黃金時間在交通事故傷中的應用

黃金時間在交通事故傷中的應用

交通事故和傷害事件是人類生活中最常見的事故，也是威脅人類生存最重要的殺手之一。隨著現(xiàn)代交通業(yè)和建筑業(yè)的快速發(fā)展,交通事故及各種生產(chǎn)安全事故造成的嚴重創(chuàng)傷明顯增多,全世界每年約有350萬人死于創(chuàng)傷,受傷及致殘人數(shù)約為死亡人數(shù)的100~500倍。在我國,創(chuàng)傷的死亡率在死因順位中居第五位,是我國1~34歲居民的第一位死因。創(chuàng)傷是導致青壯年死亡的首位原因。人們對提高創(chuàng)傷救治水平的要求越來越迫切。綜合國內(nèi)外創(chuàng)傷救治的發(fā)展現(xiàn)狀,探討現(xiàn)代創(chuàng)傷救治模式的進展,進一步提高創(chuàng)傷救治的整體水平。1傷口治療新理念1.1“黃金時間”內(nèi)診斷與治療嚴重創(chuàng)傷即刻死亡和早期死亡(傷后2~4h)在創(chuàng)傷的三個死亡高峰中占較大比例,傷員存活與死亡的時間寬度很窄,稍耽擱即失去搶救時機。能否在“黃金時間(goldenhour)”內(nèi)進行準確診斷與治療往往比傷情本身更影響生存率。新的“黃金時間”是嚴重創(chuàng)傷目前強調(diào)的新理念,是創(chuàng)傷急救的關鍵干預階段,不僅僅是指患者從院外轉(zhuǎn)運至急診科的時間,更恰當?shù)氖侵冈谑中g室或ICU的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限之前的一段時間,其最終目的是縮短創(chuàng)傷至手術切口時間(injurytoincision),或被送到ICU時間,實現(xiàn)“早期確定性救治”。1.2損傷控制外科cs創(chuàng)傷極端狀態(tài)引起代謝性酸中毒、低溫和凝血功能障礙,三者互相影響,形成“致命三聯(lián)癥”,嚴重威脅患者生命。近年創(chuàng)傷領域提出一種新的治療模式-損傷控制策略。損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)的概念由Stone首先于1983年提出,即在嚴重多發(fā)傷救治時,注重整體搶救治療,視外科手術整體復蘇的一個部分,采用分期治療:早期簡化手術、ICU復蘇、二期確定性手術三個連續(xù)階段,及時改變致命惡性循環(huán)。損傷控制(damagecontrolDC)是外科用來控制的手段方法而不是實行確定性的損傷修復,手術原則為“搶救生命第一,保全器官第二”。創(chuàng)傷早期首先緊急施行簡單而有效的外科手術控制,以最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對患者造成的損害,在病情穩(wěn)定后再進行二期確定性手術,可以挽救原來認為不可挽救的危重患者。損傷控制外科(DCS)的合理應用已經(jīng)有效地降低了嚴重創(chuàng)傷病人的病死率,提高了救治成功率。該理論的形成與臨床應用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個飛躍。1.3創(chuàng)傷急救鏈的銜接傳統(tǒng)“生存鏈(chainofsurvival)”理論是以現(xiàn)場“第一目擊者”開始至專業(yè)急救人員到達現(xiàn)場進行搶救的一個系列搶救序列。目前,構建危重創(chuàng)傷救治連續(xù)體的生命支持系統(tǒng)包括基本創(chuàng)傷生命支持、進一步創(chuàng)傷生命支持和ICU的延長創(chuàng)傷生命支持,三者緊密銜接,發(fā)揮創(chuàng)傷救治鏈上下游的整體效率。