張聲生教授調(diào)肝理脾法臨床運(yùn)用

張聲生教授調(diào)肝理脾法臨床運(yùn)用

肝理脾法是中醫(yī)治療中的一種方法之一，屬于中醫(yī)治療中的“和法”范疇。調(diào)肝理脾法主要是協(xié)調(diào)肝脾功能,包含了疏肝、清肝、養(yǎng)肝、柔肝、鎮(zhèn)肝等調(diào)肝治法,及健脾、運(yùn)脾、溫脾、滋脾、祛濕、消食、升脾等理脾治法。肝脾之臟腑功能協(xié)調(diào),是脾胃發(fā)揮正常生理功能的重要保證;肝脾功能失調(diào),影響脾胃正常生理功能,導(dǎo)致脾胃病的發(fā)生發(fā)展。張聲生教授認(rèn)為肝脾失調(diào)與疑難脾胃病關(guān)系更為密切,從調(diào)肝理脾入手治療疑難脾胃病往往能取得良好臨床療效。本文將介紹張聲生教授采用調(diào)肝理脾治療疑難脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)。肝木調(diào)治,納化調(diào)治張聲生教授認(rèn)為,肝五行屬木,脾胃五行屬土,互為表里。肝藏血而主疏泄;脾主運(yùn)化,主統(tǒng)血,為氣血生化之源;胃主受納,肝脾宜升,膽胃宜降。肝膽脾胃之生理關(guān)系,可概括為“木賴(lài)以土滋養(yǎng)”、“土得木以疏通”。肝為剛臟,性主疏泄,有賴(lài)脾氣柔潤(rùn)濡養(yǎng),方不致剛強(qiáng)過(guò)盛。血藏于肝,肝得精血之濡養(yǎng),始有條達(dá)之性,疏泄之權(quán)。另一方面,脾胃共司水谷之運(yùn)化,必得肝木之疏泄,才能納化升降如常。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“土得木而達(dá)之”?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“木能疏土而脾滯以行”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“氣有余,則制已所盛,而侮所不勝;其不及,則己所不勝,侮而乘之,己所勝輕而侮之”。肝脾失調(diào)包括肝木乘脾土、脾土侮肝木、肝脾不和、肝脾濕熱等證型。病因怒傷情志所致者,多肝氣太盛,乘克脾土,其病機(jī)特點(diǎn)以肝實(shí)為主;病由飲食勞倦傷脾者,因脾土虛弱,招致木勝乘土,其病機(jī)特點(diǎn)以脾虛為主。肝郁而色法張聲生教授認(rèn)為,調(diào)肝理脾是治療疑難脾胃病的常用和基本治療大法,調(diào)肝理脾大法包含的調(diào)肝與理脾治法如下:調(diào)肝即疏肝氣、泄肝氣、清肝熱、養(yǎng)肝血、滋肝陰、化肝(痰)濁、散肝瘀、柔肝、鎮(zhèn)肝等。理脾即補(bǔ)脾氣、運(yùn)脾氣、升脾氣、溫脾陽(yáng)、清脾火、祛脾濕、滋脾陰等。臨床上根據(jù)疑難脾胃病所表現(xiàn)不同的肝脾失調(diào)證候類(lèi)型,將具體調(diào)肝法與理脾法配合應(yīng)用。常用的調(diào)肝與理脾配合應(yīng)用如下:(1)疏肝健脾法適于肝郁脾虛證,臨床表現(xiàn)為胸脅脹滿(mǎn)疼痛,情志抑郁,善太息,納差食少,腹脹便溏,苔薄白,脈弦等。代表方為小柴胡湯或逍遙散。(2)泄肝扶脾法或稱(chēng)“抑木扶土”法,適于肝木太旺,橫逆脾土的肝旺克脾證。臨床表現(xiàn)為腹痛泄瀉,瀉后痛減,痛瀉與情志有關(guān),伴協(xié)痛,胸悶不舒,腹脹,腸鳴矢氣,苔薄或微黃,脈弦。代表方為痛瀉要方。(3)補(bǔ)脾泄肝法或稱(chēng)“培土泄木”法,適于脾土虛弱、肝氣乘脾的脾虛肝旺證。臨床表現(xiàn)為食少納差,脘腹脹痛,大便不調(diào),倦怠乏力,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦緩無(wú)力。代表方為柴芍六君子湯。(4)補(bǔ)脾養(yǎng)肝法適于脾氣虛弱,肝血虧虛的肝脾兩虛證。臨床表現(xiàn)為納少脘脹,神疲乏力,形體消瘦,頭昏目眩,眠少夢(mèng)多,心虛膽怯,舌淡,脈虛細(xì)。代表方為六君子湯合四物湯。(5)泄肝和中法適于肝氣(火)犯中證,臨床表現(xiàn)為胸脅脘腹脹滿(mǎn)疼痛,呃逆噯氣,吞酸嘈雜,郁悶或煩躁易怒,或口干口苦,或心煩易怒,或便秘,苔薄白或薄黃或黃,脈弦或數(shù)。代表方為柴胡疏肝散合左金丸。(6)柔肝滋脾法適于肝脾陰虛,臨床表現(xiàn)為脅肋及脘腹隱痛,口干納差,脘痞腹脹,大便或秘,心煩少寐,舌嫩紅少苔,脈細(xì)數(shù)無(wú)力。方用一貫煎。