分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用與產(chǎn)程管理

分娩鎮(zhèn)痛（無痛分娩）目錄一、分娩鎮(zhèn)痛的意義及現(xiàn)狀二、產(chǎn)時(shí)管理及服務(wù)模式的探討三、醫(yī)務(wù)人員必備的素質(zhì)及技能四、助產(chǎn)人員掌握的適宜技術(shù)五、分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用六、產(chǎn)程管理七、小結(jié)一、分娩鎮(zhèn)痛的意義及現(xiàn)狀分娩疼痛引發(fā)的應(yīng)激反映和其它產(chǎn)婦疼痛呻吟聲的不良刺激，均會(huì)造成產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，使宮縮克制和子宮血管收縮，最后出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、酸堿平衡失調(diào)和胎兒窘迫等母兒不良后果，因此，應(yīng)為產(chǎn)婦發(fā)明一種安全無痛的分娩環(huán)境。據(jù)調(diào)查，產(chǎn)婦分娩過程中90％以上有恐懼一緊張一疼痛綜合癥。分娩鎮(zhèn)痛在于最大程度地減少產(chǎn)婦痛苦，給產(chǎn)婦提供人性化的醫(yī)療服務(wù)；分娩鎮(zhèn)痛是優(yōu)生醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，是當(dāng)代文明的進(jìn)步；協(xié)助產(chǎn)婦樹立自然分娩的信心，自然分娩才是正常的分娩途徑，剖宮產(chǎn)是異常狀況的補(bǔ)救方法。剖宮產(chǎn)即使不會(huì)疼痛，但會(huì)帶來許多不良影響，如：胎兒肺內(nèi)羊水排除不徹底，胎兒感覺統(tǒng)合失調(diào)。產(chǎn)婦并發(fā)癥如盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、月經(jīng)不調(diào)等。提高自然分娩率，減少疼痛給母嬰帶來的不良影響是關(guān)愛女性疼痛，關(guān)愛人類生殖健康，也是麻醉理論和技術(shù)的目的。美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為，分娩疼痛是首要考慮的問題，主張只要沒有禁忌癥，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。長(zhǎng)久以來，激烈的產(chǎn)痛被視為分娩的正常過程而被無視。作為文明產(chǎn)科的標(biāo)志，減輕和消除產(chǎn)痛是其重要內(nèi)容之一。自1847年婦產(chǎn)科醫(yī)生Simpson第1次將氯仿成功用于減輕分娩疼痛以來，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)歷了一種多世紀(jì)。近幾年來，麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士之間始終在討論、研究如何使分娩鎮(zhèn)痛更加完善，并盡量不影響產(chǎn)程及胎兒?，F(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛辦法已基本能滿足這些規(guī)定。現(xiàn)在，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)90％以上，中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率不到1％狀況正在逐年改善，現(xiàn)多采用硬膜外置管，患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，其鎮(zhèn)痛起效快，且持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)，產(chǎn)婦能夠根據(jù)疼痛程度，自己?jiǎn)?dòng)鎮(zhèn)痛泵，靈活、及時(shí)有效、藥量個(gè)體化。宮縮痛消失后，恐懼感消失，保持了體力，有一定心理治療作用的效果。同時(shí)，由于麻醉劑的松弛作用，松弛子宮平滑?。铀倭水a(chǎn)程的進(jìn)展。二、產(chǎn)時(shí)管理及服務(wù)模式的探討歐洲某些國(guó)家自70年代末期即對(duì)產(chǎn)時(shí)的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。1979~1980年美國(guó)Dr.Klaus在危地馬拉開展Doula陪產(chǎn)的研究，1983年在美國(guó)推廣，1993年出版“Motheringthemothers”，全方面介紹產(chǎn)時(shí)保健新模式。80年代發(fā)達(dá)國(guó)家普遍開展分娩鎮(zhèn)痛，總結(jié)近一種世紀(jì)以來的分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)，開展了心理、非藥品及藥品鎮(zhèn)痛，使分娩進(jìn)展更健康、更松弛。1994年英國(guó)衛(wèi)生部提出變化“產(chǎn)時(shí)服務(wù)的規(guī)定”。