8第三章5精神分裂癥

精神分裂癥Schizophrenia.精神分裂癥的概念（1）精神分裂癥是一種的重性精神病；占精神科住院患者的一半以上；（2）病因未完全明了，多發(fā)生于青壯年；（3）常常有知覺(jué)、思維、情感和行為多方面的損害；（4）病程多遷延，最終結(jié)局約有1/2左右的病人出現(xiàn)精神殘疾；從而為社會(huì)和家屬帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。精神分裂癥發(fā)病的有關(guān)因素：個(gè)體的易感素質(zhì)和外部社會(huì)環(huán)境的不良因素對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的作用已經(jīng)被大家所共識(shí)。

精神分裂癥發(fā)病的生物學(xué)因素遺傳因素：一級(jí)親屬患本病的危險(xiǎn)率大約是一般人群的10倍；二級(jí)親屬———————3倍雙親均為精神分裂癥，其子女患病的危險(xiǎn)率可達(dá)40%心理社會(huì)因素病前的個(gè)性特征——病前有50-60%為分裂性人格：孤僻、內(nèi)傾、怕羞、敏感、思想缺乏邏輯性、好幻想等。分裂性人格與遺傳素質(zhì)上有關(guān)聯(lián)環(huán)境因素：家庭因素：被認(rèn)為是慢性精神分裂癥病人的復(fù)發(fā)的可能誘發(fā)原因；家庭環(huán)境誘發(fā)的原因是家庭成員的不正常的角色關(guān)系；家庭內(nèi)部的交流障礙。家庭外的環(huán)境因素：產(chǎn)傷、病毒感染、出生的季節(jié)等。社會(huì)文化因素低貧移民社會(huì)因素——易感素質(zhì)精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的神經(jīng)生化假說(shuō)多巴胺假說(shuō)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)5-羥色胺假說(shuō)4.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：大多數(shù)初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲。臨床表現(xiàn)除意識(shí)障礙、智能障礙不常見(jiàn)外，可出現(xiàn)各種精神癥狀。臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀精神癥狀臨床類型和臨床癥狀群前驅(qū)期（1-5年）常見(jiàn)的癥狀注意力不能集中，注意困難；驅(qū)動(dòng)力和動(dòng)機(jī)減退，沒(méi)有活力；抑郁情緒；睡眠紊亂；焦慮；社交退縮；多疑；角色功能損害；激惹性高；精神癥狀思維障礙感知覺(jué)障礙情感障礙意志與行為障礙(1)思維形式障礙：又稱聯(lián)想障礙主要表現(xiàn)為思維聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。思維散漫：交談內(nèi)容難以理解或無(wú)法深入的感覺(jué)。閱讀所寫的材料也常不知所云。說(shuō)話毫無(wú)意義地繞圈子，經(jīng)常游移于主題之外，抓不住要點(diǎn)思維破裂：言語(yǔ)支離破碎，根本無(wú)法交談。病理性象征性思維：用普通的詞句、符號(hào)甚至動(dòng)作來(lái)表達(dá)某些特殊的、只有患者本人才能理解的意義。詞語(yǔ)新作：自創(chuàng)新詞或符號(hào)，并賦予特殊的意義。邏輯倒錯(cuò)：邏輯推理荒謬離奇。詭辯癥：中心思想無(wú)法捉摸，缺乏實(shí)效的空洞議論內(nèi)向性思維:沉湎于毫無(wú)現(xiàn)實(shí)意義的幻想、宏偉計(jì)劃或理論探討，不與外界接觸。矛盾思維：同時(shí)出現(xiàn)兩種相反的、矛盾對(duì)立的觀念，無(wú)法判斷對(duì)錯(cuò)，影響行為取舍。思維中斷：在無(wú)外界因素干擾下突然思路中斷思維出現(xiàn)停頓、空白。思維插入：感到別人或外界強(qiáng)行塞入某種不屬于自己的思想。思維貧乏：聯(lián)想減少，語(yǔ)量貧乏，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，對(duì)問(wèn)題缺乏進(jìn)一步的反應(yīng)。(2)思維內(nèi)容障礙(妄想)1．妄想（delusion）

是一種病理性的歪曲信念。是病態(tài)推理和判斷，有以下特征：①信念的內(nèi)容與事實(shí)不符，沒(méi)有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但患者堅(jiān)信不移；②妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個(gè)人利害有關(guān)；③妄想具有個(gè)人獨(dú)特性；④妄想內(nèi)容因文化背景和個(gè)人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時(shí)代色彩。