在這種觀念的指導下,原有的生命鏈涵義得以延伸,使患者院前急救-院內(nèi)復蘇-確定性治療這三個連續(xù)階段相互銜接成全程生命救治鏈。2創(chuàng)傷急救模式創(chuàng)傷急救有兩個主要目的:其一是挽救生命,其二是最大限度地恢復傷者的生理功能。降低傷后病死率和傷殘率是選擇創(chuàng)傷急救模式的根本依據(jù)?，F(xiàn)存的創(chuàng)傷急救模式使得創(chuàng)傷院內(nèi)復蘇與確定性治療的中間銜接期過長,導致創(chuàng)傷患者在急診室擁擠和延擱,進一步影響危重創(chuàng)傷的救治。建立科學的創(chuàng)傷急救模式是目前創(chuàng)傷急救發(fā)展亟待解決的問題。歐美國家在創(chuàng)傷救治方面,根據(jù)救治水平不同專門設立了創(chuàng)傷中心分級救治,由高到低分別為首要成人救治中心(primaryadultresourcecenter,PRAC)、Ⅰ級(levelⅠ)、Ⅱ級(levelⅡ)和Ⅲ級(levelⅢ)救治中心。目前在我國專業(yè)性創(chuàng)傷救治中心尚未建立普及的情況下,有必要對現(xiàn)有的綜合性醫(yī)院的急診科功能進行改造,變“綠色通道”為確定性創(chuàng)傷治療中心,變迅速疏散為現(xiàn)場搶救。在創(chuàng)傷救治方面,越來越強調(diào)院內(nèi)專業(yè)化救治的重要性。2.1創(chuàng)傷急救模式的選擇路徑創(chuàng)傷急救涉及多個傳統(tǒng)學科,其涵蓋面非常廣,要開拓創(chuàng)傷領域,非專業(yè)化很難使這一綜合性學科向縱深發(fā)展?，F(xiàn)階段,急診科是承擔創(chuàng)傷服務的主體,在選擇創(chuàng)傷急救模式要基于兩方面考慮:一方面,如何更迅速、更有效地搶救嚴重創(chuàng)傷病人,這是點的問題,其核心是建立專業(yè)化的創(chuàng)傷救治平臺;另一方面,如何更有組織為輕中度創(chuàng)傷人群提供優(yōu)質(zhì)服務,這是面的問題,這個面要求有合理的創(chuàng)傷救治布局和基礎服務流程。急診科創(chuàng)傷救治應以“顧及面,突出點”的策略發(fā)展。2.2“通科型”的創(chuàng)傷急救為適應于創(chuàng)傷急救模式,急診創(chuàng)傷醫(yī)師要具備對傷員快速評估、復蘇和穩(wěn)定生命體征的能力,能綜合運用任何專科都無法比擬的整體、連續(xù)的救治理論,這是區(qū)別于其他?？漆t(yī)師的本質(zhì)。在醫(yī)療資源和人員短缺的情況下,對于一個處理簡單創(chuàng)傷和低容量創(chuàng)傷人群的急診科,選用“通科型”的創(chuàng)傷醫(yī)師是合適的,但這是創(chuàng)傷救治的初級階段。隨著急診科自身的完善,在學科細分的背景下,越來越要求創(chuàng)傷急救團隊成員有各自的專業(yè)定位。由“專業(yè)型”的創(chuàng)傷醫(yī)師來共同參與創(chuàng)傷一體化救治,這是創(chuàng)傷救治的高級階段。2.3急救復蘇和確定性治療的銜接傳統(tǒng)的醫(yī)院創(chuàng)傷救治模式是將創(chuàng)傷患者分送至相應?？凭戎?。在接診、會診和轉(zhuǎn)送過程中,治療上缺乏整體性,又沒有連貫性,使創(chuàng)傷患者在急診科滯留時間過長,急救復蘇和確定性治療的銜接問題十分突出?！叭绦汀贬t(yī)院創(chuàng)傷急救一體化模式是解決這一問題的有效方式,可將創(chuàng)傷的院前急救、醫(yī)院急診、ICU有機結合,使確定性的創(chuàng)傷技術和生命支持技術移至急診科或院前,提高創(chuàng)傷救治效率。