脾胃病辨治探析

脾胃病辨治探析

李鶴慶出生于1924年11月，在河南省洛寧縣學習中醫(yī)，并畢業(yè)于河南省濟源中學。河南中醫(yī)學院原院長,中醫(yī)教授、主任醫(yī)師,碩士研究生導師。中華中醫(yī)藥學會常務(wù)理事、終身理事,中國中醫(yī)理論整理研究委員會副主任,河南省中醫(yī)藥學會副會長、名譽會長,衛(wèi)生部高等醫(yī)藥院校教材編審委員會委員,河南省中醫(yī)藥高級職稱評審委員會副主任,1990年被國家人事部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局評為全國首批名老中醫(yī),第七屆全國人大代表。學術(shù)精湛,從事中醫(yī)醫(yī)療、教學、科研工作60年,研究生、學生桃李滿天下。負責研究的“流行性乙型腦炎臨床治療研究”、“腫瘤耳部信息早期診斷”、“脾胃氣虛本質(zhì)的研究”分別獲河南省重大科技成果獎和科技進步三等獎。負責“七五”國家重點科技攻關(guān)項目“慢性萎縮性胃炎脾虛證的臨床及實驗研究”,獲河南省教委及河南省一、二等科技成果進步獎?，F(xiàn)承擔著“十五”國家科技攻關(guān)項目“名老中醫(yī)學術(shù)思想、臨證經(jīng)驗總結(jié)和傳承方法研究”。獲國家特別貢獻獎。專著《中醫(yī)對流行性腦脊髓膜炎的治療》、《常見病辨證治療》,主編《中國傳統(tǒng)脾胃病學》、合編《中醫(yī)內(nèi)科學》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學》、全國高等中醫(yī)藥院校統(tǒng)用第五版教材《中醫(yī)內(nèi)科學》等8部。在省級以上刊物發(fā)表學術(shù)論文50余篇。1957年被衛(wèi)生部評為“西醫(yī)學習中醫(yī)甲等模范教師”,1989年和1991年分別被評為“河南省優(yōu)秀科技工作者”和“中醫(yī)優(yōu)秀科技工作者”,1987年、1997年分別被收入英國劍橋大學國際傳記中心出版的《世界科技名人錄》和《河南科技名人錄》。1992年享受國家特殊津貼,1995年被國家科委評為中國科技名人。人生于宇宙之間,宇即空間,宙是時間。人的生命即是隨著宇宙這個大自然的時間和空間的不斷變化而變化方能適應生存,達到健康長壽,此即“天人相應”或“天人合一”。如果人體不能相適應,即失去“天人合一”,即會生病,不能適應大自然變化的能力,生命即告死亡。人們能隨著大自然的時刻變化而機體隨時變化以適應生存,原是人體有一種看不見、摸不著的無形能力。這個能力,是存在于人的生命之中,生命死亡,這個即消滅而不存在了。此種能力中醫(yī)學稱為元氣,亦叫真氣、宗氣、正氣。中醫(yī)學的養(yǎng)生學說,采用各種方法,提出的“調(diào)其飲食”、“適其寒溫”、“不妄勞作”、“恬淡虛無”以及導引吐納和各種活動鍛煉,都是勿傷正氣,保護和鞏固元氣。急性病,急則治其標,邪祛正自安;慢性病,緩則治其本,正氣足則邪自退;以及標本兼治、扶正祛邪等,都是以保存正氣為主,所謂“存一分正氣,就多一分生機”。藥物治療只能在機體抗病的基礎(chǔ)上,起到扶助正氣、調(diào)理病機的作用,故中醫(yī)治病也叫調(diào)理療法。