脛骨高位截骨術(shù)保膝治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

脛骨高位截骨術(shù)保膝治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎廣東省中醫(yī)院二沙島分院骨科黃澤鑫一、介紹1961年，Jackson和Waugh首先報道了脛骨高位截骨術(shù)（hightibialosteotomy，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻畸形。隨即，HTO逐步被廣泛應(yīng)用于骨科臨床。通過HTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，可達成下列效果：（1）矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，轉(zhuǎn)移負重區(qū)域，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）減慢或制止膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變，延緩膝關(guān)節(jié)置換，保存膝關(guān)節(jié)?，F(xiàn)在，即使人工全膝關(guān)節(jié)廣泛應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，技術(shù)成熟，臨床療效好。但對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期病變，且病變局限于內(nèi)側(cè)間室、伴有一定內(nèi)翻畸形，HTO可能是一種更加好的選擇。適宜的病人選擇，精確的術(shù)前計劃以及精湛的手術(shù)技術(shù)是HTO獲得良好臨床療效的核心因素。術(shù)前評定HTO適應(yīng)癥和禁忌癥選擇適宜的患者是HTO手術(shù)成功的核心。原發(fā)性或繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎是HTO最常見的指征。其它適應(yīng)癥重要涉及：60-65歲老年人，膝關(guān)節(jié)退行性變只局限于內(nèi)側(cè)，并伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動度良好，無伴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。其禁忌癥重要涉及：不不大于65歲人群，伴有嚴重髕骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)活動范疇不大于90°、不不大于15°屈曲攣縮畸形、或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和類風濕性關(guān)節(jié)炎患者。2.術(shù)前計劃（1）患者評定術(shù)前應(yīng)具體理解患者的年紀，職業(yè)，活動水平，膝關(guān)節(jié)既往手術(shù)史以及患者的盼望值等。首先通過體格檢查統(tǒng)計患者膝關(guān)節(jié)的活動度，內(nèi)翻畸形的度數(shù)，韌帶的穩(wěn)定性以及雙下肢長度。影像學評定術(shù)前應(yīng)拍攝雙下肢全長負重位X片，正位片能夠評定患者內(nèi)翻畸形度數(shù)，側(cè)位片能夠評定脛骨后傾角以及髕骨與否高低位。而MRI檢查有助于我們評定膝關(guān)節(jié)軟骨病變程度、區(qū)域，關(guān)節(jié)內(nèi)半月板韌帶狀況等。（3）計算矯正度數(shù)正常狀況下，下肢力線軸通過股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心以及踝關(guān)節(jié)中心。若力線軸通過膝關(guān)節(jié)中心內(nèi)側(cè)，則提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。大多數(shù)研究表明，抱負的術(shù)后下肢力線應(yīng)呈3°-5°外翻，或是解剖軸呈8°-10°的外翻。Fujisawa等認為術(shù)后下肢力線軸應(yīng)通過膝關(guān)節(jié)外側(cè)平臺1/3處。JakobandJacobi則建議，術(shù)后下肢力線軸位置應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨的損傷程度來決定。如果內(nèi)側(cè)軟骨1/3厚度損傷，術(shù)后下肢力線軸應(yīng)通過外側(cè)脛骨平臺10%-15%的位置；如果內(nèi)側(cè)軟骨2/3厚度損傷，術(shù)后下肢力線軸應(yīng)通過外側(cè)脛骨平臺20%-25%的位置；如果內(nèi)側(cè)軟骨全層損傷，術(shù)后下肢力線軸應(yīng)通過外側(cè)脛骨平臺30%-35%的位置。Dugdale等報道，正常下肢力線軸通過脛骨平臺的位置應(yīng)更靠近外側(cè)平臺，約占整個脛骨平臺62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。術(shù)前應(yīng)精確評定矯正度數(shù)，畸形矯正局限性將造成術(shù)后內(nèi)翻畸形再次發(fā)生，而過分矯正將造成較差的臨床療效。選擇外側(cè)閉合截骨，首先測量出膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度a，脛骨第一刀截骨平行于關(guān)節(jié)線，在關(guān)節(jié)線下2-2.5cm進行截骨，然后根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨塊。