腸造口患者適應(yīng)現(xiàn)狀及其影響因素

腸造口患者適應(yīng)現(xiàn)狀及其影響因素

腸結(jié)口是早期結(jié)直腸患者最有效的治療方法之一。在發(fā)達(dá)國(guó)家,造口患者人口比例占到1‰。在我國(guó)每年新增結(jié)腸造口患者約10萬(wàn),累計(jì)造口患者已超過100萬(wàn),且今后仍有增加趨勢(shì)。適應(yīng)是指?jìng)€(gè)體調(diào)整自己適合環(huán)境的能力,目的是維持個(gè)體身心的最佳狀態(tài);是主動(dòng)的、動(dòng)態(tài)的自我調(diào)整過程,是一個(gè)全身性反應(yīng)過程,包括生理、心理、社會(huì)文化和技術(shù)層次。腸造口手術(shù)和造口的存在使患者的自身形象、生活方式、心理狀態(tài)和社會(huì)功能均受到嚴(yán)重的影響,進(jìn)而極大影響了腸造口患者的生活質(zhì)量。如何幫助腸造口患者盡快完成術(shù)后及長(zhǎng)期的生理、心理、社會(huì)適應(yīng)越來越受關(guān)注?，F(xiàn)將腸造口患者適應(yīng)現(xiàn)狀及其影響因素綜述如下,以期為開展相關(guān)研究提供指導(dǎo)。1腸造口患者適應(yīng)水平的變化在腸造口患者不斷增多及術(shù)后生存率不斷提高的背景下,作為慢性終身疾病狀態(tài),腸造口患者勢(shì)必面臨著生理、心理及社會(huì)各方面的適應(yīng)問題。Wade的研究表明,患者行腸造口術(shù)后需要6~12個(gè)月才感到舒適。Haugen等運(yùn)用造口適應(yīng)量表(OstomyAdjustmentScale,OAS)對(duì)146例患者術(shù)后6個(gè)月后的適應(yīng)水平進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),所有患者的平均得分為(159.5±26.2)分,腸造口患者總體適應(yīng)水平較高。李佳純對(duì)41例結(jié)腸造口患者調(diào)查結(jié)果顯示,43.8%的研究對(duì)象心理社會(huì)適應(yīng)困難,最差的項(xiàng)目為性生活適應(yīng)。胡愛玲對(duì)直腸癌根治術(shù)后1個(gè)月以上的腸造口患者進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果提示腸造口患者總體適應(yīng)在低至中等適應(yīng)水平,其中大約1/3的腸造口患者處于低度適應(yīng)水平,這與許勤等的研究結(jié)果一致,國(guó)內(nèi)腸造口患者的適應(yīng)水平和國(guó)外的調(diào)查結(jié)果相比普遍偏低,這可能與術(shù)后時(shí)間、醫(yī)療技術(shù)水平、術(shù)后造口相關(guān)護(hù)理等有關(guān)。國(guó)內(nèi)腸造口患者的適應(yīng)水平及生活質(zhì)量應(yīng)該受到更多的關(guān)注。國(guó)內(nèi)外眾多研究結(jié)果顯示的腸造口患者的適應(yīng)水平高低不同。在Brown等對(duì)造口患者生存狀態(tài)的系統(tǒng)回顧中指出,雖然造口治療師人數(shù)不斷增多,治療技術(shù)不斷提升,造口患者疾病適應(yīng)水平并未得到相應(yīng)提高。Furlani等研究表明,永久性腸造口患者在術(shù)后的4個(gè)月內(nèi)對(duì)腸造口普遍存在適應(yīng)困擾,有研究對(duì)術(shù)后6~12周的患者進(jìn)行訪談,患者術(shù)后適應(yīng)困擾體現(xiàn)在對(duì)身體的疏離、對(duì)性生活的影響、對(duì)生活方式改變的焦慮、社交活動(dòng)及日常活動(dòng)的限制等。腸造口患者生理方面的主要適應(yīng)問題為自我形象受損、疼痛、造口并發(fā)癥、飲食和營(yíng)養(yǎng)、水平衡、排尿及排便等問題。