藥物不是萬能的,元氣衰敗時,藥物雖好,也挽救不了生命,故元氣乃生命健康之本。人體元氣的生長,來源于五臟功能的有機綜合。任何一臟的功能損傷,都會造成元氣之不足,甚則導致元氣衰敗。故《內(nèi)經(jīng)》謂“病入臟則死”,說明五臟和元氣關(guān)系之重要。五臟功能旺盛是人體元氣來源之本,而五臟生機的物質(zhì)滋養(yǎng),又全賴脾之運化水谷精微。同時脾胃又是人體氣機升降之樞紐,脾胃升清降濁正常,五臟彼此才能功能平衡,達到陰平陽秘,氣血有源。脾通四臟,脾旺而四季不受邪。脾胃為后天之本,也叫元氣之本,這一理論學說,即由此而生。歷代醫(yī)家無不重視脾胃?！镀⑽刚摗吩?“內(nèi)傷脾胃,百病由生……善治病者,唯在調(diào)理脾胃”。余重視脾胃,是從醫(yī)60余年來博覽群書和在臨床實踐中逐漸認識的結(jié)果。所以指導的10屆研究生和負責研究的科研項目,基本都是以研究脾胃為主?，F(xiàn)將對脾胃病的病理認識和治法,綜合論述以供參考。1胃虛證,則有“虛”則實脾主運化水谷精微,其運化之功能,主要來自于脾氣(陽)。脾失健運,主要是脾氣虛,甚則脾陽虛。同時脾無陰虛,胃有陰虛,即胃陰不足之證。胃主受納、腐熟、降濁,如脾虛不能為胃行其津液,或一時暴飲暴食,均可導致飲食停積于胃而成實證。有人認為,水濕阻滯或濕熱蘊結(jié)為脾之實證,孰不知脾虛失其健運,才能生濕。濕為有形之邪,濕停則易阻滯氣機不暢,氣有余可生熱,故濕熱蘊結(jié)。其本在脾虛,濕熱為標實。因而水濕停留、濕熱蘊結(jié)之證,可以說是本虛標實、虛實交叉、實由虛致之證,非脾實也。2肝郁熱氣失血脾胃病多因飲食傷其脾胃或情志傷肝所致。如飲食所傷,脾虛失運易生濕,濕邪停留,或胃失和降,均易阻滯氣機,出現(xiàn)升降失常,可影響肝氣之疏泄條達,而成肝郁氣滯。肝郁氣機不暢,又可促使脾胃之升降失常,即所謂肝脾失調(diào),或肝胃不和,或稱土壅木郁之證。此外,如怒氣傷肝,肝郁氣滯,失其疏泄條達,亦可造成脾胃之升降失常,出現(xiàn)肝脾不和、肝胃不和、木郁克土之證。脾胃病在病因上所傷的臟器不同,但其結(jié)果則同,都可造成脾胃病。根據(jù)肝、脾、胃這一病理關(guān)系,治脾胃病必須緊密聯(lián)系肝臟。此外,治肝臟病亦要注重脾胃,即張仲景“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之說。3見病所之,在病理生理上有所見,主要表現(xiàn)為肝、脾、胃脾與胃功能相連,互為表里。胃主腐熟,脾主運化;胃主降濁,脾主升清。脾失健運,不能為胃行其津液,必將導致胃實;胃腐熟無力,失于和降,亦將導致脾失健運。故脾虛易出現(xiàn)胃實,胃實易導致脾虛,彼此很少單獨出現(xiàn)。因而在治法上,治胃必健脾,健脾必和胃,尤其慢性脾胃病更應重視。脾與胃哪一方面病癥偏重,或有兼證,可隨證治之。綜合以上可見,胃病或脾病,均涉及到肝、脾、胃三臟,且三個臟器的病理分別表現(xiàn)在脾虛、肝郁、胃實三種不同情況的相互結(jié)合。同時又可出現(xiàn)彼此偏盛,即病理演變?yōu)闅鉁?濕熱蘊結(jié),寒濕阻滯,中氣下陷,水濕下注等等。這即是慢性脾胃病較為難治的原因。根據(jù)肝、脾、胃在病理上的相互關(guān)系,脾胃病總的治法是脾宜健、肝宜疏、胃宜和,這是多年治療脾胃病的原則。