渴欲飲水(170、222)舌苔干燥：舌上干燥（168）熱盛津傷時(shí)時(shí)惡風(fēng)（168），背微惡寒（169）——汗多肌疏，津氣兩傷脈洪大（26）——邪熱熾盛陽明病熱證-白虎加人參湯證原文互參：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎人參渴主之”（26）陽明病熱證-白虎加人參湯證陽明四大證？白虎湯VS白虎加人參湯脈象區(qū)別？病機(jī)：陽明胃熱熾盛，津氣兩傷治則：辛寒清熱，益氣生津陽明病熱證-豬苓湯證[原文]：若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。(223)陽明病熱證-豬苓湯證[原文]：若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。(223)陽明氣分有熱津液不足水熱互結(jié)于下焦膀胱陽明病熱證-豬苓湯證病機(jī)：陰虛有熱，水熱互結(jié)，水氣不利。治則：滋陰清熱利水方藥：豬苓湯二苓，澤瀉——淡滲利水滑石——清熱祛濕阿膠——潤(rùn)燥滋陰陽明病熱證-豬苓湯證[原文]：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。(224)豬苓湯禁例葉執(zhí)中病案患者高某，酷暑時(shí)用冷水盥洗周身，又在樹陰下休息多時(shí)，遂感冒。夜間自服生姜湯不效，又服荊防、蘇葉等解表方，藥后病反加劇。遂至身熱汗出，仰臥如僵，昏聵譫語，遺尿不知，口鈍拙。只能呼一“得”字，晝夜不停聲。曾請(qǐng)兩老中醫(yī)予二陳、竹瀝、旋覆花、橘紅、膽星、瓜蔞、天竺黃等，病如故。葉執(zhí)中病案其親邀我診治，我認(rèn)為病情與三陽合病相符合，正好適用白虎湯，自以為成竹在胸。診查，舌上屋苔，脈躁急，其余病狀如前述。雖顏面稍潤(rùn)，而身亦無汗，皮膚亦不甚熱，大非前日設(shè)想所及，蓋以錯(cuò)過時(shí)機(jī)，與身熱汗出之白虎湯證不相符合，然舌無苔，脈未沉實(shí)，則無燥結(jié)，不宜瀉下。非舌絳而干，脈弱而數(shù)，則又不宜輕滋，脈雖躁急，至數(shù)不紊，則邪氣雖盛，而精氣未奪。葉執(zhí)中病案除仍用白虎湯外，尚無他法。遂以石膏6錢，知母3錢，余藥相稱。疊進(jìn)二劑，藥無增減，診之，脈亦不見少衰，以為藥力尚不足夠，遂改石膏8錢，知母4錢，仍服2劑。服后其母代訴：服第三服藥，曾瀉稀便一次，服四劑后，連瀉三四次。按其脈仍躁急，卻不復(fù)充實(shí)有力，見患者護(hù)其少腹，知其腹痛，此時(shí)我已倍感為難。葉執(zhí)中病案反復(fù)思考，以為連瀉數(shù)次，下部熱已