Duchesne等對(duì)164例造口患者經(jīng)過3年隨訪發(fā)現(xiàn),25%的患者發(fā)生造口并發(fā)癥,39%造口并發(fā)癥發(fā)生在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi),包括脫垂、壞死、狹窄等。43%的造口患者認(rèn)為造口對(duì)性生活產(chǎn)生了消極影響。其次,對(duì)自身形象巨大改變的適應(yīng)也是患者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。造口的存在使得患者生活方式發(fā)生了改變。例如,這類患者中,51%~70%需要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。心理方面,造口的存在對(duì)患者來說是一個(gè)巨大的壓力,不僅影響了生活質(zhì)量,而且迫使個(gè)人去適應(yīng)新的現(xiàn)實(shí)。焦慮水平較高的患者,參與治療的積極性降低,應(yīng)對(duì)的有效程度降低。Krouse研究結(jié)果顯示,43%~51%的結(jié)腸造口患者術(shù)后心理適應(yīng)較差,出現(xiàn)抑郁癥狀。術(shù)后抑郁癥狀不斷加重的原因包括患者對(duì)治療結(jié)果的期望過于理想化、對(duì)術(shù)后恢復(fù)過程不關(guān)注等。有研究顯示,25%術(shù)后10周的腸造口患者仍感到焦慮或抑郁,腸造口術(shù)后早期心理社會(huì)適應(yīng)低(焦慮和抑郁)的患者術(shù)后隨訪中病死率較高。社會(huì)方面,腸造口患者在術(shù)后易經(jīng)歷感情、社會(huì)交往、婚姻及家庭等諸多方面的適應(yīng)困難。2腸造口患者疾病適應(yīng)水平的影響因素2.1人類社會(huì)2.1.1影響患者心理社會(huì)適應(yīng)的因素一般人口學(xué)資料主要包括患者的年齡、性別、職業(yè)、教育水平、經(jīng)濟(jì)收入情況、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)等。在Piwonka的研究中,年齡、教育水平、職業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍是腸造口患者適應(yīng)的人口學(xué)影響因素。腸造口術(shù)后參加工作的患者更有可能存在嚴(yán)重的造口適應(yīng)困難。Nishigaki的研究顯示,人生不同階段與術(shù)后心理適應(yīng)顯著相關(guān),年齡<65歲的患者比年齡>65歲的患者心理適應(yīng)水平低。Krouse等對(duì)491例術(shù)后時(shí)間>5年的直腸造口患者進(jìn)行調(diào)查研究顯示,女性患者比男性患者更愿意表達(dá)抑郁,年輕女性更愿意表達(dá)適應(yīng)困難。但部分研究則顯示,年齡和性別對(duì)造口患者心理社會(huì)適應(yīng)水平影響的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bekker和Lee的研究中,經(jīng)濟(jì)收入情況和造口患者總體適應(yīng)水平呈正相關(guān)。有研究顯示,患病后支出數(shù)目增加、收入有改變是術(shù)后心理社會(huì)適應(yīng)水平的預(yù)測(cè)因子,增加支出愈多,則心理社會(huì)適應(yīng)愈差;收入有改變者比收入無改變者的心理社會(huì)適應(yīng)水平低。有關(guān)年齡和性別是否影響腸造口適應(yīng)需要在研究中進(jìn)一步探討,在臨床實(shí)踐及干預(yù)研究中應(yīng)考慮到不同年齡和不同性別的患者自身改變及適應(yīng)水平的不同。2.1.2新傳統(tǒng)文化背景下腸造口患者的藥物適應(yīng)具有不同宗教信仰及文化背景的患者對(duì)腸造口的要求和認(rèn)知不同,其適應(yīng)水平有所差異。如在信仰伊斯蘭教的患者中,回腸造口被認(rèn)為是干凈的,但結(jié)腸造口則被認(rèn)為是不潔凈的。此外,許多信仰伊斯蘭教的患者要求造口部位必須位于臍部以上。