宮頸內(nèi)口功能檢查在預防早產(chǎn)和流產(chǎn)中的作用

宮頸內(nèi)口功能檢查在預防早產(chǎn)和流產(chǎn)中的作用

宮頸手術(shù)不全是一種常見的并發(fā)癥，也是導致早產(chǎn)和正常流產(chǎn)的主要原因之一。近年來,隨著發(fā)病率的逐漸增多,以不同的超聲檢查方法檢查宮頸機能不全在臨床上日益引起人們的關(guān)注。我們對不孕癥患者和有流產(chǎn)史者經(jīng)治療后妊娠的160例孕婦進行了縱向連續(xù)觀察隨訪,以探討和研究宮頸的機能狀態(tài)與妊娠結(jié)局的關(guān)系。1材料和方法1.1妊娠合并現(xiàn)象中妊娠的病例1993.03-2005.01間就診于本院專家門診的不孕和有流產(chǎn)史經(jīng)治療后妊娠的患者共160例,其中初孕婦33例、有1次自然流產(chǎn)史40例、有2次自然流產(chǎn)史34例、有3次自然流產(chǎn)史35例、有≥4次自然流產(chǎn)史18例。1.2方法1.2.1宮頸機械不全的診斷方法1.2.2寬度、頸管半徑孕12周起,宮頸正常各徑線應為:長度≥2.6cm,寬度≤3.2cm,頸管內(nèi)徑≤0.5cm;隨著孕周的增加,宮頸的長度逐漸變短,寬度逐漸變寬,但頸管內(nèi)徑無變化。1.2.4活檢點前半面,2根20個點出針,保證活檢過程中,活檢點出針,5個點出針,5個點出針,5個點出針,5個點出針,5個點出針,5個點出針,5個月內(nèi)裝手術(shù)應用Macdonal縫扎法,即呢絨線褥式口袋縫合法。在陰道近穹窿部位進行連續(xù)縫扎,從“3”點進針,“5”點出針,“6”點進針,“8”點出針,“9”點進針,“11”點出針,“12”點進針,“2”點出針,縫合時注意位于宮頸內(nèi)口水平,不要穿透宮頸黏膜。同時將4個縫合點中間的呢絨線分別套上橡皮管,最后2根呢絨線在陰道內(nèi)打結(jié)。這也是世界公認的經(jīng)典宮頸縫扎法。1.2.5結(jié)合妊娠內(nèi)口形態(tài)變化,適當考慮患者因受線早孕(孕12周)、中孕(孕20周)晚孕(孕30周)3期常規(guī)隨訪,腹部二維超聲檢查,觀察宮頸機能的變化。若宮頸內(nèi)口形態(tài)發(fā)生變化,則縮短隨訪間隔,增加隨訪次數(shù)。根據(jù)診斷標準,如有1項宮頸徑線超過正常界線,則結(jié)合宮頸內(nèi)口形態(tài),進行宮頸環(huán)扎術(shù)。如果產(chǎn)婦不愿手術(shù)或有其他原因不宜手術(shù),則進行保守處理:囑其休息,鎮(zhèn)靜,如有宮縮則使用MgSO4靜脈點滴。2結(jié)果2.1妊娠合并心臟病手術(shù)情況160例患者的平均年齡為34.2±5.1歲。經(jīng)檢查診斷為“宮頸機能正?！睘锳組,共138例,平均年齡為31.5±3.6歲,其中初產(chǎn)婦31例,有1次自然流產(chǎn)史者40例,有2次自然流產(chǎn)史者29例,有3次自然流產(chǎn)史者28例,有≥4次自然流產(chǎn)史者10例。診斷為“宮頸機能不全”且實施環(huán)扎術(shù)者12例,為B組,平均年齡為34.2±5.1歲,其中初產(chǎn)婦1例,有2次自然流產(chǎn)史者2例,有3次自然流產(chǎn)史者7例,≥4次自然流產(chǎn)史者2例;手術(shù)時間分別為早孕期7例、中孕期2例、晚孕期3例。C組為患者有顧慮或其它原因而未行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機能不全者,共10例,分別于早孕(7例)、中孕(2例)、晚孕(1例)診斷為宮頸機能不全;平均年齡為34.4±4.6歲,其中初產(chǎn)婦1例,有2次自然流產(chǎn)史者3例,≥4次自然流產(chǎn)史者6例。各組患者年齡比較無差異。