程益春教授治療橋本甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)

程益春教授治療橋本甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)

橋本甲狀腺炎也稱(chēng)為慢性淋巴結(jié)性甲狀腺炎，屬于中醫(yī)學(xué)的范疇。山東中醫(yī)大學(xué)博士研究生導(dǎo)師程益春教授臨證40余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證,受益匪淺?，F(xiàn)將程老師治療橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1附于素體及飲食因素程老師認(rèn)為本病多起于情志內(nèi)傷,加之溫邪侵襲,邪正相搏,導(dǎo)致氣血失和,陰陽(yáng)失衡,肝失條達(dá),肝郁氣滯,郁而化火,發(fā)為本病。此外,本病還與素體虛弱、飲食不當(dāng)及水土失宜等因素有關(guān)。清代沈金鰲指出:“癭之為病,其癥皆隸五臟,其源皆由肝火?！备斡艋?肝經(jīng)氣血失調(diào),肝郁脾虛,津液輸布失常,凝聚成痰,氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前而為癭。病久則因?qū)嵵绿?出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之證。本病虛實(shí)夾雜,病機(jī)多屬正虛邪戀,病變部位為任脈所主,督脈所系,肝腎經(jīng)脈經(jīng)過(guò)之處,故涉及肝脾腎等多個(gè)臟器的功能紊亂。2病機(jī)和治證在診治橋本甲狀腺炎時(shí),程老師主張西醫(yī)辨病結(jié)合中醫(yī)辨證治療,既重診病,又須審證。在運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段結(jié)合患者癥狀、體征明確診斷后,結(jié)合辨證,確立病機(jī)和治法,扶正祛邪,標(biāo)本兼顧。程老師認(rèn)為本病病程當(dāng)分早、中、后三個(gè)時(shí)期,根據(jù)各個(gè)時(shí)期患者的臨床表現(xiàn)靈活辨證施治。2.1治以益氣養(yǎng)陰,藥養(yǎng)肝橋本甲狀腺炎起病隱匿,患者早期多無(wú)明顯的臨床表現(xiàn),或僅有甲狀腺?gòu)浡阅[大或肝郁不舒的情況。此期正氣尚能耐受攻伐,治療當(dāng)以肝經(jīng)病變?yōu)橹?提倡以疏肝行氣、清熱解毒為治療大法,基本方由小柴胡湯化裁而成。藥物:柴胡、黃芩、郁金、金銀花、連翹、白花蛇舌草、夏枯草、甘草。方中柴胡、黃芩疏肝清熱,能解半表半里之邪;郁金行氣解郁;金銀花、連翹疏風(fēng)清熱解毒;白花蛇舌草清熱解毒散結(jié);夏枯草清肝火、散結(jié)消腫;甘草調(diào)和諸藥。隨癥加減:肝郁重者加香附、川芎;咽喉不利者加牛蒡子、板藍(lán)根;陰虛火旺者加生地黃、玄參、地骨皮等。程老師在治療此期病變時(shí)常少佐太子參、黨參、黃芪之類(lèi),從中擇其一二味,健脾益氣,祛邪而不傷正,也正體現(xiàn)了“治未病”、“見(jiàn)肝治病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的思想。諸藥合用,使肝氣舒,郁熱散,毒邪去。對(duì)于部分患者早期表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)者,因病變?cè)缙诟文臼栊固^(guò),導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢,甚或母病及子,引起心火亢盛,或肝病及胃,表現(xiàn)為機(jī)體代謝亢進(jìn),產(chǎn)生心悸、怕熱、易出汗、乏力、手顫、心煩易怒、消谷善饑等一系列癥狀,即橋本甲亢。橋本甲亢多為一過(guò)性,根據(jù)其證候特點(diǎn),治以益氣養(yǎng)陰、扶正消癭之法。臨床常選用生脈散加清熱散結(jié)藥物,藥物:太子參、麥冬、五味子、黃芪、柴胡、夏枯草、連翹、浙貝母。方中太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰;黃芪益氣健脾扶正;柴胡疏肝清熱;夏枯草、連翹、浙貝母清熱散結(jié)。隨癥加減:心悸汗多者常合用牡蠣散;手顫者加石決明、鉤藤;能食善饑者加生石膏、知母;大便稀者加炒白術(shù)、炒山藥;陰虛者加女貞子、制何首烏等。2.2中期—中期宜健脾疏肝、化痰消癭病至中期,病位在肝脾,臨床多表現(xiàn)為甲狀腺腫大,善太息,易疲勞,胸脅脹滿,納呆腹脹,舌苔薄白膩,脈滑或澀。本期病變虛實(shí)夾雜,痰氣交阻于頸前,病機(jī)多屬肝郁脾虛。張介賓《景岳全書(shū)》指出:“夫人之多痰,皆由中虛使然?！逼楹筇熘?脾健則氣血生化有源。故提出本病中期以健脾疏肝、化痰消癭為治療大法。自擬橋本消癭湯加減。