前置胎盤(pán)宮頸縫合的研究進(jìn)展

前置胎盤(pán)宮頸縫合的研究進(jìn)展

胎盤(pán)提前出血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。積極治療是減少產(chǎn)前出血、延長(zhǎng)懷孕時(shí)間和降低母兒發(fā)育率的關(guān)鍵。作為前置胎盤(pán)保守治療的措施之一,宮頸縫扎術(shù)治療前置胎盤(pán)嚴(yán)重出血的首次應(yīng)用是在1951年并在1959年由L?vset報(bào)道。vonFriesen在1972年發(fā)表了10年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),其對(duì)49例前置胎盤(pán)的患者施行了宮頸縫扎術(shù),減少了嚴(yán)重的急性出血和早產(chǎn)率。以后關(guān)于宮頸縫扎術(shù)治療前置胎盤(pán)的報(bào)道并不多,以placentaprevia和cervicalcerclage為關(guān)鍵詞在Medline上檢索英文的實(shí)驗(yàn)研究,僅有3篇報(bào)道,其研究結(jié)論也有差異;以前置胎盤(pán)和宮頸縫扎術(shù)為關(guān)鍵詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中可以檢索到20多篇。一些國(guó)外的指南和建議中也多以前述的幾篇英文文獻(xiàn)為參考,關(guān)于宮頸縫扎術(shù)在前置胎盤(pán)處理中的作用尚無(wú)充分的證據(jù)。1體外受精,與宮壁錯(cuò)位分離前置胎盤(pán)時(shí),由于胎盤(pán)位置偏低,隨孕周增加,子宮下段不斷伸展,宮頸也逐漸成熟和擴(kuò)張,而附著于子宮下段甚至更低的胎盤(pán)組織卻不能相應(yīng)地伸展,與宮壁發(fā)生錯(cuò)位分離,引起胎盤(pán)部分剝離、血竇開(kāi)放而出血。宮頸縫扎術(shù)可阻止子宮下段的延伸和子宮頸口的擴(kuò)張,使胎盤(pán)與宮壁之間不易發(fā)生錯(cuò)位,術(shù)后通過(guò)臥床及抑制宮縮,可以降低子宮肌纖維張力及子宮下段負(fù)荷,從而減少胎盤(pán)剝離出血的發(fā)生率。2妊娠合并妊娠的預(yù)防原則前置胎盤(pán)的處理,應(yīng)根據(jù)出血量的多少、有無(wú)休克、孕周、胎兒情況、前置胎盤(pán)的類(lèi)型及孕婦孕產(chǎn)史等情況綜合來(lái)決定。目前前置胎盤(pán)的主要傳統(tǒng)治療方法仍然是期待保守治療。在確保母嬰安全的前提下,盡量延長(zhǎng)孕齡,降低圍生兒病死率,適用于孕婦陰道流血不多、胎兒尚未成熟者,如保守治療成功,可等到胎兒成熟后終止妊娠。具體措施包括:(1)臥床休息、適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、避免局部刺激,禁止肛查及陰道檢查。(2)吸氧,糾正貧血。(3)抑制宮縮,減少出血,硫酸鎂仍是首選的宮縮抑制劑。(4)如觀察期間發(fā)生大量流血或反復(fù)出血,需提前終止妊娠,應(yīng)促胎兒發(fā)育和胎肺成熟。正確掌握期待與終止妊娠的時(shí)機(jī)是期待療法的關(guān)鍵問(wèn)題。對(duì)于前置胎盤(pán)出血患者,如出血量多或伴有出血性休克,隨時(shí)可能危及母兒生命者,不論孕周大小,均應(yīng)立即終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤(pán)終止妊娠的主要方式,也是搶救前置胎盤(pán)大出血的根本措施。前置胎盤(pán)造成圍產(chǎn)兒死亡最重要的原因是早產(chǎn)。目前在我國(guó)胎齡大于34周的新生兒,只要有較好的新生兒護(hù)理和醫(yī)療條件,基本都能存活。因此,對(duì)于如何進(jìn)一步延長(zhǎng)孕周一直是前置胎盤(pán)處理的重點(diǎn)。3妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病回復(fù)突變的防治方法宮頸縫扎術(shù)主要用于子宮頸機(jī)能不全所致的習(xí)慣性流產(chǎn),Lash首先描述了經(jīng)陰道的宮頸縫扎,Shirodkar和McDonald分別于1955年和1957年采用不同的術(shù)式進(jìn)行宮頸縫扎術(shù),并分別被命名為Shirodkar法和McDonald法,對(duì)治療流產(chǎn)及早產(chǎn)取得了良好的療效。宮頸縫扎法用于前置胎盤(pán)的治療是由L?vset于1951年首次提出,相關(guān)文獻(xiàn)于1959年發(fā)表。宮頸縫扎術(shù)治療前置胎盤(pán)多用McDonald法。McDonald法簡(jiǎn)單、損傷小、易施行,并發(fā)癥少。