但在用藥上要依據(jù)三個臟器偏盛、偏虛及其病理演變,隨證治之。4脾胃疾病的常用配方4.1“香砂六君湯”方據(jù)多年臨床觀察和有關(guān)統(tǒng)計,脾胃病中,脾胃氣虛證占95%以上,胃陰不足者不足5%。因而在方劑的應用方面,曾選擇了很多有關(guān)脾胃病的治療方劑,但最終認為清代名醫(yī)汪昂撰著的《醫(yī)方集解》中“香砂六君子湯”較適應于脾、胃、肝的相互為病。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾;陳皮、半夏、砂仁和胃降逆;香附配陳皮、砂仁可疏肝理氣。以此方為基礎(chǔ),據(jù)肝、脾、胃偏虛、偏實、偏寒、偏熱之不同,隨證加減。該方溫而不燥,補而不滯,藥性平穩(wěn),很適用于脾胃氣虛之證。正如清代名醫(yī)陳修園在其《醫(yī)方妙用》中說:“香砂六君子湯,百病可以此收功?！笨梢姶朔綄謴推⑽腹δ苤睢?.2癥狀調(diào)整藥脾胃病涉及脾、胃、肝三個臟器,根據(jù)三者的不同病理及藥品的性味歸經(jīng),分別選擇以下常用藥物。4.2.1大辛全血對于玉米須等5種形式的治療①淡滲利濕健脾:如茯苓、薏苡仁、澤瀉、蓮子肉、山藥、大腹皮、豬苓、玉米須等;②苦溫辛溫健脾燥濕:發(fā)白術(shù)、蒼術(shù)、太子參、人參等;③大辛大溫而化寒濕:如桂枝、干姜、附子、高良姜、吳茱萸、花椒等;④芳香化濁祛濕:如藿香、白蔻仁、佛手、佩蘭、厚樸花、丁香、佛手花、玫瑰花等。4.2.2苦寒，清熱除濕如黃連、大黃、黃芩、龍膽草、黃柏、梔子、川木通、茵陳、板藍根、知母等。4.2.3林果的選擇如香附、郁金、枳殼、烏藥、小茴香、青皮、川楝子、甘松、蘿卜種、沉香、木香、柿蒂、香櫞、莪術(shù)、元胡、三棱、桃仁、川芎、丹參、靈脂、劉寄奴、赤芍等。4.2.4香砂六君湯組如陳皮、半夏、砂仁、川厚樸、焦三仙、雞內(nèi)金等。以上藥物,根據(jù)脾、胃、肝病理之虛、實、寒、熱程度不同及其兼證,酌配于香砂六君子湯內(nèi)。藥物除重視其性味、歸經(jīng)外,亦要注意藥物之雙相作用。4.3胃虛證—胃陰虛證之治療李東垣對脾胃之研究,確有高見卓識。尤其對脾胃之氣虛方面論述精湛,如名方補中益氣湯等。但他未論及胃陰虛之病證。胃陰虛證多見于溫熱病高熱傷陰的恢復期及素體陰虛之患者。在治療方面,臨床多采用吳鞠通《溫病條辨》中的“沙參麥門冬湯”。臨證應用時常去桑葉并隨證加減。如胃痛者重用白芍,配甘草以止痛,痛甚者加延胡索;胃脹滿者加郁金、烏藥、蘿卜種;饑不欲食,少食則飽,加雞內(nèi)金、焦三仙、陳皮等;脾虛便溏加山藥、炒薏苡仁、茯苓、蓮子肉、桔梗等;咽干口渴者加石斛。對胃陰虛證的治療用藥,以甘涼輕靈為主。注意疏肝理氣而不芳香,健脾和胃而不溫燥,滋養(yǎng)胃陰而不助濕,以免傷陰或膩胃。5典型病例5.1情感陽邪、胃熱互結(jié)以健脾氣疏肝和胃王某,男,55歲,干部,2005年3月21日初診。主訴:間斷性胃痛脹滿10余年。10a前因過食生冷、油膩致胃脘隱痛,長期服用中西藥,病情時輕時重,反復發(fā)作。每因飲食不調(diào)或情志不遂而加重。今年元月因情志不暢加之飲酒,致病情加重,經(jīng)胃鏡及胃粘膜組織活檢,診斷為淺表—萎縮性胃炎?，F(xiàn)癥:胃脘脹滿,食后脹甚,噯氣頻作,胃部不時隱痛,痛連兩脅,食少,每日主食僅250g,大便溏薄,日1～2次。