常用藥物有黃芪、太子參、柴胡、香附、夏枯草、浙貝母、白芥子、丹參、甘草。方中黃芪、太子參益氣健脾;柴胡、香附疏肝解郁;夏枯草、浙貝母清熱化痰消癭;白芥子祛痰散結(jié);丹參活血消癭;甘草調(diào)和諸藥。加減:兼有氣陰兩虛者加生脈散;血虛者加當(dāng)歸、雞血藤;煩躁失眠者加炒酸棗仁、合歡皮;納差者加砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽。諸藥合用,使脾氣健運(yùn),痰化癭消。2.3清源養(yǎng)源,瀉熱陽(yáng)病氣本病后期常伴有甲狀腺功能減低的情況,也是橋本甲狀腺炎患者臨床中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。臨床多表現(xiàn)為精、氣、神的虛衰,故此期又可歸于虛勞范疇。本期病機(jī)特點(diǎn)以脾腎陽(yáng)虛為本,局部痰瘀互結(jié)為標(biāo)。主要臨床表現(xiàn)有周身乏力、畏寒肢冷、腹脹納呆、腰膝酸軟、表情淡漠、面色萎黃、舌淡體胖、苔白膩、脈沉遲等?！秲?nèi)經(jīng)》云:“益其不足,損其有余?！惫时酒谝詼匮a(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié)為主要治則,常取桂附地黃湯加軟堅(jiān)散結(jié)藥治之。藥物:熟附子、肉桂、熟地黃、山茱萸、淫羊藿、黃芪、白術(shù)、白芥子、浙貝母、牡蠣。方中以熟附子、肉桂益火之源;熟地黃、山茱萸培補(bǔ)腎精;淫羊藿補(bǔ)腎中之陽(yáng)氣;黃芪、白術(shù)益氣健脾;白芥子、浙貝母、牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)。加減:甲狀腺質(zhì)地較韌伴有結(jié)節(jié)者加三棱、莪術(shù)破血逐瘀散結(jié);水腫者加豬苓、車(chē)前草利水消腫;氣血虛者加太子參、當(dāng)歸、制何首烏等。此外,程老師指出溫補(bǔ)脾腎時(shí),不忘滋補(bǔ)腎陰,臨床善用養(yǎng)陰藥,故常少佐熟地黃、女貞子、枸杞子之類(lèi),使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。3中醫(yī)病因病:橋本甲狀腺炎,以溫補(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié)來(lái)治療,見(jiàn)表1/2女,42歲,橋本甲狀腺炎病史2年,曾多方治療效不顯,現(xiàn)患者乏力,表情淡漠,畏寒肢冷,腰膝酸軟,食欲不振,月經(jīng)量少,舌淡胖,苔白膩,脈沉遲。實(shí)驗(yàn)室檢查示:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3):2.40pmol/L,游離甲狀腺素(FT4):4.50pmol/L,促甲狀腺素(TSH):20.65pmol/L,甲狀腺球蛋白抗體(TgAb):>444.19IU/ml,抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)>1087.0IU/ml。甲狀腺超聲示:腺體回聲增粗,血流不豐富,甲狀腺?gòu)浡阅[大。甲狀腺穿刺病理檢查示:甲狀腺大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。西醫(yī)診斷:橋本甲狀腺炎。中醫(yī)診斷:癭病(脾腎陽(yáng)虛),治以溫補(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié)之法,方選桂附地黃湯加減。藥物:熟附子6g,肉桂6g,淫羊藿10g,熟地黃15g,山茱萸12g,黃芪30g,白芥子10g,浙貝母10g,牡蠣10g,當(dāng)歸15g,雞內(nèi)金10g,焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10g。服15劑后癥狀顯著改善,宗上方隨癥加減共服藥60余劑,復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常,精神振奮,全身無(wú)明顯不適,唯有頸前腫大未能全消,遂改丸方以緩圖,追訪1年未復(fù)發(fā)。橋本甲狀腺炎的發(fā)病率隨著遺傳、環(huán)境、飲食等諸多因素的影響而逐年增加。本病屬于自身免疫性疾病,且好發(fā)于女性,中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)自身免疫、調(diào)理月經(jīng)等方面有較大優(yōu)勢(shì)。本病非一臟一腑單獨(dú)發(fā)病,涉及肝、脾、腎多個(gè)臟器功能紊亂,臨床癥狀復(fù)雜,診治過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病情變化靈活辨證施治,切忌操之過(guò)急或一味求速效。柴胡、香附、郁金、黃芪、夏