被害妄想:是最常見(jiàn)的一種妄想。患者堅(jiān)信他被跟蹤、被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等。例如某精神分裂癥患者認(rèn)為他吃的飯菜中有毒，家中的飲用水中也有毒，使他腹瀉，鄰居故意要害他?；颊呤芡氲闹淇删苁?、控告、逃跑或采取自衛(wèi)、自傷、傷人等行為。關(guān)系妄想:患者將環(huán)境中與他無(wú)關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)的。如認(rèn)為周圍人的談話是在議論他，別人吐痰是在蔑視他，人們的一舉一動(dòng)都與他有一定關(guān)系。嫉妒妄想:患者無(wú)中生有地堅(jiān)信自己的配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有外遇。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日?；顒?dòng)或截留拆閱別人寫給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋覓私通情人的證據(jù)?？梢?jiàn)于精神分裂癥、更年期精神障礙。鐘情妄想:患者堅(jiān)信自己被異性鐘情。因此，患者采取相應(yīng)的行為去追求對(duì)方，即使遭到對(duì)方嚴(yán)詞拒絕，仍毫不置疑，而認(rèn)為對(duì)方在考驗(yàn)自己對(duì)愛(ài)情的忠誠(chéng)，仍反復(fù)糾纏不休。非血統(tǒng)妄想:認(rèn)為自己不是現(xiàn)在的父母所生，而是另有他人，常常是偉人的后代

被動(dòng)體驗(yàn)：?jiǎn)适Я酥涓?，或感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、思維活動(dòng)、情感活動(dòng)、沖動(dòng)都是受人或受外界控制的。如影響妄想(被控制感)、被洞悉感。感知覺(jué)障礙

內(nèi)感性不適（體感異常，senestopathia）

是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺(jué)，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。性質(zhì)難以描述，沒(méi)有明確的局部定位，可繼發(fā)疑病觀念。多見(jiàn)于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁狀態(tài)和軀體化障礙。

（二）知覺(jué)障礙（disturbanceofperception）1．錯(cuò)覺(jué)（illusion）

錯(cuò)覺(jué)（illusion）

指對(duì)客觀事物歪曲的知覺(jué)。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張和期待等心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)，經(jīng)驗(yàn)證后可以認(rèn)識(shí)糾正。臨床上多見(jiàn)錯(cuò)聽(tīng)和錯(cuò)視。如將地上的一條繩索看成一條蛇。病理性錯(cuò)覺(jué)常在意識(shí)障礙時(shí)出現(xiàn)，帶有恐怖色彩，多見(jiàn)于器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)。如譫妄的患者把輸液瓶標(biāo)簽上的一條黑線看成是蜈蚣在爬動(dòng)。

（二）知覺(jué)障礙（disturbanceofperception）2．幻覺(jué)（hallucination）

2．幻覺(jué)（hallucination）

指沒(méi)有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺(jué)器官時(shí)出現(xiàn)的知覺(jué)體驗(yàn)，是一種虛幻的知覺(jué)?；糜X(jué)是臨床上最常見(jiàn)而且重要的精神病性癥狀，常與妄想合并存在。

根據(jù)其所涉及的感官分為幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺(jué)。

幻聽(tīng)（auditoryhallucination）：最常見(jiàn)原始性幻聽(tīng)，如機(jī)器轟鳴聲、流水聲、鳥(niǎo)叫聲，多見(jiàn)之于腦局灶性病變。言語(yǔ)性幻聽(tīng)，常具有診斷意義?；寐?tīng)的內(nèi)容通常是對(duì)患者的命令、贊揚(yáng)、辱罵或斥責(zé)，因此患者常為之苦惱和不安，并產(chǎn)生拒食、自傷或傷人行為。評(píng)論性幻聽(tīng)?；寐?tīng)可見(jiàn)于多種精神障礙，其中評(píng)論性幻聽(tīng)、議論性幻聽(tīng)和命令性幻聽(tīng)為診斷精神分裂癥的重要癥狀?；眯幔╫lfactoryhallucination）：患者聞到一些難聞的氣味。如腐敗的尸體氣味、化學(xué)物品燒焦味、濃烈刺鼻的藥物氣味以及體內(nèi)發(fā)生的氣味等，往往引起患者產(chǎn)生不愉快的情緒體驗(yàn)，常與其他幻覺(jué)和妄想結(jié)合在一起。如患者堅(jiān)信他所聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強(qiáng)了迫害妄想，可表現(xiàn)為捏鼻動(dòng)作或拒食，可見(jiàn)于精神分裂癥。單一出現(xiàn)的幻嗅，需考慮顳葉癲癎或顳葉器質(zhì)性損害。

幻視（visualhallucination）：為常見(jiàn)的幻覺(jué)形式。內(nèi)容也十分多樣，從單調(diào)的光、色、各種形象到人物、景象、場(chǎng)面等。在意識(shí)障礙時(shí)，幻視多為生動(dòng)鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，多見(jiàn)于軀體疾病伴發(fā)精神障礙的譫妄狀態(tài)。幻味（gustatoryhallucination）患者嘗到食物內(nèi)有某種特殊的怪味道，因而拒食。常繼發(fā)被害妄想，主要見(jiàn)于精神分裂癥。

幻觸（tactilehallucination）：也稱皮膚與粘膜幻覺(jué)。患者感到皮膚或粘膜上有某種異常的感覺(jué)。如蟲(chóng)爬感、針刺感等，也可有性接觸感。可見(jiàn)于精神分裂癥或器質(zhì)性精神病。

