泌尿課件：狼瘡性腎炎完整版

狼瘡性腎炎

lupusnephrits(LN)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。腎臟損傷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見及最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一。狼瘡性腎炎在狼瘡中的發(fā)病率為29－65%，

臨床狼瘡性腎炎的發(fā)生率與病程長短有關(guān)。確診SLE時，臨床LN為24.24%；半年后為42.42%；一年為61.29%；二年時為72.4%；四年時高達(dá)92.31%?？梢奡LE患者若不在早期死於腎外疾患，絕大多數(shù)病例最終都會發(fā)生狼瘡性腎炎一、病因病因不明，遺傳環(huán)境因素陽光：紫外線使皮膚上皮細(xì)胞凋亡，新抗原暴露成為自身抗原藥物、微生物病原體雌激素二、病理表現(xiàn)狼瘡性腎炎的病理學(xué)分型狼瘡性腎炎病理的特異性表現(xiàn)活動性病理損害與慢性病理損害I型輕微病變性狼瘡性腎炎II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎IV型彌漫性狼瘡性腎炎V型膜性狼瘡性腎炎VI型終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化

90%）ISN/RPS

2003狼瘡性腎炎病理分型

光鏡：腎小球形態(tài)正常

免疫熒光：系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積此型少見輕微病變性狼瘡性腎炎（I型）

系膜增殖性狼瘡性腎炎（Ⅱ型）光鏡：僅見不同程度系膜細(xì)胞增生或系膜基質(zhì)增多，僅有系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積電鏡或免疫熒光：除系膜區(qū)沉積物外，可存在很少量、孤立的上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物

II型系膜增殖性狼瘡性腎炎局灶性狼瘡性腎炎(Ⅲ型）

活動性或非活動性病變，受累小球＜50%，病變呈局灶、節(jié)段或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變III型活動病變III型慢性化病變彌漫性狼瘡性腎炎（Ⅳ型）

受累腎小球≥50%。病變可表現(xiàn)為活動或非活動性、節(jié)段性或球性、毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖。通常伴彌漫內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。彌漫性狼瘡性腎炎（Ⅳ型）節(jié)段性（S）——病變范圍不超過單個腎小球的50%球性（G）——病變范圍超過單個腎小球的50%彌漫性狼瘡性腎炎（Ⅳ型）Ⅳ-S（A）：活動性病變——彌漫節(jié)段增殖性狼瘡性腎炎Ⅳ-G（A）：活動性病變——彌漫球性增殖性狼瘡性腎炎Ⅳ-S（A/C）：活動性和慢性病變并存——彌漫節(jié)段增殖伴硬化性狼瘡性腎炎Ⅳ-G（A/C）：活動性和慢性病變并存——彌漫球性增殖伴硬化性狼瘡性腎炎Ⅳ-S（C）：慢性非活動病變伴腎小球瘢痕形成——彌漫節(jié)段硬化性狼瘡性腎炎Ⅳ-G（C）：慢性非活動病變伴腎小球瘢痕形成——彌漫球性硬化性狼瘡性腎炎IV型活動性病變IV型慢性化病變

膜性狼瘡性腎炎（Ⅴ型）

光鏡、免疫熒光或電鏡檢查見大部分腎小球存在彌漫或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變SLEV

終末期硬化性狼瘡性腎炎（Ⅵ型）

90%以上腎小球球性硬化，無活動性病變SLEVI:Advancedsclerosislupusnephritis

90%ofglomeruligloballysclerosedwithoutresidualactivity

腎小管間質(zhì)損害在SLE中相當(dāng)常見光鏡：可見小管間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤，小管壞死，小管萎縮、TBM變厚及間質(zhì)纖維化免疫熒光：可見沿TBM、間質(zhì)、包曼氏囊及血管壁有免疫球蛋白及補體沉積

狼瘡性腎炎的間質(zhì)、小管損害間質(zhì)損害程度與狼瘡性腎炎的病理分型有關(guān)：

Ⅳ型狼瘡性腎炎間質(zhì)損害常見且程度較重；

III型狼瘡性腎炎也可發(fā)生，V型及II型少見狼瘡性間質(zhì)腎炎：腎小球損傷并不重，小管間質(zhì)損傷明顯

狼瘡性腎炎的間質(zhì)、小管損害

狼瘡性腎炎的特異性病理表現(xiàn)光鏡：細(xì)胞數(shù)量多、免疫復(fù)合物沉積、蘇木紫小體、核碎裂、纖維素樣壞死及透明血栓。免疫熒光:“滿堂紅”:IgG、IgA、IgM以及C3、C4、C1q染色均陽性電鏡：廣泛的上皮下、內(nèi)皮下及系膜區(qū)電子密集物沉積

