11月外科膽總管結石護理計劃

張家港鹿苑醫(yī)院

護理計劃單姓名：劉美春科別：外科病區(qū)三床號：K26住院號：2018004590日期護理診斷護理目標、措施評價簽名K26床，劉美春，女性，78歲，張家港錦豐人，務農(nóng)，因復發(fā)性右上腹部疼痛三年再發(fā)三天，于2018-11-1808:00入院，神志清，皮膚鞏膜無黃染。入院生命體征：T：37.4℃P：76次/分R：18次/分BP:140/85mmHgo查B超示：膽囊結石、膽囊炎，膽總管擴張。肝功能：總膽紅素29.2umol/L,直接膽紅素10.lumol/L,間接膽紅素20.0bmol/L,,谷內(nèi)轉氨酣53.6U/L,谷草轉氨酶40.7U/L,堿性磷酸酶170U/L。血常規(guī)示:WBCJL5X10八9/LN：70.5%?；颊哂心懩医Y石病史三年?；颊邿o既往史。無食物、藥物過敏史，無輸血史。二級護理，低脂飲食，疼痛評分1分，跌倒評分4分，壓瘡評分13分，DVT評分3分，生活自理能力評分90分。情緒良好，心理狀況良好。2018-11-1814:00一、焦慮（術前）：與環(huán)境變化，害怕手術及擔心疾病預后有關護理目標：病人焦慮緩解，配合治療。護理措施：（1）幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境及床位醫(yī)師和床位護士。（2）鼓勵患者家屬陪伴。（3）建立良好的護患關系，認真向家屬和病人宣教疾病相關知識，做好心理護理。病人焦慮緩解，基本了解疾病相關知識。2018-11-1816:002018-11-1814:00二、知識缺乏一缺乏膽石癥的相關知識。護理目標：病人掌握疾病相關知識。護理措施：（1）告知患者及家屬疾病的病因。（2）向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)。（3）向患者講解相關檢查的意義?；颊吣軌蛘莆占膊∠嚓P知識。2018-11-1816:00完善各項術前準備，做好心理護理，定于11-20上午在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，術前備皮，胃腸減壓。2018-11-1915:00三、知識缺乏（術前）一缺乏膽石癥和膽道鏡手術的相關知識。護理目標：病人掌握手術相關知識。護理措施：（1）告知患者麻醉方法，手術體位，手術方法。（2）選擇圖文并茂的腹腔鏡手術宣傳冊、圖片向患者及家屬介紹腹腔鏡手術的優(yōu)點。（3）安排手術成功的病人與患者交流，減輕患者的顧慮。（4）向患者講解皮膚準備及手術前胃腸減壓的意義。患者能夠掌握手術相關知識。2018-11-1916:302018-11-2011:302018-11-2011:302018-11-2011:302018-11-2011:30四、生命體征改變的可能一與麻醉及術后出血有關。五、舒適度的改變一與手術創(chuàng)傷及留置引流管有關。六、自理能力的下降一與術后臥床、切口疼痛、放置引流管有關。七、知識缺乏（術后）：缺乏術后飲食、活動、休息有關?；颊哂?1-20上午10:00在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，于11:30術畢回室，神志清，皮膚鞏膜無黃染、術后帶回胃腸減壓、T管引流、腹腔引流、保留導尿管各一根，均通暢在位，心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、脈氧、吸氧3L/分，切口敷料清潔干燥，術后繼續(xù)遵醫(yī)囑予補液，抗感染、保肝、霧化吸入等對癥治療，禁食、二級護理，測BP、Pq2h,疼痛評分2分，跌倒評分7分，壓瘡評分19分，DVT評分7分，生活自理能力評分62分。情緒良好，心理狀況良好。護理目標：患者生命體征平穩(wěn)。護理措施：（1）術后臥床休息，給予吸氧心電監(jiān)護。（2）觀察生命體征的變化并記錄。（3）觀察胃腸減壓、T管引流、腹腔引流管的引流顏色、性狀、量，如腹腔引流管管內(nèi)引流出血性液體增多或病人出現(xiàn)腹脹，面色蒼白，血壓下降等表現(xiàn)時提示有腹腔出血應立即匯報并處理。護理目標：患者自覺舒服，主動配合完成各種治療。護理措施：（1）關心安慰病人，解釋術后引起不適的原因，幫助病人選擇舒適的臥位。（2）囑病人臥床休息，避免增加腹壓，指導患者深呼吸。（3）協(xié)助病人床上勤翻身，給予腰背部按摩，緩解疲勞。護理目標：住院期間患者的需求得到滿足。護理措施：（1）建立自理能力缺陷評估單，按時巡視病房，動態(tài)評估患者自理能力。（2）做好基礎護理和生活護理，保持口腔、皮膚、會陰部清潔，滿足患者的需求，傳呼鈴放在伸手可觸及的地方。（3）按時協(xié)助翻身拍背，取舒適臥位，告知患者及家屬各種管道知識，加強防護。（4）鼓勵患者在力所能及的情況下能夠自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。