泌尿系結(jié)核 完整版

泌尿系結(jié)核

腎臟結(jié)核

腎結(jié)核的病理改變

腎皮質(zhì)的阻塞性缺血性萎縮（腎內(nèi)動脈周圍炎，內(nèi)膜增厚，狹窄）

2.腎髓質(zhì)的干酪樣壞死，空洞形成3.輸尿管的纖維化和梗阻腎結(jié)核的X線特點

1.腎臟體積縮小2.腎盂邊緣不整如蟲蝕樣，腎盞失去杯口形狀3.腎實質(zhì)干酪樣壞死形成空洞4.腎“無功能”5.輸尿管僵硬和多發(fā)節(jié)段性狹窄病理與CT

病理與IVP

逆行尿路造影與CT病理演變過程

輸尿管口狹窄、閉合不全，高壓膀胱對側(cè)腎積水結(jié)核桿菌經(jīng)血行腎小球毛細血管叢小肉芽腫，多數(shù)自愈（病理型）1、結(jié)核結(jié)節(jié)融合、壞死，干酪樣變形成空洞2、腎盞頸狹窄、梗阻，形成局限性膿腫3、腎盂纖維化、梗阻，結(jié)核性膿腎侵犯輸尿管黏膜及肌層。纖維化增粗、管腔節(jié)段性狹窄（腎積水）膀胱結(jié)核，初在輸尿管口附近，蔓延整個膀胱，潰瘍纖維組織增生和瘢痕收縮，“攣縮膀胱”腎髓質(zhì)和乳頭三個概念:1.攣縮膀胱2.對側(cè)腎積水3.“自截腎”腎自截

抵抗力強，干酪樣物質(zhì)濃縮而不液化，引起廣泛纖維組織增生和鈣化－自截腎（auto-nephrectomy)基本病理變化1

結(jié)核結(jié)節(jié)：中央－干酪樣壞死

周邊－朗罕氏細胞包圍－淋巴細胞

基本病理變化2

滲出為主的病變：條件：初次感染，免疫力低，見于肺 轉(zhuǎn)歸：炎性滲出增生為主的病變：條件：機體有較強免疫能力，菌量少，毒力低 病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成，纖維化壞死為主的病變：條件：菌量多，毒力強，機體免疫力低，變態(tài)反應(yīng)強 病變：干酪樣壞死

三種病變相互轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)歸

1.轉(zhuǎn)向愈合:吸收：滲出性病灶、小增生性病灶、干酪壞死灶纖維化鈣化：較小的增生性病灶、干酪壞死灶2.轉(zhuǎn)向惡化：壞死、病灶溶解、空洞形成3.播散途徑：直接、淋巴道、血行臨床表現(xiàn)

早期無癥狀，造影無異常，唯一重要的陽性是尿內(nèi)有少量紅、白細胞，尿可查到結(jié)核桿菌1.膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛，甚至尿失禁2.血尿：多與膀胱刺激征同時出現(xiàn)，終末血尿3.膿尿：尿中大量膿細胞，可有干酪樣物質(zhì)4.腰痛：結(jié)核性膿腎、對側(cè)腎積水，可腰痛5.全身癥狀少見：低熱、盜汗、消瘦等6.尿毒癥：一側(cè)腎結(jié)核、對側(cè)腎積水晚期并發(fā)癥

晚期并發(fā)癥：1.對側(cè)腎積水(hydronephrosis)2.膀胱攣縮（fibrosisconstractionofbladder）3.膀胱陰道瘺或直腸瘺相關(guān)概念

原發(fā)感染：非特異性免疫，巨噬細胞內(nèi)繁殖易播散，肺結(jié)核起源2-3周產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)原發(fā)后感染：特異性免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)并存，病變局限

>95%為內(nèi)源菌，<5%外源菌泌尿系結(jié)核診斷1

1.有慢性膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛，尿蛋白和紅、白細胞；2.青年男性患者表現(xiàn)為慢性膀胱刺激癥狀者；3.逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，抗感染無效；4.尿液呈酸性，有膿細胞而普通培養(yǎng)無細菌生長；5.有其他結(jié)核病灶，尿液少量蛋白，紅細胞者；6.體檢發(fā)現(xiàn)前列腺縮小、變硬，表面高低不平，附睪、精囊硬節(jié)、輸精管增粗，陰囊慢性竇道者。