SLE病理特點:

滿堂紅SLE病理特點:

滿堂紅SLE病理特點:

滿堂紅SLE病理特點:

滿堂紅SLE病理特點:

滿堂紅SLE病理特點:

滿堂紅腎組織活動指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)評分1’2’3’腎小球毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生（細(xì)胞數(shù)/腎小球）120-150150-230>230白細(xì)胞浸潤（／球）22-5>5核碎裂（％）＊２<2525-50>50纖維素樣壞死（％）＊２<2525-50>50內(nèi)皮下透明沉積物（白金耳，％）<2525-50>50微血栓（％）<2525-50>50細(xì)胞性新月體（％）＊２<2525-50>50間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤（％）<2525-50>50動脈壁壞死或細(xì)胞浸潤如有：計２分腎組織慢性指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)評分1’2’3’腎小球球性硬化（％）<2525-50>50纖維性新月體（％）<2525-50>50腎小管萎縮（％）<2525-50>50間質(zhì)纖維化（％）<2525-50>50小動脈內(nèi)膜纖維化如有，計2分NIH認(rèn)為：活動指數(shù)超過１２分，慢性化指數(shù)超過４分，是預(yù)后不良的標(biāo)志病理類型的轉(zhuǎn)變III型II型

IV型V型發(fā)生轉(zhuǎn)型1.出現(xiàn)活動性尿沉渣改變2.蛋白尿明顯增加,甚至出現(xiàn)NS3.血清肌酐升高重復(fù)腎活檢，明確病理改變，調(diào)整治療方案三、臨床表現(xiàn)狼瘡性腎炎的發(fā)病特點狼瘡性腎炎的腎外表現(xiàn)狼瘡性腎炎的腎臟損害不同類型狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)狼瘡性腎炎的發(fā)病特點52%先有腎外癥狀，后有腎臟表現(xiàn)48%以腎臟為首發(fā)II、III型多以腎外起病重型腎臟首發(fā)比例高

狼瘡性腎炎的腎外表現(xiàn)皮膚：光過敏、蝶形或盤狀紅斑，皮疹關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛多漿膜腔積液：胸膜、心包等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：狼瘡性腦病心、肺臟及消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)：貧血、白細(xì)胞和血小板下降狼瘡性腎炎的腎臟損害臨床特點臨床表現(xiàn)多樣化：從無癥狀蛋白尿到RPGN伴有腎外臟器損害病情活動與緩解反復(fù)治療合并癥發(fā)生率高狼瘡性腎炎的腎臟損害蛋白尿是LN最常見表現(xiàn)蛋白尿程度反映腎小球血管襻受累范圍尿蛋白變化可判斷治療反應(yīng)尿蛋白是否緩解與預(yù)后有關(guān)24h尿蛋白測定為金標(biāo)準(zhǔn)：在決定治療前需要連續(xù)測定2-3次作為基礎(chǔ)值，避免檢驗誤差狼瘡性腎炎的腎臟損害血尿

血尿多與蛋白尿并存。單純血尿少見（僅占1.8%），且主要見于系膜增生性病變，增生伴膜性病變（V+IV/III)者無單純血尿型肉眼血尿發(fā)生率并不低（占9.9%）。大量血尿和肉眼血尿反映腎小球血管襻節(jié)段或彌漫增生、襻壞死和新月體形成，主要為III，IV型，或合并V型者血尿的多少一定程度上反應(yīng)腎臟病變的活動性狼瘡性腎炎的腎臟損害管型尿