宮頸縫扎術(shù)是將宮頸在宮頸內(nèi)口水平進(jìn)行縫扎,可以約束子宮下段的伸展及宮口的擴(kuò)張,使胎盤(pán)與宮壁間不易發(fā)生剝離錯(cuò)位,減少胎盤(pán)剝離出血的發(fā)生率,協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及附屬物的重力,從而降低了前置胎盤(pán)的早產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒的病死率。此外,縫扎后可增加子宮壁張力,對(duì)已經(jīng)剝離的部分胎盤(pán)有壓迫止血的作用。宮頸縫扎術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估宮頸情況及胎盤(pán)位置,陰道分泌物檢查確認(rèn)有無(wú)感染,并給予相應(yīng)治療?？诜娲`或靜滴硫酸鎂抑制宮縮。前置胎盤(pán)宮頸縫扎術(shù)手術(shù)時(shí)間選擇很重要,最好選擇在24～30周,不宜過(guò)早,因隨妊娠進(jìn)展,子宮下段向上擴(kuò)展,胎盤(pán)位置也隨之上移,原在子宮下段的胎盤(pán)可能移至宮體下部,原為中央性前置胎盤(pán)的,可能會(huì)變?yōu)椴糠中曰蜻吘壭?部分性或邊緣性的部分病例可能就不能再診斷為前置胎盤(pán)。有大約5%的婦女在16～18周時(shí)有胎盤(pán)位置低的超聲證據(jù),但這些孕婦中只有10%(總體的0.5%)在分娩時(shí)為前置胎盤(pán),胎盤(pán)位置的變化是由于子宮下段的形成。影響宮頸縫扎術(shù)效果的重要因素,是手術(shù)可能誘發(fā)子宮收縮,故手術(shù)操作應(yīng)輕柔、熟練,手術(shù)可選擇全麻或硬膜外麻醉,陰道會(huì)陰松弛,易于手術(shù)操作,減少對(duì)子宮的激惹,助手用陰道拉鉤充分暴露宮頸及陰道穹窿,使術(shù)者能靈活掌握縫扎方向并縫合,縫合必須達(dá)宮頸內(nèi)口水平,避開(kāi)內(nèi)膜,縫合松緊度適中,不能過(guò)緊或過(guò)松,以免影響手術(shù)效果。術(shù)后臥床休息,保持大便通暢,避免增加腹壓,并有效地抑制宮縮,是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后給予抗感染治療。Arias報(bào)道了24～30周的前置胎盤(pán)孕婦因嚴(yán)重出血入院,其中20例完全性前置胎盤(pán)和5例部分性前置胎盤(pán)(超聲診斷),根據(jù)單雙數(shù)分為宮頸縫扎組(13例)和傳統(tǒng)的期待治療組(12例)。期待治療組臥床休息直至分娩,服用特布他林(Terbutaline,2.5mg口服4～6h1次)及倍他米松促肺成熟。宮頸縫扎組在出血停止后行宮頸環(huán)扎,在全麻下用5mm的Mersilene帶行McDonald縫合,術(shù)前1h直腸用消炎痛50mg,以后每6h口服共8次劑量,以防治圍手術(shù)期的子宮收縮,術(shù)后一天可以下床活動(dòng),術(shù)后48h出院。出院后避免劇烈活動(dòng)和性生活,服用特布他林(2.5mg口服4～6h1次),每周門(mén)診檢查,有出血立即入院。兩組患者均每3周1次超聲檢查以確定胎盤(pán)位置并隨訪(fǎng)胎兒情況。患者有明顯的低血容量癥狀和體征或反復(fù)出血致HCT下降35%時(shí),應(yīng)考慮輸血,如果出血嚴(yán)重或羊水穿刺提示胎肺成熟應(yīng)考慮終止妊娠。剖宮產(chǎn)時(shí)進(jìn)一步確定前置胎盤(pán)的診斷。關(guān)于在前置胎盤(pán)保守治療中宮頸縫扎線(xiàn)拆除時(shí)機(jī)的研究,目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我們認(rèn)為,如果保守治療成功,未出現(xiàn)胎兒窘迫、胎膜早破、較多陰道流血或反復(fù)流血等,可在滿(mǎn)36周后,擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前麻醉成功后拆除宮頸縫線(xiàn),利于術(shù)時(shí)術(shù)后宮腔積血的排出。如果保守治療失敗,如出現(xiàn)較多陰道流血等,可在急癥剖宮產(chǎn)后,即刻拆除宮頸縫線(xiàn)。4妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并前置胎盤(pán)宮頸縫扎術(shù)應(yīng)用于臨床50多年來(lái),國(guó)內(nèi)外都有相關(guān)報(bào)道,但仍未有一致結(jié)論。林紅等對(duì)25例中央型前置胎盤(pán)在期待療法的基礎(chǔ)上采用宮頸縫扎治療,治療后平均出血量為302mL,足月產(chǎn)率為56%,圍生兒死亡率為12%,與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,宮頸縫扎較常規(guī)期待療法在延長(zhǎng)妊娠時(shí)間、減少出血量、提高足月產(chǎn)率及降低圍生兒死亡率等方面可獲得滿(mǎn)意療效。