造口的存在影響其參與宗教活動(dòng),降低了患者的生活質(zhì)量。而對(duì)于中國(guó)傳統(tǒng)文化背景下的腸造口患者而言,性生活適應(yīng)困難很少愿意提及。有研究者對(duì)有宗教信仰的結(jié)腸造口患者運(yùn)用精神適應(yīng)量表(TheSpiritualWell-beingScale)進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果顯示,結(jié)腸造口患者精神適應(yīng)屬中等程度,精神適應(yīng)與心理社會(huì)適應(yīng)呈正相關(guān);其中宗教適應(yīng)也屬中等程度。結(jié)腸造口患者相信神會(huì)照顧自己,宗教適應(yīng)因素中,結(jié)腸造口患者對(duì)于自己人生感到充實(shí)和滿意,但對(duì)自己的未來仍感到不安。根據(jù)不同患者的宗教信仰情況提供精神照護(hù)措施可以提高腸造口患者的適應(yīng)水平。2.2疾病和治療2.2.1造口類型與患者適應(yīng)的關(guān)系疾病與治療情況主要包括:疾病類型、造口類型、是否術(shù)前定位、輔助治療的方式(化療、放療等)、術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)短、有無造口并發(fā)癥、性功能,造口位置是否合適、造口治療師的參與和手術(shù)醫(yī)生的情況、有無參加造口相關(guān)協(xié)會(huì)等。有研究顯示,發(fā)生造口側(cè)漏并發(fā)癥的患者更易發(fā)生焦慮和抑郁。有研究顯示,永久性腸造口患者和臨時(shí)性造口患者在手術(shù)4年后經(jīng)歷了同樣水平的心理社會(huì)適應(yīng)問題,Pieper的研究中顯示,永久性造口、臨時(shí)性造口、外傷性造口3種不同的造口類型患者術(shù)后適應(yīng)水平的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此不同手術(shù)原因與造口類型對(duì)腸造口患者適應(yīng)水平的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與Reynaud的研究結(jié)果一致。另有研究顯示,造口類型是腸造口適應(yīng)的影響因素。造成不同結(jié)果的原因可能是適應(yīng)量表選擇及調(diào)查人群的不同,有待在以后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。Piwonka與Simmons的研究結(jié)果均顯示,術(shù)后時(shí)間的長(zhǎng)短是影響腸造口適應(yīng)的一個(gè)重要因子,患者的心理社會(huì)適應(yīng)水平隨著術(shù)后時(shí)間的增長(zhǎng)而提高。此外,有研究提示,造口部位太接近腰帶部位是腸造口患者適應(yīng)的消極影響因素。未見有關(guān)造口術(shù)后放、化療影響腸造口患者適應(yīng)水平的研究報(bào)道,但術(shù)后放療、化療可能會(huì)使造口患者的自身形象發(fā)生改變,降低腸造口患者的適應(yīng)水平。另有研究顯示,長(zhǎng)時(shí)間患病或復(fù)發(fā)的患者適應(yīng)水平較高,這可能是他們認(rèn)為造口使他們的生命得以延續(xù),對(duì)造口的接受程度較高有關(guān)。2.2.2造口治療患者眾多研究表明,造口治療師的教育指導(dǎo)能提高腸造口患者的適應(yīng)水平。不能和造口護(hù)士及時(shí)溝通的造口患者更容易焦慮和抑郁,造口治療師對(duì)腸造口患者進(jìn)行術(shù)前教育、術(shù)后護(hù)理及長(zhǎng)期造口照護(hù)指導(dǎo),均能促進(jìn)腸造口患者的適應(yīng)。造口治療師術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的恐懼、擔(dān)憂和造口相關(guān)的壓力進(jìn)行評(píng)估,提供造口自我管理和應(yīng)對(duì)方式的指導(dǎo),提高其應(yīng)對(duì)能力和適應(yīng)水平。