(7)暖肝溫脾法適于肝脾虛寒證,臨床表現(xiàn)為脘腹冷痛,喜溫按,時(shí)有腹瀉,惡心欲吐,手足厥冷,舌質(zhì)淡,苔白,脈弦緊等。代表方為理中丸合吳茱芙湯。(8)理氣化瘀法適于肝脾血瘀證,證見(jiàn)脅肋脘腹疼痛,痛如針刺,或疼痛固定不移,舌質(zhì)黯紅,脈澀或弦緊等。方用血府逐瘀湯。(9)清利濕熱法適于肝脾濕熱證,證見(jiàn)脅肋疼痛,脘痞胸悶,泛惡欲吐,大便不爽,舌紅,苔黃膩,脈弦滑或濡數(shù)。方用茵陳蒿湯合連理湯。疏肝健脾,納化降清患者某,男,52歲,2009年9月12日首診,主訴:胃脘隱痛10年余?；颊?0余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胃脘脹痛,連及兩脅,每于生氣、發(fā)怒后明顯,伴有胃脘嘈雜不適,早飽,時(shí)有噯氣、反酸、惡心,胃納差,乏力,大便時(shí)溏,眠差多夢(mèng)。1月前胃鏡及病理檢查提示慢性萎縮性胃炎、重度不典型增生。舌質(zhì)黯紅苔白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎;中醫(yī)診斷:胃脘痛,中醫(yī)證候診斷:肝郁脾虛,兼氣滯血瘀。治宜疏肝健脾,理氣化瘀。方用逍遙散合枳術(shù)丸加減,處方:柴胡10g,當(dāng)歸10g,白芍10g,甘草5g,黨參15g,茯苓15g,炒白術(shù)15g,生薏苡仁30g,香附10g,枳殼10g,木香10g,清半夏10g,厚樸10g,蘇梗15g。每日1劑,水煎200mL分2次服。2周后患者復(fù)診,訴藥后諸證明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)黯紅,苔薄白,脈弦。上方去厚樸、蘇梗,加白花蛇舌草20g,八月札20g,三七粉(沖服)3g,露蜂房6g。此后患者以上方為基本方加減治療6月余,復(fù)查胃鏡示慢性淺表性胃炎,病理檢查示胃黏膜慢性炎癥,未見(jiàn)不典型增生。按語(yǔ):慢性萎縮性胃炎合并重度不典型增生是臨床常見(jiàn)疑難脾胃病,且屬癌前病變。張聲生認(rèn)為,本病與情志失和密切相關(guān),患者平素多因情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。肝主疏泄氣機(jī),脾主運(yùn)化水谷,脾胃之運(yùn)化功能,必得肝木之疏泄,才能納化升降如常。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“土得木而達(dá)之”?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“木能疏土而脾滯以行”。若肝氣郁結(jié),肝木乘脾土,則脾胃運(yùn)化失健,中焦氣機(jī)升降失調(diào),從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物,久則形成慢性萎縮性胃炎。張聲生治療本例患者以疏肝健脾立法,以逍遙散合枳術(shù)丸為基本方加減。方中柴胡、香附、當(dāng)歸、白芍舒肝柔肝,黨參、炒白術(shù)、甘草健脾益氣,生薏苡仁、茯苓、清半夏健脾祛濕,枳殼、木香、厚樸、蘇梗理氣調(diào)中。二診時(shí)張聲生微觀(guān)辨證與宏觀(guān)辨證相結(jié)合,認(rèn)為慢性萎縮性胃炎不典型增生屬氣滯郁熱、濕滯血瘀,故而患者復(fù)診時(shí)加八月札、白花蛇舌草、三七粉、露蜂房解郁清熱,祛濕化瘀?；颊卟〕倘站?需守方緩圖,方可收效。本例患者堅(jiān)持服藥半年余,故而諸癥皆愈,療效顯著?；颊吣?女,42歲,2009年4月28日首診,主訴:腹痛伴黏液膿血便反復(fù)發(fā)作9年余?；颊?年來(lái)反復(fù)因情志不暢及過(guò)度勞累后出現(xiàn)左下腹腹脹痛,大便干,1-2日1行,伴有黏液膿血,里急后重。行腸鏡檢查提示潰瘍性結(jié)腸炎。曾服用柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等藥治療,病情時(shí)好時(shí)壞。近查大便常規(guī)示紅細(xì)胞30個(gè)/HP,白細(xì)胞42個(gè)/HP,黏液+++?，F(xiàn)癥見(jiàn)左下腹隱痛,大便每日2-3次,便質(zhì)干,夾有黏液膿血,血便為主,伴里急后重,兩側(cè)脅肋不舒,納食不香,脘痞腹脹,吞酸嘈雜,心煩少寐,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎;中醫(yī)診斷:久痢,中醫(yī)證候診斷:肝脾陰虛,兼大腸濕熱。治宜柔肝滋脾、養(yǎng)中清腸。