王崇新等對(duì)9年間24例前置胎盤(pán)患者應(yīng)用了宮頸縫扎術(shù),孕周延長(zhǎng)4周以上占87.5%,新生兒體重大于2500g者16例,無(wú)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡,認(rèn)為宮頸縫扎術(shù)是治療前置胎盤(pán)的有效措施。Arias報(bào)道宮頸縫扎的患者有明顯好的妊娠結(jié)局,孕周延長(zhǎng)[(34.9±3.0)周vs(31.6±2.9)周;P=0.02)],新生兒體重增加[(2709±511)gvs(1812±506)g;P=0.002)],對(duì)照組的孕婦出血多而頻繁,宮頸縫扎組的住院費(fèi)用低[(9898±3943)$vs(27271±9901)$;P=0.02)]。最新的一篇報(bào)道是2006年Jaswal等隨機(jī)選擇18例前置胎盤(pán)患者行宮頸縫扎術(shù)(McDonald法),另選19例前置胎盤(pán)患者設(shè)為對(duì)照組。選擇標(biāo)準(zhǔn)為:(1)妊娠20周至34周出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血。(2)超聲證實(shí)前置胎盤(pán)的診斷并進(jìn)行分類(lèi),排除胎兒先天性畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)存在其他并發(fā)癥。(2)邊緣性型前置胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口大于2cm。(3)出血停止24h后行窺器檢查宮頸長(zhǎng)度小于3cm。研究結(jié)果表明宮頸縫扎術(shù)可能有利于胎盤(pán)的移行,有10例輕度前置胎盤(pán)的患者,在宮頸縫扎后行陰道檢查未再觸摸到胎盤(pán)組織。研究結(jié)果顯示:宮頸縫扎術(shù)后能明顯減少出血,延長(zhǎng)妊娠天數(shù)[(52.8±29.0)dvs(18.78±19.2)d],增加新生兒出生體重[(2549±209.8)gvs(1568±600)g],減低圍產(chǎn)兒死亡率。但此研究樣本數(shù)量較小,仍有待較大樣本研究的證實(shí)。作者也提出了潛在的問(wèn)題,第一,其中2例宮頸縫扎的患者是誤診的前置胎盤(pán),因此只有出現(xiàn)一次或多次出血、超聲也證實(shí)為前置胎盤(pán)患者才應(yīng)考慮入選宮頸縫扎組。第二,宮頸縫扎術(shù)可能給孕婦帶來(lái)一種假的安全感,對(duì)于宮頸縫扎術(shù)后的患者仍應(yīng)告知有進(jìn)一步出血的可能性,并應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。第三,宮頸縫扎術(shù)后的患者出現(xiàn)下腹痛時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告并引起醫(yī)生的重視,超聲檢查應(yīng)注意有無(wú)胎盤(pán)后血腫。Cobo等對(duì)19例前置胎盤(pán)患者行宮頸縫扎術(shù)。選擇標(biāo)準(zhǔn)為:(1)B超證實(shí)為完全性、部分性或邊緣性前置胎盤(pán),分娩時(shí)并得到證實(shí)。(2)單胎。(3)孕周為24周至30周之間。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)胎兒窘迫。(2)胎膜早破。(3)子癇前期。(4)其他有可能會(huì)提前終止妊娠的并發(fā)癥或合并癥。宮頸縫扎術(shù)是由兩名固定醫(yī)師在全麻或硬膜外麻醉下行McDonald宮頸縫扎法。當(dāng)出血停止后,患者出院,告知繼續(xù)口服抑制宮縮藥物,避免性生活,保證每天臥床休息14h,每周門(mén)診復(fù)查。如出現(xiàn)陰道流血或下腹部疼痛立即到醫(yī)院就診。終止妊娠標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重陰道流血,胎兒窘迫,不能抑制的宮縮出現(xiàn),羊膜腔穿刺后證實(shí)胎兒肺成熟。結(jié)果表明宮頸縫扎組與對(duì)照組母兒預(yù)后不同,包括住院天數(shù)、分娩孕周及新生兒體重,但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮頸縫扎組孕周為(35.1±0.1)周,對(duì)照組為(34.3±0.7)周,孕婦出血率對(duì)照組為77.8%,宮頸縫扎組為44.4%,盡管出血人數(shù)增加,但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此認(rèn)為宮頸縫扎術(shù)并不是一個(gè)治療前置胎盤(pán)較為有效的方法。國(guó)外的一些指南或?qū)＜乙庖?jiàn)中對(duì)于宮頸縫扎術(shù)治療前置胎盤(pán)的評(píng)價(jià)基本一致。Oyelese等對(duì)Arias和Cobo等的研究進(jìn)行了評(píng)價(jià),認(rèn)為由于缺乏有說(shuō)服力的數(shù)據(jù),宮