2.2發(fā)生率:2.5%是青少年校園暴力現(xiàn)象中的發(fā)生率160例中,共發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全22例,發(fā)生率為13.75%。表1結(jié)果顯示具復發(fā)生流產(chǎn)史者,其宮頸機能不全的發(fā)生率隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而升高。2.3妊娠和分娩情況A組有1例為雙胎妊娠于孕35+1周早產(chǎn);1例因有不良生產(chǎn)史、懸垂腹于孕36周時行剖宮產(chǎn);有1例原因不明胎膜早破于孕36+4早產(chǎn),余均為足月分娩,母嬰情況良好,早產(chǎn)率為2.17%。B組1例在孕30周時行縫扎者于孕36+2周時早產(chǎn),余均足月分娩活胎,早產(chǎn)率為8.30%。C組有2例于28周前發(fā)生晚期流產(chǎn),余8例均為早產(chǎn),早產(chǎn)發(fā)生時間在31+2-36+6周,流產(chǎn)率為20.00%,早產(chǎn)率為80.00%(表2)。C組的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率大大高于B組,差異均有顯著性(P<0.05)。3妊娠和妊娠合并妊娠后陰道各部位、時間的變化導致復發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因有很多,如免疫因素、染色體異常、解剖因素、感染、全身性疾病等。其中“宮頸機能不全”產(chǎn)生的宮頸管變短、內(nèi)口松弛、腹內(nèi)壓增大引起羊膜囊膨出是導致早期破水、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)的重要原因之一。有研究表明,孕周≤24周,12.3%的孕婦表現(xiàn)為休息時宮頸口擴張或?qū)m底加壓時宮頸縮短及宮頸內(nèi)口呈漏斗型改變。本研究中,87例復發(fā)性流產(chǎn)史者中20例有宮頸機能不全,發(fā)生率22.9%。而無復發(fā)性流產(chǎn)史73例中宮頸機能不全的僅2例,這說明妊娠次數(shù)對宮頸徑線有一定的影響,隨著妊娠次數(shù)的增加,宮頸長度和寬度明顯增加,有2次或以上流產(chǎn)史者,孕早期宮頸長度和寬度均比初產(chǎn)婦和有1次流產(chǎn)史者增加。這可能與宮頸在流產(chǎn)時,組織受損、感染、結(jié)締組織相應增生有關(guān)。宮頸機能不全易引發(fā)早產(chǎn)和流產(chǎn),但缺乏明確的診斷標準。Brook等認為,孕11-18周時腹部超聲宮頸內(nèi)口寬度≥1.9cm,即可診斷宮頸機能不全。Podobnik等認為在孕10-14周時宮頸長度3.2cm,內(nèi)徑1-2cm,有早產(chǎn)可能。Iams等做陰道超聲檢查,發(fā)現(xiàn)宮頸長度<3cm,可發(fā)生早產(chǎn)。嚴英榴等提出,正常宮頸長度應≥3cm,凡<3cm者都應引起檢查者的重視。但由于各國各地采用的方法不一,所測定的對象孕產(chǎn)次不同,孕周不同,以及受有限例數(shù)的影響,診斷標準無法趨向一致。我們采取在陰道內(nèi)置水囊的同時行腹部超聲,這時宮頸周圍的對比度增加,也不受孕期和充盈膀胱的影響,同時避免了產(chǎn)婦對陰道探頭檢查的顧慮。此法在整個孕期均可系統(tǒng)清晰地觀察并測量宮頸內(nèi)、外口,宮頸內(nèi)徑及長度、寬度和頸管周圍的情況。我們認為這種方法對于宮頸機能不全的早期診斷、早期治療確有很大的臨床使用價值,值得推廣使用。我們設計了在陰道內(nèi)置水囊的方法進行腹部二維超聲檢查,受檢者適度充盈膀胱,然后在陰道內(nèi)置一手術(shù)中使用的無菌避孕套,連接一導尿管,做成空囊。通過導尿管往囊內(nèi)注入生理鹽水約80-100ml,使宮頸外口充分顯示清楚,以便觀察宮頸的