（5）做好各引流管道的護理，床上活動時勿牽拉、打折，保持有效引流，下床活動時，引流袋低于引流口，防止逆行感染，告知各引流管的重要性。目標：患者基本掌握疾病術后的相關知識。措施：（1）告知患者及家屬術后應去枕平臥，禁食的目的及時間。（2）指導患者及家屬床上及下床活動時注意引流管的放置，宣教各引流管的注意事項。（3）正確指導術后飲食，輕癥病人術后6小時可開患者生命體征得到嚴密監(jiān)測，生命體征平穩(wěn)?；颊咦愿猩眢w舒適?；颊呋旧钚枨蟮玫綕M足?；颊呒凹覍倩玖私庑g后相關知識及術后注意要點。2018-11-2208:002018-11-2110:002018-11-2208:002018-11-2016:002018-11-21八、睡眠形態(tài)紊始進食流質，重癥病人需禁食，給予補液，待胃腸蠕動功能恢復后或病情改善后再進流質。告知患者及家屬術后合理飲食的原則如少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食，少吃含脂肪多的食品。（4）告知并注意各引流管引流液的顏色、量及性狀，若有異常及時匯報。目標：病人能有良好的睡眠?；颊咦允?018-11-2208:00亂一與睡眠環(huán)境改變、術后切口疼痛有關措施：（1）消除引起不良睡眠的誘因，保持周圍環(huán)境安靜，避免大神聲喧嘩。（2）創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，做好陪探人員的管理，保持病室安靜，避免強光刺激，溫濕度適宜，在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量，盡量減少白天的睡眠次數(shù)及時間。（3）指導病人做緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等自我放松調(diào)節(jié)方法。（4）切口疼痛時可取半臥位，減輕切口張力，有效的使用鎮(zhèn)痛泵。夜間可間斷睡眠5-6小時。08:00018-11-21九、營養(yǎng)失調(diào)：護理目標：患者體重維持正常?；颊唧w重2018-11-2308:00低于機體需要：與術后禁食、水電解質失衡有關護理措施：（1）告知患者術后禁食的目的及時間。（2）禁食期間通過靜脈補充營養(yǎng)。（3）告知患者術后合理飲食的原則如少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食，少吃含脂肪多的食品。維持，無減輕。08:002018-11-21十、潛在并發(fā)護理目標：切口敷料清潔干燥，無出血、感染、膽漏發(fā)生。患者切口2018-11-2308:00癥：出血、感染、膽漏，雙下肢靜脈血栓。護理措施：（1）觀察腹部體征及生命體征的變化，引流液的顏色、量、性質切口敷料有無滲出，神志及尿量，心電監(jiān)護密切觀察血壓、心率變化。（2）妥善固定引流管，預防感染，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管□周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。（3）平臥時引流管遠端不口」高于腋中線，坐位、站位或直立行走時不可高于腹部手術切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導尿管）逆流引起感染。更換引流袋時嚴格無菌操作。（4）觀察切口敷料處有無黃綠色膽汁樣液體滲出，做好引流管的護理。如有膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質，以維持平衡。（5）觀察患者有無咳嗽咳痰、聽診肺部情況給予翻身叩背，遵醫(yī)囑予霧化吸入預防肺部感染，觀察有無面色蒼白、脈速、血壓下降等癥狀，腹腔引流液的顏色、性質，量，定期檢測肝功能的變化。敷料清潔干燥，無出血、感染、膽漏、靜脈血栓發(fā)生。10:002018-11-211、疼痛與（6）鼓勵患者術后早期床上勤翻身、活動四肢，詢問患者下肢有無酸脹、疼痛不適等，鼓勵早期下床活動。護理目標：1采取措施后，疼痛減輕或可忍受。病人疼痛2018-11-2208:00手術創(chuàng)傷有關2病人能米取有效的措施緩解疼痛。護理措施：（1）監(jiān)測生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時間及性質。（2）靜脈鎮(zhèn)痛泵的持續(xù)使用，必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。（3）保持緩環(huán)境安靜，減少不良刺激，協(xié)助采取舒適體位。（4）指導病人咳嗽時用手按壓傷口，減輕切口張力使疼痛緩解。減輕，切口疼痛評分為2分。08:002018-11-21十二、有皮膚完護理目標：患者皮膚黏膜無破損和感染?；颊咂つw2018-11-2308:00整性受損的危險：與術后臥床、胃腸減壓有關。護理措施：（1）向患