－癥狀特點泌尿系結(jié)核診斷2

1.尿液常規(guī)檢查：混濁如米湯。尿呈酸性，尿蛋白、紅細胞、白細胞等2.細菌學(xué)檢查：清晨第1次尿沉渣涂片抗酸染色×

3天包皮垢桿菌污染導(dǎo)致誤診3.結(jié)核菌培養(yǎng)，長達6周，影響早期診斷，已少用4.結(jié)核桿菌特異性DNA片5.尿結(jié)核菌動物接種：技術(shù)困難，陽性率低，已棄用－實驗室檢查結(jié)核桿菌

泌尿系結(jié)核診斷3

1.血液：血常規(guī)，ESR，血肌酐和尿素氮2.OTT：排除診斷有參考價值，除外活動性結(jié)核

－實驗室檢查泌尿系結(jié)核診斷4

1.平片：腎輪廓、大小、位置、腰大肌的影像、鈣化腎鈣化不規(guī)則，空洞壁鈣化，自截腎鈣化結(jié)核性輸尿管鈣化非常少見2.IVU：顯示患腎臟、輸尿管結(jié)核破壞情況，腎功能狀況腎盂邊緣如蟲蝕樣，腎盞杯口消失，空洞輸尿管僵硬和多發(fā)節(jié)段性狹窄無功能腎攣縮膀胱3.逆行腎盂造影：特點同上，同時可觀察膀胱病變4.經(jīng)皮腎穿刺造影：幾乎不做

－X線檢查尿路造影

泌尿系結(jié)核診斷5

1.B超檢查：主要是篩查，早期診斷意義不大

空洞形成和腎積水2.CT檢查：早期診斷有困難，對晚期病變優(yōu)于IVU腎臟實質(zhì)破壞－空洞腎臟病變愈合－鈣化腎盂及輸尿管纖維化管壁增厚3.其他檢查：血管造影、磁共振及輸尿管鏡檢查較少做－影像檢查泌尿系結(jié)核診斷6

1.直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化：﹡充血、水腫和結(jié)核結(jié)節(jié)（患側(cè)輸尿管口周圍）

﹡粘膜潰瘍，纖維性滲出

﹡輸尿管口呈“洞穴樣”變化2.逆行插管：分別收集尿液進行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)3.逆行腎盂造影，了解雙腎情況4.經(jīng)膀胱鏡取活檢病理檢查注：膀胱攣縮，容量小于100ml時不宜膀胱鏡檢查

－膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢洞穴狀管口粘膜潰瘍纖維滲出結(jié)核結(jié)節(jié)

A55-year-oldwomanpresentedwitha3-monthhistoryofrecurrentepisodesofdysuriaandgrosshematuria.Thepatienthadaremotehistoryofpositivepurifiedproteinderivativeskintestsultsbuthadneverreceivedtreatmentfortuberculosis.Urinalysisrevealedtoo-numerous-tocountwhiteandredbloodcellsbutnogrowthonmultipleurinecultures.ThepatientshowedminimalSymptmaticimprovementaftertwocoursesoflevofloxacinandonecourseofitrofurantoin.

(左上)Contrast-enhancednephrographic-phaseCTscanshowsdilatedcalicesandthinningoftherenalcortex.(右上)CTscanshowsthickeningoftheproximalureter.(右上)Contrast-enhancedexcretory-phaseCTscanshowsdilatedcalicesandnarrowingoftheinfundibula.(左下)CTscanshowscircumferentialureteralwallthickening.Theleftureterisnormal.Retrogradeureteropyelogram

(左)RPshowsglobularcalcificareasofincreasedopacityinthemedialupperpoleoftherightkidney.Thecalicesaremarkedlyenlargedwithill-definedmargins.Small,irregularcollectionsofextracalicealcontrastmaterialarealsopresent.(右)MagnifiedviewfromaRPoftherighturetershowsmucosalirregularitiesanderosions.

Photographofthebivalvedresectedspecimenshowstwofociofcaseousnecrosisintheupperpole.