1996年1月，WHO出版了“正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則”，對(duì)產(chǎn)程中多個(gè)方法進(jìn)行了評(píng)價(jià)。（一）產(chǎn)時(shí)服務(wù)新模式1、目的協(xié)助母親克服危險(xiǎn)，安全幸福地將一種新生命帶到世界上來。2、服務(wù)原則服務(wù)觀點(diǎn)：以人為本，以產(chǎn)婦及她們的胎嬰兒為主體。服務(wù)辦法：以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，盡責(zé)、明確、明智地應(yīng)用現(xiàn)在最佳的證據(jù)來決定每個(gè)病人的治療方案。（EvidentBasedMedicine）3、服務(wù)管理（1）為孕產(chǎn)婦提供溫馨、舒適、清潔、寧?kù)o、安全、有教養(yǎng)、尊重隱私的環(huán)境。（2）由含有對(duì)的服務(wù)觀念、良好心理素質(zhì)及技術(shù)素質(zhì)的醫(yī)生、助產(chǎn)人員提供高質(zhì)量、友善的服務(wù)。（3）以孕產(chǎn)婦為主體，全部服務(wù)要向孕產(chǎn)婦及家眷提供必要的信息，方便讓他們知情選擇。（4）提供Doula或其它分娩陪伴者，與家眷一起陪伴產(chǎn)婦完畢分娩過程。（5）醫(yī)務(wù)人員提供專人全程服務(wù)（一對(duì)一全程服務(wù)）。（6）實(shí)施WHO有用的激勵(lì)使用的分娩服務(wù)方法。（7）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程中母嬰狀況，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)解決，減少不必要的干預(yù)，全部醫(yī)療解決必須要有充足根據(jù)。（8）對(duì)每一位產(chǎn)婦提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，最大程度地減輕分娩疼痛。三、醫(yī)務(wù)人員必備的素質(zhì)及技能（一）有對(duì)的的服務(wù)觀點(diǎn)，以人為本，尊重服務(wù)對(duì)象，提供高質(zhì)量和和諧服務(wù)。（二）能遵照循證醫(yī)學(xué)原則將個(gè)人的專業(yè)知識(shí)與最佳的臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合，權(quán)衡利弊、結(jié)合孕產(chǎn)婦的狀況選擇治療方案。（三）含有良好的心理素質(zhì)及人際交流技巧。（五）含有責(zé)任心、同情心，善待孕婦、胎兒及家眷。（六）含有健康教育能力，能對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行科研，尋找最佳的證據(jù)（Thebestevident）。（七）、含有產(chǎn)科、新生兒科急救知識(shí)及技能，確保母子平安。對(duì)產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式有對(duì)的的認(rèn)識(shí)。四、助產(chǎn)人員掌握的適宜技術(shù)（一）擬定臨產(chǎn)時(shí)間（二）產(chǎn)程中的全方面支持1、心理支持：使產(chǎn)婦能充滿順利分娩的信心。2、生理支持：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神是分娩的四大要素。3、體力支持：4、精神支持：涉及心理保健、分娩鎮(zhèn)痛、丈夫陪產(chǎn)、激勵(lì)等。5、技術(shù)支持：純熟而安全的技術(shù)服務(wù)，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感及安全感。（三）產(chǎn)程及母嬰狀況的觀察（四）分娩鎮(zhèn)痛（五）有關(guān)會(huì)陰側(cè)切五、分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用（一）非藥品鎮(zhèn)痛（激勵(lì)和倡導(dǎo)使用）陪產(chǎn)水中分娩精神防止性鎮(zhèn)痛拉瑪澤按摩水針針灸或電針（韓氏鎮(zhèn)痛儀、探絲）自我協(xié)助的辦法：a、宮縮間歇期間保持活動(dòng)，這會(huì)協(xié)助產(chǎn)婦對(duì)付身體上的疼痛，宮縮時(shí)采用產(chǎn)婦認(rèn)為舒適的姿勢(shì)。b、設(shè)法盡量保持上身直立，這樣胎頭能穩(wěn)固地頂在子宮頸上，促使宮縮更有力并且對(duì)子宮頸張開也更有效。c、集中精力于自己的呼吸，使自己安靜并且盡量不去想宮縮。d、在兩次宮縮的間隙要放松，以節(jié)省體能到需要時(shí)使用。e、借助唱歌、低聲呻吟、嘆氣等以減輕疼痛。f、注視與一種固定的地方或物體以協(xié)助腦海中忘記宮縮這件事。g、一次宮縮時(shí)，不要想接下去又會(huì)有多少次宮縮。h、能夠把宮縮想象成浪濤或?qū)⒆拥囊淮螑?，越過這些浪濤或?qū)⒆訜o多次愛后來就能夠得到心愛的嬰兒了。