3進一步完善和創(chuàng)新院外、培養(yǎng)模式“三環(huán)理論”在創(chuàng)傷急救領域中的應用,使創(chuàng)傷急救模式得到進一步完善和創(chuàng)新,即院前創(chuàng)傷急救、院內(nèi)創(chuàng)傷救治、和進一步的創(chuàng)傷重癥監(jiān)護治療三個環(huán)節(jié),環(huán)環(huán)相扣,形成統(tǒng)一的整體,實現(xiàn)院外、院內(nèi)和重癥監(jiān)護治療全程一體化的醫(yī)療服務模式。3.1建立快速臨床反應機制研究表明,臨床反應時間是衡量創(chuàng)傷救護水平的重要指標,傷后至確定性治療的間隔時間與死亡率成正比,縮短急診臨床反應時間十分重要。創(chuàng)傷急救一體化的一個重要特點是急救時效性,關鍵是建立一系列快速臨床反應機制:第一,簡捷的創(chuàng)傷服務流程和合理的功能分區(qū),做到有序搶救、及時分流和分治病人。第二,建立創(chuàng)傷急救綠色通道,開展無縫隙復蘇,由急診科醫(yī)師集中力量進行嚴重創(chuàng)傷全程復蘇。對需要手術救治的嚴重創(chuàng)傷患者,應邊復蘇、邊術前準備,力求縮短傷后距手術時間。第三,急診科開展確定性手術,避免多科會診帶來的時間延遲和處理上的沖突,贏得寶貴時間。第四,及早收治到ICU,早期開始臟器支持,不僅能改善創(chuàng)傷結局,還能縮短院內(nèi)急診延擱和緩解院內(nèi)急診擁擠。3.2急救中統(tǒng)一協(xié)調(diào)多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,且至少有一處創(chuàng)傷是危及生命的。從傳統(tǒng)的觀點看,多發(fā)傷和復合傷救治是一項涉及多個科室的復雜創(chuàng)傷,傳統(tǒng)救治方法為多個相關科室會診討論共同確定治療方案。在救治順序、手術人員安排、用藥選擇等方面常造成混亂,勢必帶來時間延遲和處理沖突,喪失手術及搶救時機;另外,救治中各科間互相推諉,造成誤診的現(xiàn)象也較為普遍。所以說多發(fā)傷多科會診救治模式已不適應于目前救治需要,實行多發(fā)傷急診救治一體化模式,作為急診科創(chuàng)傷發(fā)展的切入點,由急診科醫(yī)師實施或組織實施多發(fā)傷急診救治,實現(xiàn)院前急救、院內(nèi)急診和重癥監(jiān)護治療全程一體化急診救治。在全程救治過程中,執(zhí)行“評估-決策-處理-再評估-再決策…”的反饋機制,成為降低多發(fā)傷中后期死亡率和病殘率的關鍵。多發(fā)傷一體化救治的順利運作依靠科學的組織和協(xié)調(diào),即科內(nèi)協(xié)調(diào)和科間合作。第一,協(xié)調(diào)急診科內(nèi)部關系,實行急診創(chuàng)傷流程環(huán)節(jié)管理,最大限度保持整個急診正常運行;第二,協(xié)調(diào)急診科與其他?？浦g的關系,以病人為中心,兼顧各方面利益,解決好患者收治重疊和技術支持等邊緣問題。3.3建立相結合的創(chuàng)傷急救醫(yī)生專業(yè)培訓和組成團隊創(chuàng)傷救治的專業(yè)化首先要做到人員專業(yè)化發(fā)展?！皩W科是基礎,人才是關鍵,水平是標志”。急診創(chuàng)傷救治不僅僅依靠急診科醫(yī)師的參與,更需要組建一支適應于創(chuàng)傷急救一體化模式的高素質(zhì)創(chuàng)傷救治團隊,為學科發(fā)展奠定人才基礎。創(chuàng)傷醫(yī)師的培養(yǎng)目標為“急救基礎+專長”,應具備整體救治觀念,既能勝任常規(guī)的急救復蘇工作,又能開展某一方面救治專長的創(chuàng)傷手術,建立以“基礎培養(yǎng)”和“針對性培養(yǎng)”相結合的創(chuàng)傷急救醫(yī)生專業(yè)培訓機制,在此基礎上,搭建一體化創(chuàng)傷救治團隊的人才結構,避免人員過度集聚和專業(yè)同化。再