主要為顆粒管型，大量血尿時可出現(xiàn)紅細(xì)胞管型狼瘡性腎炎的腎臟損害高血壓

15%—50%的患者存在高血壓，且與腎臟損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。腎內(nèi)血管病變患者高血壓發(fā)生率明顯增高，甚至出現(xiàn)惡性高血壓。狼瘡性腎炎的腎臟損害急性腎功能不全腎小球病變（增生性炎癥、彌漫性新月體形成、血管襻壞死）血管病變：TMA、腎靜脈血栓、腎動脈血栓小管間質(zhì)性病變（藥物，或SLE所致）腎前性或腎后性狼瘡性腎炎的腎臟損害血栓性微血管病90%以上有腎功能不全，半數(shù)需腎臟替代治療貧血嚴(yán)重90%合并高血壓需要血漿置換或免疫吸附腎活檢風(fēng)險大狼瘡性腎炎的腎臟損害慢性腎功能不全活動病變未得到有效控制，進(jìn)入慢性腎功能不全。8%-15%LN患者最終進(jìn)展至終末期腎?、裥停耗驒z查及腎功能均正常Ⅱ型：腎外癥狀較為突出，面部紅斑、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、溶血性貧血發(fā)生率最高，抗dsDNA陽性率、低C4血癥比例最低，腎損害以非腎病性蛋白尿或單純血尿為主。

臨床病理之間聯(lián)系

臨床病理之間聯(lián)系Ⅲ型關(guān)節(jié)炎、皮膚血管炎和血清中ANCA陽性率高，腎損害以血尿為主，毛細(xì)血管襻內(nèi)皮細(xì)胞損害較為突出Ⅳ型漿膜腔炎、抗dsDNA抗體和低C4血癥陽性率最高，腎損害常伴有高血壓、嚴(yán)重（肉眼）血尿伴大量蛋白尿，急性腎功能不全

臨床病理之間聯(lián)系Ⅴ型腎外癥狀最輕，主要表現(xiàn)為單純蛋白尿或伴少量血尿，容易發(fā)生腎靜脈血栓、肺動脈栓塞，抗dsDNA抗體陽性和低C4血癥比例低VI型

以高血壓，GFR下降為明顯特征、尿檢有少量蛋白或沉渣、血清抗體滴度不高四、實驗室檢查一、自身抗體：(一）抗核抗體譜1.抗核抗體（ANA）：見于所有SLE患者,診斷指標(biāo)，與病情程度和活動性無關(guān)2.抗dsDNA抗體：標(biāo)志性抗體，動態(tài)變化判斷活動性，IV、III型陽性率和滴度高于V型3.抗ENA抗體

抗Sm抗體：特異性99％，敏感性25％，不代表疾病活動性抗RNP抗體：陽性率40％，與雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)

抗SSA抗體：SLE合并干燥綜合征

抗SSB抗體：臨床意義同抗SSA抗體，陽性率低（二）抗磷脂抗體：與腎臟和血管血栓形成有關(guān)（三）ANCA與襻壞死、新月體有關(guān)，III型陽性率高（四）抗組織細(xì)胞抗體：抗紅細(xì)胞膜抗體、抗血小板相關(guān)抗體、抗神經(jīng)元抗體（五）其他：RF

二、補體C3下降：發(fā)生率高，活動指標(biāo)

C4下降：活動指標(biāo)，III、IV、V+IV陽性率高三、狼瘡帶試驗

免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白沉積。陽性率50％，活動性指標(biāo)四、腎活檢病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值五、X線及影像學(xué)檢查X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害

五、狼瘡性腎炎的診斷凡青年、中年女性患者有腎臟疾病的表現(xiàn)，伴多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉增快、貧血、血小板減少及γ球蛋白增高者，均應(yīng)懷疑本病，應(yīng)常規(guī)檢查有關(guān)免疫血清學(xué)指標(biāo)。1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)定義1.顴部紅斑遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位2.盤狀紅斑隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性瘢痕3.光敏感對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹【依據(jù)病史和（或）醫(yī)師觀察】4.口腔潰瘍口腔或鼻部無痛性潰瘍5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或2個以上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)腫、痛或滲液6.漿膜炎胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜滲液或心包炎：心電圖異常，心包摩擦音或心包滲液7.腎臟病變蛋白尿：定量＞0.5g24h，或尿常規(guī)蛋白＞+++

管型：可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型8.神經(jīng)系異常抽搐：非藥物或代謝紊亂（如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂）所致精神?。悍撬幬锘虼x紊亂（如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂）所致9.血液學(xué)異常溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少＜4*109L,至少2次或淋巴細(xì)胞減少＜1.5*109L,至少2次或血小板減少＜100*109L（除外藥物影響）10.免疫學(xué)異?？筪sDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物或梅毒血清試驗假陽性至少持續(xù)6個月)11.抗核抗體在任何時候或未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”情況下，抗核抗體滴度異常11項標(biāo)準(zhǔn)符合4項或以上即可診斷SLE，4項中包含第7條即可診斷為LN

SLE疾病活動指數(shù)(SLE-DAI)