方用一貫煎加減,處方:生地黃15g,當(dāng)歸10g,麥冬15g,沙參15g,川楝子10g,白芍10g,木香10g,檳榔15g,仙鶴草15g,地榆炭15g,紅藤20g,黃芩15g,炒萊菔子15g,焦三仙30g。每日1劑,水煎200mL分2次服。2周后患者復(fù)診,訴藥后諸證明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅少苔,脈細(xì)。上方去仙鶴草、麥冬,加炒梔子10g、合歡皮20g。三診時(shí)患者癥狀進(jìn)一步減輕,以上方為基本方治療4月余后臨床癥狀消失,復(fù)查腸鏡提示未見(jiàn)異常。囑患者繼續(xù)服藥?kù)柟?月,隨訪(fǎng)半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。按語(yǔ):潰瘍性結(jié)腸炎是臨床常見(jiàn)疑難脾胃病,一般認(rèn)為本病多本虛標(biāo)實(shí)之證,活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主,主要為濕熱蘊(yùn)腸,氣血不調(diào),治宜清熱祛濕,涼血止痢;緩解期屬本虛標(biāo)實(shí),主要為正虛邪戀,運(yùn)化失健,且本虛多呈脾虛,亦有兼腎虧者,治宜調(diào)補(bǔ)脾腎、兼清余邪。此為病機(jī)之常者。張聲生認(rèn)為,本例患者素體肝旺,脾陰虧虛,腸道燥熱,潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病之后,出現(xiàn)大便干結(jié)或便秘,伴有黏液膿血便。陰虧燥熱,故見(jiàn)大便干或便秘;邪熱灼傷腸絡(luò),深入血分,故見(jiàn)黏液膿血便以血便為主。兩側(cè)脅肋不舒,吞酸嘈雜,心煩少寐為肝陰不足,虛熱內(nèi)擾;納食不香,脘痞腹脹為脾陰虧虛,運(yùn)化失健。方中生地、當(dāng)歸、麥冬、沙參、川楝子、白芍滋養(yǎng)肝脾,木香、檳榔調(diào)氣,紅藤、黃芩清熱解毒,仙鶴草、地榆炭涼血止血,炒萊菔子、焦三仙消積下氣、以助運(yùn)化,炒梔子、合歡皮解郁清熱安神。本例患者經(jīng)治療約半年而獲痊愈?；颊吣?男,46歲,2009年2月10日首診,主訴:腹痛伴腹瀉反復(fù)發(fā)作10年余?；颊?年余來(lái)反復(fù)出現(xiàn)臍周或左下腹疼痛,疼痛呈隱痛或脹痛,生氣時(shí)明顯,無(wú)放射痛,伴有腹瀉,大便每日3-5次,大便性質(zhì)呈糊狀便或稀便,便前腹痛,便后緩解。腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。舌質(zhì)黯紅苔白膩,脈弦。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征;中醫(yī)診斷:泄瀉、腹痛,中醫(yī)證候診斷:肝旺乘脾,兼有濕熱。治宜泄肝扶脾法、健脾化濕。方用痛瀉要方加減,處方:陳皮10g,炒白術(shù)15g,酒白芍15g,防風(fēng)10g,白梅花10g,佛手10g,黨參20g,茯苓15g,生薏苡仁30g,草豆蔻10g,白扁豆10g,甘草6g。每日1劑,水煎200mL分2次服。2周后患者復(fù)診,訴藥后諸證明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)黯紅苔白,脈弦。上方去草豆蔻、白扁豆,加砂仁6g、蓮子30g、生黃芪15g、芡實(shí)15g。三診時(shí)患者基本痊愈,繼續(xù)以上方為基本方鞏固治療2周,隨訪(fǎng)6月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。按語(yǔ):腸易激綜合征發(fā)病原因目前尚不清楚,其病理生理學(xué)基礎(chǔ)與腸道動(dòng)力障礙、內(nèi)臟感覺(jué)異常、腦-腸軸作用、精神心理因素、消化道激素及全腸道感染、細(xì)菌移位等有關(guān)。張聲生教授多年來(lái)一直從事腸易激綜合征臨床研究,主持了首都發(fā)展基金重點(diǎn)課題與北京市科委研發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目,研究顯示肝脾不和是腸易激綜合征發(fā)病與復(fù)發(fā)的中心病理環(huán)節(jié),調(diào)理肝脾是治療的基本大法。張聲生教授認(rèn)為,本例患者肝脾失調(diào)的特點(diǎn)在于肝旺乘脾,或木旺乘土。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),疏理脾土,以助運(yùn)化,肝旺則氣機(jī)阻滯,故腹