59-year-oldmanwithleftrenalTB.LeftRPshowsirregularityoftheuppercalyces,milddilatationofthelowercalyx,amputationofthemiddlecalyx,andstricturesoftheinfundibulumandrenalpelvis.

16-year-oldgirlwithleftrenalTB.(左)UnenhancedaxialCTimageshowsenlargementoftheleftkidney,markedlydilatedcalyces,parenchymalthinningwithsmallcalcificationsandaleftpsoasabscess.(右)EnhancedaxialCTimageshowsenhancementofthethinleftrenalandtheleftpsoasabscess.Therightkidneyshowsgoodexcretionofcontrastagent,withnoexcretionfromtheleftkidney.32-year-oldmanwithTBofthelefturinarytract,urinarybladderandrightureter.

(上)EnhancedaxialCTimageshowsaheterogeneouslow-densitymassintheleftkidneyandadilatedrightelvocalycealsystem.(下)EnhancedcoronalMIPreconstructedCTimageshowsdilatedleftcalyces,thickenedwalloftheleftureterandurinarybladder.Therightrenalpelvisandrightureteraredilated.

38-year-oldmanwithTBoftheleftkidneyandureter.LeftRPshowsmarkeddilatationofthecalyceswithacontratedrenalpelvisandirregularityoftheureter.

40-year-oldmanwithlate-stageTBofthelefturinarytract,urinarybladder.(上)EnhancedcoronalMIPreconstructedCTimageshowsmarkedlydilatedcalyceswiththinnedparenchymaoftheleftkidney.Therightrenalpelvisandrightureteraremarkedlydilatedduetostenosisattherighturetericorifice.(下)Grossspecimenoftheleftkidneyshowsmarkedcalycealdilatationwiththickenedirregularwalls.

Rightkidneyshowinganodularcontractedappearance.Cutsurfaceshowingtotalreplacementoftherenalparenchymawithwhitishmortar-likematerial.典型病例

主訴：男，45歲發(fā)現(xiàn)附睪無痛結(jié)節(jié)一個月。查體：右側(cè)附睪腫大，3×3×2cm，呈多個結(jié)節(jié)融合，質(zhì)地硬，表面不平，與陰囊皮膚粘連，無觸痛。問題：1.還需做哪些體檢？2.還需做哪些實驗室檢查？查體：右側(cè)輸精管增粗，呈“串珠樣”改變DRE：前列腺輕度增大，多個結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，無壓痛尿常規(guī)：RBC10/HP,WBC20/HP,Pr(+),pH5.5IVP：（見圖）典型病例

鑒別診斷1

1.慢性非特異性尿路感染:（慢性腎盂腎炎、膀胱炎鑒別要點：結(jié)核引起的膀胱刺激癥狀更加嚴重抗生素治療效果尿細菌學(xué)培養(yǎng)2.尿道綜合征：女性經(jīng)常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等鑒別要點：時好時犯，處女膜傘，尿道口與陰道口近與引起膀胱炎癥狀疾病進行鑒別鑒別診斷2

3.泌尿系結(jié)石：膀胱結(jié)石引起刺激癥狀、血尿尿常規(guī)有紅、白細胞鑒別要點：腎絞痛，尿流中斷。B超、X線檢查鑒別4.泌尿系腫瘤：無痛、間歇性肉眼血尿為主要癥狀合并感染與腎結(jié)核相似鑒別要點：發(fā)病年齡在40歲以上，B超、CT和膀胱鏡檢5.慢性腎炎：腎結(jié)核被誤診為腎炎（尿常規(guī)蛋白，紅細胞）鑒別要點：慢性腎炎無膀胱刺激癥狀高血壓，尿常規(guī)蛋白多，紅細胞少，管型與引起膀胱炎癥狀疾病進行鑒別治療1

全身治療適當?shù)男菹?，適量的活動，充分的營養(yǎng)藥物治療1.異煙肼：抑菌，殺菌作用，殺細胞內(nèi)外生長旺盛的結(jié)核菌2.利福平：對繁殖期和靜止期亦有殺滅作用能穿透細胞膜進入巨噬細胞