選擇內(nèi)側(cè)開放截骨，同樣測量出膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角a，截骨點脛骨側(cè)位于關(guān)節(jié)線下3.5cm-4.0cm處，斜向上截骨，直至達成腓骨頭的頂端位置。然后在截骨端用撐開器進行撐開，直至撐開的角度等于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角a。HTO重要用于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變，因此截骨的同時注意維持術(shù)前脛骨的后傾角不變。三、HTO手術(shù)技術(shù)1.內(nèi)側(cè)開放截骨（1）優(yōu)點和缺點內(nèi)側(cè)開放截骨環(huán)節(jié)相對簡樸，只需一次截骨。該手術(shù)技術(shù)不需要進行腓骨截骨，極大避免了腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后仍能保存脛骨正常的解剖形態(tài)，有助于后來行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中可在冠狀面和矢狀面擬定和調(diào)節(jié)矯正水平，能夠防止或治療下肢短縮。然而，內(nèi)側(cè)開放截骨仍存在截骨端較高的不愈合率、較長的制動時間以及下肢延長等問題。其它某些并發(fā)癥涉及矯正度數(shù)的丟失以及脛骨后傾角的增大等。（2）內(nèi)側(cè)開放截骨適宜人群內(nèi)側(cè)開放截骨相對外側(cè)閉合截骨，更合用于下肢短縮超出2cm、合并有后交叉韌帶損傷、髕骨低位或者是內(nèi)側(cè)副韌帶松弛患者。手術(shù)技術(shù)患者取仰臥位，上止血帶。截骨開始前能夠先使用關(guān)節(jié)鏡進行診療和解決關(guān)節(jié)內(nèi)病變。取關(guān)節(jié)線下脛骨平臺后內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)刀口，長約5cm。分離鵝足，顯露淺層內(nèi)側(cè)副韌帶，剝離淺層內(nèi)側(cè)副韌帶遠端部分，順著脛骨和淺層內(nèi)側(cè)副韌帶間隙置入鈍性牽開器至脛骨截骨端后方，保護神經(jīng)血管。擬定髕韌帶內(nèi)側(cè)邊沿后，從脛骨結(jié)節(jié)至脛骨后內(nèi)側(cè)進行骨膜下剝離。在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下3.5cm-4.0cm處打入兩枚導針，導針的方向斜向上，直到外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)邊沿下1cm處，朝向腓骨頭的頂端。C臂機透視顯示導針位置良好后，用擺據(jù)順著兩枚導針開始進行截骨，截骨時需確認截骨線在冠狀位上平行于脛骨后傾角，且保存1cm外側(cè)合頁。截骨后，用撐開器進行撐開，矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。術(shù)中用長的金屬桿進行下肢力線定位，確保金屬桿通過脛骨外側(cè)平臺62.5%位置。矯正滿意后，則植入鎖定鋼板進行固定。當截骨端張開距離不不大于10mm時，建議進行植骨。外側(cè)閉合截骨優(yōu)點和缺點由于外側(cè)閉合截骨后截骨端接觸面積大，允許骨頭快速愈合，能夠早期下地負重以及康復。此手術(shù)技術(shù)能夠通過皮膚切口直視關(guān)節(jié)表面，并且能夠避免矯正度數(shù)的丟失。然而，外側(cè)閉合截骨需要進行腓骨截骨或者近端脛腓關(guān)節(jié)的松解，此環(huán)節(jié)往往容易損傷神經(jīng)血管，造成并發(fā)癥發(fā)生。并且，外側(cè)截骨塊的切除，會造成下肢的短縮。另外，脛骨近端畸形以及外側(cè)髁骨量的丟失不利于后來進行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。外側(cè)閉合截骨適宜人群嗜煙、糖尿病以及長久使用激素的患者，截骨端不易愈合，外側(cè)閉合截骨可能是更適宜的選擇。除此之外，患者不但愿截骨端植骨，或者需要同時進行前交叉韌帶重建患者，能夠選擇外側(cè)閉合截骨。手術(shù)技術(shù)首先在腓骨中段外側(cè)單獨切口，取除部分腓骨。然后選擇切縱型刀口，長約10cm，剝離脛骨前肌，暴露脛骨近端，用牽開器保護好髕韌帶外側(cè)緣，另一把置入脛骨后外側(cè)，保護好神經(jīng)血管。用兩枚克氏針確認截骨水平和角度，截取外側(cè)楔形骨塊。注意內(nèi)側(cè)皮質(zhì)需保存3mm-6mm合頁。術(shù)中要注意確保不要過分截骨，造成過分矯正。截骨完畢后，使用外翻應(yīng)力閉合截骨端，C臂機確認下肢力線，再用鎖定鋼板進行固定。四、康復手術(shù)完畢后，應(yīng)開始進行早期功效鍛煉。6周內(nèi)使用膝關(guān)節(jié)支具進行保護，允許膝關(guān)節(jié)0°-90°活動范疇，可部分負重。6周-12周，取除膝關(guān)節(jié)支具，逐步增加下肢負重，定時復查下肢全長片，觀察下肢力線狀況以及骨頭愈合狀況。HTO術(shù)后脛骨后傾角和髕骨高度的變化HTO術(shù)后能夠變化脛骨后傾角以及髕骨的高度。外側(cè)閉合截骨由于脛骨近端的短縮，脛骨結(jié)節(jié)上移，造成髕骨高位。而內(nèi)側(cè)開放截骨由于脛骨近端張開，脛骨結(jié)節(jié)下移，造成髕骨地位。外側(cè)閉合截骨能夠減少脛骨后傾角，術(shù)后將會造成膝關(guān)節(jié)過伸以及增加后交叉韌帶的負荷。