抽搐8分新出皮疹2分精神異常8分脫發(fā)2分腦器質(zhì)性癥狀8分發(fā)熱1分視力下降8分粘膜潰瘍2分顱神經(jīng)受累8分白細(xì)胞尿4分狼瘡頭痛8分管型尿4分腦血管意外8分血尿4分血管炎8分蛋白尿4分關(guān)節(jié)炎4分血小板減少1分肌炎4分白細(xì)胞減少1分心包炎2分dsDNA升高2分胸膜炎2分補體下降2分結(jié)果評定：根據(jù)患者前10天內(nèi)是否出現(xiàn)上述癥狀而定分，總分≥10分考慮為疾病活動

總分

六、狼瘡性腎炎的治療早期診斷、早期治療。治療目標(biāo)：控制狼瘡活動，減少蛋白尿，降低復(fù)發(fā)率，降低死亡率和ESRD的發(fā)生以及減少藥物副作用。治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。治療需根據(jù)臨床和病理進(jìn)行個體化治療。非特異性治療羥氯喹降低LN的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率延緩ESRD的進(jìn)展減少血管栓塞具有調(diào)脂作用用法：0.2-0.4g/d非特異性治療ACEI或ARB

控制血壓、降低蛋白尿其它他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒抗凝、抗血小板聚集免疫抑制治療-I型LN

激素和免疫抑制劑的使用取決于腎外狼瘡的臨床表現(xiàn)免疫抑制治療-II型LN根據(jù)蛋白尿情況及全身狼瘡活動性,采用不同治療1,尿蛋白＜1g/d激素和免疫抑制劑的使用取決于腎外狼瘡的臨床表現(xiàn)2，尿蛋白1-3g/d

可考慮使用激素：強的松10-15mg/d

免疫抑制治療-II型LN3,尿蛋白

3g/d

1)單用激素或聯(lián)用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI)

2)以下情況給予大劑量激素:MP0.5/d*3天,口服強的松20mg/d10mg/d

嚴(yán)重狼瘡活動:血細(xì)胞減少(溶貧\血小板減少)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血、狼瘡性腦病

免疫抑制治療-III型和IV型LN誘導(dǎo)治療：盡快控制炎癥，爭取完全緩解，療程3-6個月維持治療：長期保護腎功能，減少復(fù)發(fā)免疫抑制治療-III型和IV型LN誘導(dǎo)治療-甲強龍沖擊治療適應(yīng)癥:1.活動性III,IV，臨床表現(xiàn)為RPGN、急性腎炎綜合征、腎活檢腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積，尤其伴細(xì)胞性新月體、袢壞死。2.伴發(fā)：嚴(yán)重血細(xì)胞減少、狼瘡性腦病、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）及嚴(yán)重皮損用法：MP0.5-1.0g/d,3天根據(jù)病情需要一周后可重復(fù)免疫抑制治療-III型和IV型LN誘導(dǎo)治療-激素聯(lián)合免疫抑制劑激素與環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合治療激素用法：強的松1mg/（kg.d）x8周，6-12個月內(nèi)逐漸減量至5-10mg/d長期維持CTX用法:大劑量靜脈CTX誘導(dǎo)治療：0.5-1.0g/月,6月小劑量靜脈CTX誘導(dǎo)治療：每2周500mg6次，共3個月口服CTX：1-1.5mg/（kg.d）（最高至150mg/d），共2-4個月免疫抑制治療-III型和IV型LN使用前提：

WBC>3000/mm3，CD4+T細(xì)胞>200/mm3、肝功能正常、無感染CTX劑量調(diào)整:a,腎功能不全者CTX劑量減半

b,首劑CTX沖擊后7-10d,如果WBC>4000/mm3,下次劑量增加(11.2)

如果WBC<3000/mm3,下次劑量減少(0.6g)

如果WBC<1500/mm3,停用CTXc,充分水化,定時排尿,感染時暫緩沖擊免疫抑制治療-III型和IV型LN激素與霉酚酸酯（MMF)聯(lián)合治療激素用法：強的松1mg/（kg.d）x8周，6-12個月內(nèi)逐漸減量至5-10mg/d長期維持MMF用法：1.5-2.0g/d,根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，誘導(dǎo)療程6-9月，可延長至12月MMF劑量調(diào)整:a,有嚴(yán)重消化道癥狀，MMF劑量減半

b,如果WBC<3000/mm3,劑量減半如果WBC<2000/mm3,停用MMF免疫抑制治療-III型和IV型LN維持治療：激素用法：小劑量強的松10mg/d免疫抑制劑:硫唑嘌呤(AZA)：1.5-2.5mg