i、能夠?qū)⒆訉m想象成倒置的花苞，每次宮縮時(shí)花苞就綻放某些，直到花完全綻放心愛的寶寶就來到人世同父母見面了。j、要經(jīng)常排空小便，以使脹滿的膀胱位置占據(jù)應(yīng)屬于胎兒的空間。（二）藥品鎮(zhèn)痛吸入性鎮(zhèn)痛靜注藥品鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會(huì)陰阻滯宮頸旁阻滯1、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA）微導(dǎo)管持續(xù)脊麻鎮(zhèn)痛(CSA)脊麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛(ambulatoryorwalkingepidural（1）產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)a.產(chǎn)婦能夠從容的參加整個(gè)產(chǎn)程的過程b.在蘇醒的狀況下配合醫(yī)護(hù)人員的工作c.消除了對(duì)產(chǎn)痛的恐懼感d.硬膜外鎮(zhèn)痛能夠阻斷交感神經(jīng)，減輕母體循環(huán)的后負(fù)荷。對(duì)有妊娠合并癥的產(chǎn)婦有利。（2）選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證a.無剖宮產(chǎn)適應(yīng)證b.無椎管內(nèi)麻醉的禁忌證c.產(chǎn)婦及家眷自愿接受分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)（3）分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥硬膜外阻滯禁忌癥及產(chǎn)科異常狀況，如：臍帶脫垂、持續(xù)性宮縮乏力或?qū)m縮異常、前置胎盤、頭盆不稱及骨盆異常等。（4）分娩鎮(zhèn)痛的環(huán)境分娩鎮(zhèn)痛的環(huán)境最佳是家庭化待產(chǎn)室——舒適、溫馨、寧?kù)o、安全。產(chǎn)婦身著棉質(zhì)、寬敞、舒適的睡袍，鮮花、寶寶畫片、玩具等人性化的服務(wù)可輔助增加鎮(zhèn)痛效果。（5）抱負(fù)的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)含有a.對(duì)母嬰影響??；b.給藥方便，起效快而作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求；c.避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；d.產(chǎn)婦蘇醒可參加分娩過程；e.必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。f.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛由于含有鎮(zhèn)痛效果確實(shí)，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，對(duì)中樞神經(jīng)無克制作用,可控性強(qiáng)，并能得到產(chǎn)婦的配合等優(yōu)點(diǎn)，普通被認(rèn)為是較抱負(fù)的麻醉辦法。（6）產(chǎn)房需配備的急救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備a.氧氣、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀b.麻醉藥品和慣用急救藥品c.麻醉急救設(shè)備:喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊加壓呼吸囊、吸痰管d.麻醉器械：穿刺包、自控泵六、產(chǎn)時(shí)管理（一）第一產(chǎn)程管理產(chǎn)婦規(guī)律宮縮進(jìn)入產(chǎn)房，產(chǎn)婦自愿提出申請(qǐng)，助產(chǎn)師與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，安排最佳鎮(zhèn)痛時(shí)間。合理選擇時(shí)機(jī)：宮口開2--3cm，先露S=-1下列為佳。近期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道:實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，宮口開2--3cm，胎頭位置最少低于坐骨棘連線上方1.0cm。美國(guó)婦產(chǎn)科指南：A、分娩鎮(zhèn)痛不應(yīng)等到宮口開到2-3cm才鎮(zhèn)痛，只要疼痛開始就應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛；B、分娩鎮(zhèn)痛在第二產(chǎn)程>3小時(shí)不定為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備：無產(chǎn)科及麻醉禁忌癥并訂立分娩鎮(zhèn)痛同意書。血常規(guī)檢查、常規(guī)血小板及凝血功效檢查。