內(nèi)臟幻覺(jué)（visceralhallucination）：患者對(duì)軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的一種異常知覺(jué)體驗(yàn)。如感到腸扭轉(zhuǎn)、肺扇動(dòng)、肝破裂、心臟穿孔、腹腔內(nèi)有蟲(chóng)爬行等，常與疑病妄想、虛無(wú)妄想或被害妄想伴隨出現(xiàn)，多見(jiàn)于精神分裂癥及抑郁癥。

情感障礙

情感平淡：表情缺乏變化，自發(fā)動(dòng)作少，不見(jiàn)體態(tài)語(yǔ)言，呈茫然、凝視狀。情感不協(xié)調(diào)：有的患者在談及白己不幸遭遇或妄想內(nèi)容時(shí)，缺乏應(yīng)有的情感體驗(yàn)，或表現(xiàn)出不相稱的情感。少數(shù)患者出現(xiàn)情感倒錯(cuò)，如獲悉親人病故卻表現(xiàn)欣喜。意志與行為障礙意志增強(qiáng)：指意志活動(dòng)增多。在病態(tài)情感或妄想的支配下，患者可以持續(xù)堅(jiān)持某些行為，表現(xiàn)出極大的頑固性，例如有嫉妒妄想的患者堅(jiān)信配偶有外遇，而長(zhǎng)期對(duì)配偶進(jìn)行跟蹤、監(jiān)視、檢查；有疑病妄想的患者到處求醫(yī)；在夸大妄想的支配下，患者日以繼夜地從事無(wú)數(shù)的發(fā)明創(chuàng)造等意向倒錯(cuò)：吃一些不能吃的東西，如喝尿，吃糞便、昆蟲(chóng)、草木，或傷害自己的身體。意志減弱（hypobulia）指意志活動(dòng)的減少?；颊弑憩F(xiàn)出動(dòng)機(jī)不足，常與情感淡漠或情感低落有關(guān)，缺乏積極主動(dòng)性及進(jìn)取心，對(duì)周圍一切事物無(wú)興趣以致意志消沉，不愿活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)日常生活都懶于料理。工作學(xué)習(xí)感到非常吃力，即使開(kāi)始做某事也不能堅(jiān)持到底，甚至不能工作，整日呆坐或臥床不起，患者一般能意識(shí)到，但總感到做不了。常見(jiàn)于抑郁癥及慢性精神分裂癥。臨床表現(xiàn)（常見(jiàn)臨床類型）1.偏執(zhí)型精神分裂癥2.緊張型精神分裂癥3.青春型精神分型癥4.單純型精神分裂癥5.未定型精神分裂癥6.精神分裂癥后抑郁7.殘留型精神分裂癥8.其他類型1.偏執(zhí)型

最常見(jiàn)。以相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，往往表現(xiàn)多疑，內(nèi)容荒謬離奇，多伴有幻覺(jué)(特別是幻聽(tīng))。言語(yǔ)、情感、意志、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺(jué)妄想癥狀可長(zhǎng)期保留，預(yù)后多較好?；脽羝?62.緊張型以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮或被動(dòng)性順從與違拗，即所謂緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢(shì)，預(yù)后較好。3.青春型主要是青春期發(fā)病，起病多較急。以聯(lián)想障礙為主，突出表現(xiàn)為精神活動(dòng)的全面紊亂。思維松散、破裂，可伴有片斷的幻覺(jué)、妄想：情感膚淺、不協(xié)調(diào)，或喜怒無(wú)常；動(dòng)作行為怪異、不可預(yù)測(cè)、缺乏目的。病情較易惡化，預(yù)后欠佳。4.單純型起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。退縮、懶散是其突出表現(xiàn)。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀:如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、思維貧乏、懶散、喪失興趣、生活毫無(wú)目的。發(fā)現(xiàn)晚、就診遲。治療困難，預(yù)后較差。5.未定型臨床上不符合上述四型，部分癥狀同時(shí)存在或難以分型者。并不少見(jiàn)，又稱混合型。病程演變過(guò)程及預(yù)后多數(shù)患者表現(xiàn)為間斷發(fā)作或持續(xù)病程兩類。大約1/5的次緩解后終生不發(fā)作。反復(fù)發(fā)作/不斷惡化者－→人格改變、社會(huì)功能下降，－→殘疾狀態(tài)。長(zhǎng)期住院或反復(fù)入院治療。有近50％的患者曾試圖自殺，至少10％的患者最終死于自殺。診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少有以下2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：(1)反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；(2)明顯的思維松馳、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)齊貧乏：(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；(4)被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)：(5)原發(fā)性妄想(包括妄想知覺(jué)，妄想心境)或其他荒謬的妄想；(6)思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作：(7)情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。病程標(biāo)準(zhǔn)(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少己持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。(2)若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到能滿足情感性精神障礙標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥患者，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)