此外,造口產(chǎn)品的獲得難易程度及由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與造口患者適應(yīng)水平呈負(fù)相關(guān)。2.2.3造口患者適應(yīng)的影響因素造口患者從醫(yī)院接受基礎(chǔ)治療后轉(zhuǎn)入家庭或者社區(qū),需要長(zhǎng)期面臨造口所帶來的各種問題,這些問題嚴(yán)重影響患者的生理、心理、社會(huì)功能適應(yīng)。多項(xiàng)研究結(jié)果都提示,患者自我護(hù)理能力是腸造口患者適應(yīng)水平的重要影響因素,其中Piwonka對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行多元回歸分析,結(jié)果顯示,自我照護(hù)能力是造口患者適應(yīng)的主要影響因子。Marquis等研究結(jié)果提示,對(duì)自我護(hù)理能力的信心是造口患者生活質(zhì)量的影響因素。胡愛玲的研究中,大部分(65.89%)腸造口患者的自我護(hù)理能力處于中等水平,自我護(hù)理能力與其適應(yīng)水平呈正相關(guān),即患者的自我護(hù)理能力越好,其適應(yīng)水平也越高。國(guó)內(nèi)已開展有關(guān)提高腸造口患者自我管理的干預(yù)性研究,如電話干預(yù)對(duì)腸造口自我護(hù)理的影響、內(nèi)行患者計(jì)劃對(duì)腸造口患者自我管理的影響等。隨著造口患者生存期的延長(zhǎng),通過提升患者自身管理疾病的能力來關(guān)注術(shù)后造口患者永久性疾病的全面適應(yīng)和長(zhǎng)期生活質(zhì)量的問題日益成為學(xué)術(shù)界的研究熱點(diǎn)。2.3心理社會(huì)因素2.3.1增強(qiáng)造口者的自我效能感自我效能這一概念最早由美國(guó)斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家班杜拉(AlbertBandura)提出,是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望,人們對(duì)自我行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)。有研究者在術(shù)后4、12個(gè)月對(duì)腸造口患者進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示,認(rèn)為自己有能力護(hù)理造口的患者術(shù)后適應(yīng)水平較高。擁有較強(qiáng)自我效能的患者術(shù)后1年的適應(yīng)問題相應(yīng)減少。增強(qiáng)造口患者的自我效能感,患者術(shù)后適應(yīng)的速度可能加快,從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。Simmons等在2001~2002年研究了51例造口患者結(jié)腸造口后適應(yīng)水平影響因素,多元回歸分析結(jié)果顯示,自我效能解釋適應(yīng)水平總變量的57.5%,是最主要的影響因素。2.3.2造口患者自身形象與其他適應(yīng)水平的關(guān)系自身形象(bodyimage)是指?jìng)€(gè)人對(duì)自身的外在形象及生理功能的感知。造口術(shù)后自身形象的變化是腸造口患者適應(yīng)困難的原因之一,有研究顯示,對(duì)自身形象接受程度高的患者更容易適應(yīng)造口術(shù)后的生活。另有研究顯示,自身形象是造口患者術(shù)后生活質(zhì)量的預(yù)測(cè)因子。造口患者對(duì)自身形象變化的關(guān)注與焦慮抑郁顯著相關(guān),提高造口患者對(duì)自身形象的接受程度能促進(jìn)適應(yīng)水平的提高。