/（kg.d）MMF：1-2g/dCTX每3月一次免疫抑制治療-III型和IV型LN維持治療療程在完全緩解后，建議維持治療至少持續(xù)1年以上，而后考慮減少免疫抑制劑劑量若在維持治療減量時出現(xiàn)腎功能惡化和（或）蛋白尿增多，建議將免疫抑制劑劑量增加至初始控制LN的劑量維持治療12個月仍未達(dá)到完全緩解，在改變治療方案前可考慮重復(fù)腎活檢免疫抑制治療-V型LN

治療原則:1)治療目標(biāo)在于減少蛋白尿，降低腎病綜合征導(dǎo)致的血栓和心血管并發(fā)癥2)盡可能應(yīng)用ACEI/ARB減少蛋白尿3)控制血壓(<130/80mmHg)4)控制高脂血癥:他丁類降脂藥免疫抑制治療-V型LN

非腎病范圍蛋白尿羥氯喹、腎臟保護治療、根據(jù)腎外狼瘡活動給予免疫抑制治療腎病范圍蛋白尿激素加免疫抑制劑（CTX、CNI、MMF或AZA)免疫抑制治療-VI型LN激素和免疫抑制劑的使用取決于腎外狼瘡的臨床表現(xiàn)降蛋白、降壓以及腎臟保護治療，保護殘腎功能，延緩ESRD進(jìn)展多靶點治療方案（MMF+FK506+Pred）

優(yōu)點：不同藥物在不同靶點可以起協(xié)同的治療作用各種藥物劑量減半，減少不良反應(yīng)及毒性FK506與MMF并用可以增加后者的血藥濃度，提高療效方案FK506:4mg/d(bloodconcentration:5-7ng/ml)MMF:1.0g/d(bloodconcentration:20-40mg.hr/L)MP.IV.0.5g/d×3;

Pred.0.6mg/kg/d×4wks;graduallytaperedto10mg/d狼瘡腎炎的臨床緩解誘導(dǎo)治療的目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解