面色萎黃,形體消瘦,精神欠佳,頻發(fā)噯氣,上腹部輕微壓痛。舌質(zhì)淡,舌體胖大,舌苔白膩,脈象弦滑。中醫(yī)診斷:胃痞(脾虛、肝郁、胃實)。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎。治宜健脾益氣,疏肝和胃。方選加味香砂六君子湯:黨參10g,土炒白術(shù)10g,陳皮10g,旱半夏10g,木香6g,砂仁8g,厚樸10g,枳殼10g,郁金10g,烏藥10g,延胡索10g,焦三仙各12g,甘草3g,生姜3片,紅棗5枚。忌食辛辣、生冷、油膩之品,暢情志,勿過勞。服藥15劑,胃脘疼痛、脹滿及食后脹甚、噯氣等癥大減,食量增加,日進主食350g,精神好轉(zhuǎn),肢體較前有力。大便仍溏,日1～2次。舌脈基本同前。此為脾胃之氣漸復,肝郁趨向條達,大便溏乃脾虛日久。效不更方,照原方加澤瀉15g,炒薏苡仁30g。25劑。服上方25劑后,精神、飲食、體力、納食、大便均正常,面色趨于紅潤,體重增加2kg。但每于情志不暢、進食過量或進食生冷之品時,仍感胃部脹滿不適。舌質(zhì)淡紅,舌體稍胖大,舌苔薄白,脈象沉細弦。證屬脾、肝、胃之功能趨向恢復。仍以上方去澤瀉,加炒山藥20g以鞏固。上方繼服30劑,諸癥完全消失,飲食正常,體重共增加3kg,舌質(zhì)淡紅,舌體正常,舌苔薄白,脈稍弦細。2005年6月10日經(jīng)胃鏡復查及病理檢查結(jié)果示:輕度淺表性胃炎;原萎縮性胃炎痊愈。3個月后隨訪,未見復發(fā)。5.2“胃痛”組方楊某,女,57歲,教師,2005年3月3日初診。主訴:間斷胃痛8a。8a前因工作繁忙,常因飲食不節(jié),饑飽失宜,終致胃部不時脹痛。長期間斷性服用中西藥治療,病情時輕時重,反復發(fā)作。2005年春節(jié)因飲食不當致病情加重。經(jīng)胃鏡檢查,診斷為慢性紅斑性胃炎、慢性膽囊炎?，F(xiàn)癥:胃部持續(xù)隱痛,喜暖喜按,腹脹納差,噯氣較多,體倦乏力,四肢欠溫,大便溏薄,日行2～3次。面色萎黃,呈慢性病容,精神差,言語無力,時發(fā)噯氣,舌質(zhì)淡,舌體胖大,邊見齒痕,苔白膩,脈象沉細而弦。中醫(yī)診斷:胃痛(脾胃虛寒,肝氣不疏)。西醫(yī)診斷:慢性紅斑性胃炎、慢性膽囊炎。治宜溫中健脾,理氣和胃。方選加減香砂六君子湯:黨參10g,土炒白術(shù)10g,橘紅10g,旱半夏10g,香附10g,砂仁8g,厚樸10g,枳殼10g,桂枝5g,甘姜10g,澤瀉12g,炒薏苡仁30g,柿蒂15g,甘草3g。服20劑后,胃脘隱痛、喜暖喜按、腹脹、噯氣、四肢欠溫等癥狀大減。飲食增加,日進食250g以上,身體較前有力,大便仍溏薄,但次數(shù)減少,日行1～2次。舌脈基本同前。說明脾胃氣虛,中陽漸復,中焦虛寒之象已在好轉(zhuǎn),脾胃運化吸收功能增強。效不更方,治法同前,原方加焦三仙各12g,以健脾消食,助脾之運化。上方繼服20劑后,胃脘脹痛等癥狀完全消失,面色紅潤,體力已復,飲食及大便正常。舌質(zhì)淡紅,舌體稍胖大,舌苔薄白,脈象沉細稍弦。原方加生姜3片,紅棗5枚,健脾和胃以鞏固療效。上方繼服20劑后,患者無特殊不適,面色紅潤,飲食、大便、舌、脈均正常。體重較前增加5kg。