在鎮(zhèn)痛前囑咐排尿，開放靜脈，擺好體位；與麻醉科醫(yī)師一起核對(duì)所使用的鎮(zhèn)痛藥品并作好協(xié)助工作；安置胎心監(jiān)護(hù)以檢測(cè)胎心及宮縮狀況安置心電監(jiān)護(hù)以監(jiān)測(cè)心率、血壓計(jì)氧飽和度等狀況分散孕婦注意力，減少孕婦的痛苦麻醉操作完畢后觀察30分鐘，嚴(yán)格控制給藥量，阻滯平面控制在T10下列。主動(dòng)對(duì)癥解決椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯本身的并發(fā)癥，如低血壓，呼吸克制，局麻藥中毒，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯狀況等。親密觀察宮口擴(kuò)張和先露下降狀況（1~2h行1次肛診，必要時(shí)行陰道檢查）主動(dòng)監(jiān)測(cè)胎心和理解宮縮的變化狀況持續(xù)的心理護(hù)理親密觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)婦血壓及胎心變化并填寫分娩鎮(zhèn)痛統(tǒng)計(jì)單。早期可行人工破膜，加緊產(chǎn)程必要時(shí)可行陰道引產(chǎn)及時(shí)排尿、必要時(shí)行導(dǎo)尿，以避免尿潴留的膀胱影響胎頭下降適時(shí)指導(dǎo)孕婦轉(zhuǎn)換體位以調(diào)節(jié)胎位，確保產(chǎn)程順利進(jìn)行如出現(xiàn)宮縮無力主動(dòng)使用催產(chǎn)素，減少局麻藥的濃度，主動(dòng)的產(chǎn)程管理。（二）第二產(chǎn)程的管理停止使用麻醉鎮(zhèn)痛泵，以利于產(chǎn)婦有效地使用腹壓；近期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道:采用較低濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的辦法，既確保鎮(zhèn)痛效果，又不影響產(chǎn)婦向下屏氣用力，有助于產(chǎn)程的進(jìn)展。助產(chǎn)士應(yīng)對(duì)的指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮是向下排便式屏氣，宮縮間隙時(shí)學(xué)會(huì)全身肌肉放松，利于體力恢復(fù)，并加速產(chǎn)程的進(jìn)展；同時(shí)準(zhǔn)備好接生用的產(chǎn)包，一次性敷料和接生衣以及產(chǎn)婦的會(huì)陰消毒和體位等準(zhǔn)備工作；檢查新生兒急救與復(fù)蘇的裝置備用完好狀態(tài)，及時(shí)對(duì)的有效完畢接生工作；隨時(shí)關(guān)心產(chǎn)婦及時(shí)予以心理支持；對(duì)的進(jìn)行新生兒Apgar評(píng)分和護(hù)理，以防新生兒意外的發(fā)生許多研究表明主動(dòng)合理使用縮宮素可縮短第二產(chǎn)程及時(shí)導(dǎo)尿，以避免尿潴留的膀胱影響胎頭下降做好心理護(hù)理，恐懼心理消除，始終保持蘇醒狀態(tài)，能夠主動(dòng)的與醫(yī)生配合，加大了陰道分娩的成功率。必要時(shí)可采用陰道助產(chǎn)的方式盡快結(jié)束分娩。（三）第三產(chǎn)程的管理及時(shí)對(duì)的使用縮宮素，增進(jìn)子宮收縮，減少出血每半小時(shí)按摩子宮，增進(jìn)宮縮，避免宮腔積血同時(shí)對(duì)的預(yù)計(jì)出血量準(zhǔn)時(shí)完畢早吸允和早接觸工作，以增進(jìn)子宮收縮和母子感情的加深及時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦排尿，做好衛(wèi)生及母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳教育。分娩完畢觀察2小時(shí)無異常拔出硬外導(dǎo)管準(zhǔn)時(shí)完畢早吸允和早接觸工作，以增進(jìn)子宮收縮和母子感情的加深及時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦排尿，做好衛(wèi)生及母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳教育。第三產(chǎn)程結(jié)束觀察2小時(shí)帶泵回病房，次日抜泵。分娩完畢觀察2小時(shí)無異常拔出硬外導(dǎo)管（四）采用防止方法，促分娩鎮(zhèn)痛成功文獻(xiàn)報(bào)道，低濃度局麻藥配伍鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，既可縮短起效時(shí)間、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，又可減少兩種藥品各自的用量，減少副作用的發(fā)生。產(chǎn)程鎮(zhèn)痛中的行走安全非常重要，在每次予以鎮(zhèn)痛藥前后，都應(yīng)檢查產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)和平衡功效，以防出現(xiàn)意外。分娩鎮(zhèn)痛在鎮(zhèn)痛效果好的基礎(chǔ)上，還可縮短第一產(chǎn)程。使用小劑量的催