此外Smith等研究結(jié)果顯示,與腸道相關(guān)的厭惡感與結(jié)腸造口患者適應(yīng)水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.34,P<0.01)?；颊邊拹焊性綇?qiáng)烈,造口適應(yīng)水平越低,術(shù)后生活滿意度越低。而厭惡感也是正常人群中疏離腸造口患者的預(yù)測(cè)因子。2.3.3患者的堅(jiān)強(qiáng)特質(zhì)與腸造口適應(yīng)的相關(guān)性研究堅(jiān)強(qiáng)屬于個(gè)體抵抗壓力的資源,是一種能夠保護(hù)個(gè)體免于應(yīng)激損害的人格特質(zhì),在提高對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)水平中發(fā)揮著積極的作用。在Lee針對(duì)韓國(guó)腸造口患者堅(jiān)強(qiáng)特質(zhì)與腸造口適應(yīng)的相關(guān)性研究中,患者的堅(jiān)強(qiáng)特質(zhì)水平與術(shù)后適應(yīng)水平呈正相關(guān),即患者的堅(jiān)強(qiáng)特質(zhì)水平越高,術(shù)后適應(yīng)水平越高,這與此后Krainski的研究結(jié)果一致。此研究結(jié)果還證明,腸造口患者對(duì)造口接受程度及造口帶來的挑戰(zhàn)的應(yīng)對(duì)是影響適應(yīng)的重要因子。因此,提供相關(guān)的堅(jiān)強(qiáng)訓(xùn)練可增強(qiáng)患者對(duì)造口的接受程度和應(yīng)對(duì)能力,提高其術(shù)后適應(yīng)水平。2.3.4資料來源與認(rèn)知基礎(chǔ)White采用造口認(rèn)知問卷(StomaCognitionsQuestionnaire,SCQ)對(duì)79例患者在術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行調(diào)查,采用多元逐步回歸分析人口學(xué)資料、疾病治療相關(guān)資料、造口相關(guān)認(rèn)知資料對(duì)患者心理適應(yīng)困擾的影響。研究結(jié)果顯示,造口相關(guān)認(rèn)知解釋心理適應(yīng)困擾60%的變量,心理疾病病史及生理功能狀態(tài)也是心理適應(yīng)困擾的影響因素。2.3.5夫或男性伙伴的心理社會(huì)適應(yīng)水平Piwonka的研究結(jié)果顯示,家庭支持和朋友支持是腸造口患者適應(yīng)水平的影響因素,社會(huì)支持水平越高的患者適應(yīng)水平越高。研究顯示,配偶或朋友的消極反應(yīng)與造口患者適應(yīng)水平呈負(fù)相關(guān)。Altschuler等關(guān)于丈夫或男性伙伴對(duì)術(shù)后女性患者的心理社會(huì)適應(yīng)水平的影響研究中顯示,22例已婚患者中,17例認(rèn)為丈夫的支持是造口術(shù)后適應(yīng)的關(guān)鍵,無論在患者長(zhǎng)期適應(yīng)還是短期適應(yīng)過程中,配偶的支持具有重要作用。配偶的心理支持及情感支持能促進(jìn)腸造口患者術(shù)后適應(yīng),婚姻狀況較好的患者腸造口適應(yīng)的水平相對(duì)較高。國(guó)內(nèi)有研究顯示,腸造口患者的社會(huì)支持與其適應(yīng)水平呈正相關(guān),即患者的社會(huì)支持越多,其適應(yīng)水平也越高。腸造口患者得到的家庭支持最多,其次是來自領(lǐng)導(dǎo)、親戚及同事的支持,來自朋友的支持最少。Simmons的研究結(jié)果也表明,人際關(guān)系是腸造口患者的影響因素。人際關(guān)系越好,患者接受到來自各方的心理支持和情感支持就越多,從而促進(jìn)腸造口的適應(yīng)。3適應(yīng)的適應(yīng)研究有待加強(qiáng)永久性腸造口患者隨著時(shí)間的延長(zhǎng),生活滿意度和生活質(zhì)量亦在提高。但國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明,腸造口患