同年5月14日,胃鏡檢查示:胃粘膜未見炎性病變;B超檢查提示:肝、膽、脾、胰未見異常。共服藥60劑,原病痊愈,3個月后隨訪,未見復發(fā)。5.3疏肝降逆,健脾和胃胡某,女,41歲,農(nóng)民,2005年7月30日初診。主訴:噯氣4a,胃痛1a?；颊唛L期在外打工,于2001年出現(xiàn)噯氣不止,間斷用中西藥治療,效果欠佳。2004年4月又出現(xiàn)胃痛,脘腹脹滿,噯氣加重,食后更甚?，F(xiàn)在癥:噯氣頻繁,食后更甚,胃脘隱痛,脘腹脹滿,飲食減少,頭暈,二便正常?？滔聡啔忸l作不休,未聞及特殊氣味。舌質(zhì)淡,舌體胖大,舌苔白膩,脈象弦細。2005年7月20日彩超檢查示:慢性膽囊炎;彩色多普勒檢查提示腦供血不足,腦血管三處狹窄。中醫(yī)診斷:噯氣,胃痛(肝氣上逆,肝胃不和)。西醫(yī)診斷:慢性膽囊炎,慢性胃炎。治宜疏肝降逆,健脾和胃。方選自擬溫中湯加減:土炒白術(shù)10g,云茯苓15g,陳皮10g,旱半夏10g,香附10g,砂仁8g,厚樸10g,木香6g,桂枝6g,白芍12g,小茴香10g,烏藥10g,蘿卜種18g,丁香6g,柿蒂15g,白蔻仁10g,佛手12g,大黃炭10g,甘草3g。服藥10劑,噯氣明顯減輕,僅食后偶發(fā)噯氣,胃脘脹滿、疼痛好轉(zhuǎn),食后仍感胃脘滿悶不舒,飲食增加,頭暈亦輕。說明肝氣條達,脾將恢復健運,胃氣和降。效不更方,原方加吳茱萸5g,枳實10g以加重溫中降逆和胃之力。服上方10劑后,噯氣已停止,胃脹與疼痛基本消失,食欲增強,食量已恢復正常,頭已不暈。舌質(zhì)淡紅,舌體略胖大,舌苔薄白微膩,脈象沉細略弦,囑服香砂養(yǎng)胃丸1月,以鞏固療效。3個月后隨訪,噯氣未見復發(fā)。5.4陽化氣氣健脾以通陽消氣鐘某,女,41歲,農(nóng)民,2005年8月30日初診。主訴:大便帶有粘凍,里急后重,時輕時重已11a。1994年夏季收麥時,因過食生冷,出現(xiàn)腹痛下痢,痢下白粘條,便后有下墜感,便急不盡。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院輸液和服西藥,癥狀消失1周后復發(fā)。服中藥補脾益腸丸、健脾丸、健胃消食片、中藥湯劑等,病情減輕,但時輕時重,終未痊愈?，F(xiàn)大便每日3～4次,伴有白色粘凍,排便前小腹疼痛,里急后重,每因飲食不當致大便次數(shù)增多,伴身倦乏力,頭暈,食欲減退。面色萎黃,形體消瘦,舌質(zhì)淡,舌體胖大,邊有齒痕,舌苔白膩,脈象沉細弦。腸鏡檢查示:慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:慢性痢疾(脾氣虧虛,寒濕阻滯)。治宜健脾溫中,通陽祛濕。方選溫中止痢湯加減:土炒白術(shù)15g,蒼術(shù)10g,云茯苓15g,炒薏苡仁30g,陳皮10g,旱半夏10g,木香6g,香附10g,砂仁8g,小茴香10g,厚樸10g,吳茱萸6g,桂枝6g,白芍12g,訶子肉12g,烏藥10g,甘草3g。忌食生冷、油膩,注意飲食衛(wèi)生。服15劑后,大便次數(shù)減為2～3次,粘凍減少,小腹疼痛及里急后重減輕,腰骶部有溫熱感,身體仍困乏無力,舌脈基本同前。諸癥減輕,脾氣將復,寒濕開始溫化,效不更方,原方繼服。服20劑后,大便日1次,但不成形。粘凍、小腹疼痛、里急后重