急診科高鉀血癥的急診處理-2020更新

急診科高鉀血癥的急診處理-2020更新1定義高鉀血癥定義為血液鉀離子濃度>5.5mmol/L。注意，血清鉀離子水平通常高于血漿鉀離子水平。需要注意的是血清鉀離子也可能是假性增高，如在機(jī)械創(chuàng)傷、止血帶應(yīng)用時間延長、采血的時候用力握拳、血液凝固、離心、白細(xì)胞計數(shù)增高、血小板增多。2流行病學(xué)以下數(shù)據(jù)根據(jù)不同研究得來：人群血鉀升高可達(dá)1.5%，平素服用ACEI和ARB的人群其發(fā)生率可達(dá)5.6%。心衰、NYHA心功能III和IV級、LVEF<35%、最近服用螺內(nèi)酯者，發(fā)生率可高達(dá)19%。ICU無AKI的患者發(fā)生高鉀血癥者可達(dá)3.4%，AKII期者達(dá)8.8%，AKIII期者達(dá)17%，AKIIII期者高達(dá)32.2%。CKD患者eGFR<30時，高鉀血癥發(fā)生率在1.8-5%不等。3危險因素及分層通常情況下，高鉀血癥的發(fā)生時因為攝入增加、排泄減少或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。僅僅只有攝入增加不太可能會引起高鉀血癥，因為正常腎臟是有足夠清除血鉀的能力。整體來說，導(dǎo)致高鉀血癥的主要危險因素包括腎功能惡化、基線血鉀水平更高、或伴有合并癥如糖尿病、心衰、冠心病等。在急診室，額外的因素還包括橫紋肌溶解癥、燒傷、劇烈運動等。4臨床表現(xiàn)很多高鉀血癥患者沒有癥狀表現(xiàn)。有癥狀者可表現(xiàn)為肌無力。四肢的感覺異常與肌束震顫可能是高鉀血癥的早起表現(xiàn)。如果出現(xiàn)麻痹、心臟傳導(dǎo)異常、心律失常則可能會致命。通常情況下，高鉀血癥相關(guān)的肌無力為上行性，開始表現(xiàn)為腿部肌肉無力，逐漸上升至軀干部位，臨床表現(xiàn)有時候可能向格林巴利綜合癥。高鉀血癥的心臟表現(xiàn)是由于心肌細(xì)胞去極化效應(yīng)的結(jié)果，并且通常是進(jìn)行性的。對于心電圖表現(xiàn)，最近有研究表明心電圖在發(fā)現(xiàn)高鉀血癥方面并不敏感，T波改變與血鉀水平?jīng)]有明顯相關(guān)性。然而，T波高尖可以是高鉀血癥的早起表現(xiàn)。有時候還可以觀察到P波振幅減少、PR間期延長，QRS波群增寬，這是由于鈉內(nèi)流向心肌細(xì)胞的減少所致。有些病例還可能看上去像ST段心肌梗死或Brugada綜合征。盡管如此，多達(dá)一半的高鉀血癥患者沒有異常心電圖表現(xiàn)，這甚至包括一些血鉀特別高的患者。在一項納入188例患者的回顧性分析中，伴有不良結(jié)局的心電圖異常包括QRS波延長、有癥狀的心動過緩、交界性心律。下圖為典型高鉀血癥心電圖展示：5急診處理流程目前，國際上還沒有專門介紹急性高鉀血癥的處理指南。急診醫(yī)生在接診過程中，如果患者存在以下情況應(yīng)警惕有高鉀血癥：對于K>6.0mmol/L的高鉀血癥，KDIGO建議進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測。治療方面，無非是穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，將鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，及加快鉀向體外排出。對于有心電圖改變的高鉀血癥應(yīng)立即可以靜脈鈣鹽治療。由于組織毒性更低，有些醫(yī)生更喜歡葡酸鈣，而不是氯化鈣。而有些醫(yī)生更喜歡氯化鈣，因其生物利用度更高。需要注意的是，氯化鈣中的鈣離子濃度是葡酸鈣中的三倍之多（10ml氯化鈣含6.8mmol鈣離子，10ml10%的葡酸鈣含有2.3mmol的鈣離子）。因此，如果為了達(dá)到等效果劑量，30ml10%的葡酸鈣相當(dāng)于10ml的10%氯化鈣。歐洲復(fù)蘇委員會推薦2-5分鐘推注10ml10%氯化鈣。鈣劑輸注后1-3分鐘即可起效，它通過穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜預(yù)防室顫或室速的發(fā)生。如果沒有看到效果，額外劑量可在5-10分鐘內(nèi)再給。如果心電異?；謴?fù)后再次發(fā)生，還可以給予重復(fù)劑量。對于已知的高鉀血癥但還來不及做心電圖或上心電監(jiān)護(hù)，建議對于所有血鉀>6.5mmol/L的高鉀血癥患者搶先給予鈣鹽治療。要很清楚的是，鈣鹽不會降低血鉀水平，并且其效果僅僅能維持30-60分鐘。基于此，一方面要將血鉀迅速轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，藥物包括胰島素和β腎上腺素受體激動劑?？梢酝瑫r給予高糖25-50g+短效胰島素5-10單位。10單位胰島素發(fā)生低血糖的可能性會更高。建議密切監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖>11.1mmol/L時，使用胰島素不用再另外加高糖。β激動劑是高糖胰島素的一種替代或補充治療。2015年的Cochrane綜述認(rèn)為靜脈或霧化給予沙丁胺醇都有效。碳酸氫鈉激活鈉鉀泵，可糾正潛在的代酸，可能會降低血鉀水平。但目前關(guān)于其效果的研究存在矛盾。建議僅在能耐受鈉負(fù)荷的代酸患者使用碳酸氫鈉。至于使用高滲還是等滲碳酸氫鈉目前支持的數(shù)據(jù)還很少，建議還是基于患者的綜合方面，包括血鈉水平及是否需要進(jìn)行容量復(fù)蘇。降鉀樹脂、透析、袢利尿劑是清除人體鉀離子的唯一幾種方法。袢利尿劑用在急性高鉀血癥中比較常見，但截至目前其有效性的證據(jù)不足，在伴有容量過負(fù)荷的情況下是有效的，比如心衰時，其他患者在液體復(fù)蘇后使用也有效。降鉀樹脂在臨床上用了60年，其有效性還沒有在大型RCT研究中得到證實。在一些觀察研究中已經(jīng)觀察到了胃腸道副作用。不要講降鉀樹脂和山梨醇合用，二者可能會造成腸道壞死。需注意的是，血鉀水平需反復(fù)評估，因為高糖胰島素和β腎上腺素受體激動劑起效時間需30-60分鐘。重新評估血鉀濃度的時間可以是在給藥后60分鐘。在此過程中，如果血鉀不清除出體外，血鉀可能會在2-3h后反彈至更高濃度?；颊哐浀谋O(jiān)測強(qiáng)度取決于血鉀濃度、臨床表現(xiàn)程度、反彈可能性、整體臨床情況及治療反應(yīng)。以下提