相反，內(nèi)側(cè)開放截骨能夠增加脛骨后傾角，術(shù)后將會造成膝關(guān)節(jié)伸直受限以及增加前交叉韌帶的負荷。必須注意，不要讓脛骨后傾角不不大于10°，否則前交叉韌帶的負荷將會超出3倍。Song等建議，內(nèi)側(cè)開放截骨，截骨前方間隙占截骨后方間隙67%，才干維持脛骨后傾角不發(fā)生變化。臨床成果現(xiàn)在，專家一致認為，HTO術(shù)中輕微的矯枉過正會產(chǎn)生更令人滿意的成果。然而，至于外翻多少，仍存在一定爭論。Dugdale等建議3°-5°的外翻，其它某些專家有的建議3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等長久隨訪HTO術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)5°外翻患者中膝關(guān)節(jié)生存率達63%，外翻6°-7°患者中膝關(guān)節(jié)生存率達87%，而外翻不不大于8°患者中膝關(guān)節(jié)生存率高達94%。。Brouwer等報道脛骨高位截骨保膝治療可覺得膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者改善關(guān)節(jié)功效，減輕關(guān)節(jié)疼痛。同時，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，無論是采用外側(cè)閉合截骨，還是采用內(nèi)側(cè)開放截骨，兩種術(shù)式在關(guān)節(jié)功效改善、關(guān)節(jié)疼痛緩和以及并發(fā)生等方面無明顯差別。七、并發(fā)癥HTO術(shù)后時而會碰到內(nèi)側(cè)或者外側(cè)合頁的斷裂，以及關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折，這將會造成截骨端骨不愈合，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)面不平整。鎖定鋼板的應(yīng)用，不僅能夠給截骨端提供牢固的固定，避免骨折，同時解決矯正度數(shù)的丟失、截骨端骨不愈合等問題。據(jù)報道，HTO術(shù)后骨不愈合率達0.7%-4.4%，其因素重要涉及矯正度數(shù)過大，患者嗜煙以及不恰當?shù)墓潭ǚ绞健Ｓ捎趦?nèi)固定材料的改善，能夠予以截骨端更牢固的固定，允許術(shù)后患者進行早期功效鍛煉。在過去，HTO術(shù)后患者不可避免需要長時間的石膏固定維持穩(wěn)定，而長時間的固定將會造成髕韌帶的攣縮，其發(fā)生率達7.6%-8.8%，不僅影響術(shù)后的臨床效果，也會后期行膝關(guān)節(jié)置換帶來一定難度。神經(jīng)損傷也是HTO術(shù)后的一種并發(fā)癥，其中由于腓骨截骨造成腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率達2%-16%。因此，選擇腓骨干截骨（遠離腓骨頭15cm）能夠避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。?其它可能發(fā)生的并發(fā)癥還涉及術(shù)后感染、固定失敗、矯正失敗、深靜脈血栓形成、肺栓塞等。八、結(jié)論HTO保膝治療是一種治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)，合用于較為年輕的、活動水平規(guī)定較高的患者或者中年患者。適宜的患者選擇、恰當?shù)慕毓欠绞竭x擇以及精湛的手術(shù)技術(shù)是確保HTO手術(shù)成功的三大要素。這種術(shù)式的局限性在于術(shù)后需要限制患者的活動，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出現(xiàn)的延遲愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，能夠允許患者參加任何競技運動。據(jù)報道，HTO保膝治療術(shù)后隨訪，有80%-90%的患者獲得良好的臨床療效。除此之外，HTO能夠延長膝關(guān)節(jié)8-的使用壽命，延緩換膝治療。因此，對于較為年輕的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎人群，活動水平規(guī)定較高的，甚至中年患者，并不一定需要換膝治療，HTO保膝治療完全能夠改善你的關(guān)節(jié)功效，維持你的活動水平，延長你的關(guān)節(jié)壽命。下列是我們科臨床中的某些案病例：Case1患者，女性，62歲，因“右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛2年”入住我科。患者1年前因雙膝疼痛入住我科，先行左側(cè)脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)后左膝恢復良好，疼痛緩和，本次住院規(guī)定行右側(cè)脛骨高位截骨術(shù)。查體：右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)活動度良好，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)及屈曲攣縮，疼痛局限于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。本次住院診療為右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。治療方案：右側(cè)脛骨高位截骨術(shù)。雙下肢術(shù)前X片，可見雙側(cè)膝關(guān)