完全緩解（CR）與部分緩解（PR)緩解的標(biāo)準(zhǔn)（不統(tǒng)一）

CR：尿沉渣無細(xì)胞和管型，蛋白尿和SCr正常，無腎外活動，血清學(xué)指標(biāo)正常PR：尿蛋白下降超過50%且＜1.5g/d，SCr不超過基線25%達(dá)到緩解后應(yīng)轉(zhuǎn)入維持期治療治療是否獲得緩解影響遠(yuǎn)期預(yù)后持續(xù)的蛋白尿（通常＜2g/d）可由不可逆的腎小球基膜損傷所致，而非免疫性損傷，應(yīng)進(jìn)行腎活檢評估狼瘡腎炎的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)是LN的重要臨床特征，影響病人遠(yuǎn)期預(yù)后復(fù)發(fā)率與治療方法和病理類型有關(guān)復(fù)發(fā)的危險因素流行病特征：年輕、男性、黑人疾病活動性：重型LN、活動分?jǐn)?shù)高治療：治療延誤（＞5m）、緩解延遲、部分緩解實驗室檢查：低補體C4、ds-DNA滴度升高狼瘡腎炎的復(fù)發(fā)完全緩解或部分緩解后的LN復(fù)發(fā)，應(yīng)重新開始誘導(dǎo)治療及維持治療，可參考之前有效的方案。若重新應(yīng)用原治療方案將使患者面臨環(huán)磷酰胺累積過量的風(fēng)險時，建議換用非環(huán)磷酰胺的初始治療方案LN復(fù)發(fā)時若考慮病理分型有所改變，或不能確定血肌酐升高和/或蛋白尿的加重是由于疾病活動還是慢性病變導(dǎo)致時，可重復(fù)活檢難治性疾病的處理在完成初始治療后，對血肌酐和/或蛋白尿仍持續(xù)惡化者，應(yīng)考慮重復(fù)腎活檢來區(qū)分是活動性病變還是疤痕性（慢性）損傷對血肌酐和/或蛋白尿持續(xù)惡化、且腎活檢顯示仍有活動性病變者，應(yīng)使用初始誘導(dǎo)治療的替代方案對于那些用了不止一種推薦的初始誘導(dǎo)方案但仍然沒有效果的耐藥患者，建議考慮用靜脈注射丙種球蛋白系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血栓性微血管病在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者中，無論是否伴有狼瘡腎炎，如果存在抗磷脂綜合征累及腎臟的情況，應(yīng)該使用抗凝治療（目標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2-3）。對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴隨血栓性血小板減少性紫癜的患者，治療原則同特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜，應(yīng)使用血漿置換療法血漿置換對于激素和免疫調(diào)節(jié)藥物抵抗狼瘡中樞受累災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征血栓性微血管病導(dǎo)致的急性腎損傷狼瘡性腎炎和妊娠達(dá)到完全緩解至少6個月以上可考慮妊娠在妊娠期間，不使用環(huán)磷酰胺，霉酚酸酯，ACE-I和ARB在妊娠期間，可以繼續(xù)使用羥氯喹使用霉酚酸酯治療狼瘡腎炎的患者，在妊娠期應(yīng)將藥物轉(zhuǎn)換為硫唑嘌呤。狼瘡性腎炎和妊娠狼瘡腎炎患者如在妊娠期間復(fù)發(fā)，應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素的治療，同時根據(jù)復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度，必要時可考慮使用硫唑嘌呤治療如果患者在妊娠期間正在接受糖皮質(zhì)激素或者硫唑嘌呤治療，在妊娠期間以及分娩后的至少3個月內(nèi)不應(yīng)將藥物減量。建議在妊娠期間可使用小劑量阿司匹林以降低胎兒流產(chǎn)的風(fēng)險。七、預(yù)后臨床指標(biāo)：性別（男性預(yù)后差）、大量蛋白尿、高血壓、血清肌酐升高、貧血、血小板減少、低補體血癥、抗dsDNA抗體高滴度陽性病理：細(xì)胞性新月體、腎小球硬化程度、間質(zhì)纖維化比例、腎臟血管病變病理類型：I、II型預(yù)后較好，V型腎功能減退相對較緩慢，IV型預(yù)后較差病例1女性64歲因“雙下肢浮腫3月，胸悶、氣促1周”入院既往史：患者有反復(fù)胸悶、氣促史10年，未明確診斷查體：神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率96次/分，律齊，雙下肢I(xiàn)I水腫入院前查心電圖：ST-T改變?nèi)朐涸\斷：冠心病、慢性心功能不全尿常規(guī)尿蛋白++，24小時尿蛋白定量1.39g/24H，腎功能肌酐62umol/L，尿素氮11.2mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù):3.27×10^9/L,紅細(xì)胞計數(shù):3.17×10^12/L,血紅蛋白:85.0g/L,血小板計數(shù):73.0×10^9/L,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù):4.66×10^9/L,紅細(xì)胞計數(shù):3.27×10^12/L,血紅蛋白:88.0g/L,血小板計數(shù):93.0×10^9/L,補體C3:0.36g/L,補體C4:0.07g/L抗ds-DNA陽性，抗ANA抗體1：100、1：300陽性抗核提取物抗體測定：ENA-nRNP:*陽性*,ENA-Sm:陰性,ENA-SSA:陰性,ENA-SSB:陰性心超：微量心包積液、主動脈鈣化，少量三尖瓣反流，左室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)60%；胸部CT：兩肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，心臟增大，心包積液最終診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎病例2一般情況患者男性27歲因“雙下肢及顏面浮腫5天”入院否認(rèn)既往有慢性疾病及手術(shù)外傷史；否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)藥物食物過敏史；否認(rèn)家族性遺傳性疾病史體檢：神清，輕度貧血貌，面部見散在紅色丘疹，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（+），雙下肢I(xiàn)I浮腫實驗室檢查尿液分析:尿蛋白3+,鏡檢紅細(xì)胞++/HPF,尿比重1.015,鏡檢白細(xì)胞+/HPF;24小時尿蛋白定量：11.43g/24H血細(xì)胞分析:紅細(xì)胞計數(shù)3.91*10^12/L,血紅蛋白109.0g/L,白細(xì)胞計數(shù)6.83*10^9/L;中性粒細(xì)胞絕對數(shù)4.61*10^9/L，中性粒細(xì)胞67.5%，血小板289*10^9/L腎功能：肌酐131umol/l,尿酸348umol/L,尿素氮8.50mmol/L;白蛋白18g/L肝功能：正常血脂：總膽固醇5.40mmol/L,甘油三酯1.85mmol/L,體液免疫