經(jīng)方在常見雜病中的運用

經(jīng)方在常見雜病中的運用

《傷寒雜病論》中的方劑經(jīng)臨床驗證，取得了優(yōu)異的成績，并被后人稱為經(jīng)典方劑?！秱摗贩?本為外感熱病立法,然石壽棠在《醫(yī)原》謂:“漢張?zhí)刂秱芬粫?立一百一十三方,三百九十七法,隨病之變遷用之,千變?nèi)f化,靈妙無窮,萬病皆當仿之為法,不可僅作傷寒書讀也”。故《傷寒論》方常用于內(nèi)傷雜病的治療。內(nèi)傷雜病,與外感風寒諸病相對而言,因其癥狀繁雜,病機多虛實互見,寒熱錯雜,辨證治療有一定難度,而經(jīng)方治療取效較捷。茲舉筆者在臨床中運用經(jīng)方治療內(nèi)傷雜病醫(yī)案3則,以饗同道。一、病歷示例1.發(fā)揮小柴胡湯治療以養(yǎng)肝陰病患者,女,57歲,2013年5月25日就診于我院脾胃科門診。自述胸脅不適數(shù)月,伴心悸、心煩、汗出、噯氣,聲音洪亮,納食欠佳,口干,偶泛酸,右上肢酸痛,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,舌苔薄白,中間有裂紋,脈沉弦。在外院診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥”。既往史:高脂血癥病史2年,高血壓病史4年。本病屬中醫(yī)“郁證”范疇,證屬肝膽氣郁,兼犯胃腑,經(jīng)氣不利。治以疏肝和胃,理氣解郁,調(diào)暢氣機,以利經(jīng)脈,方用柴胡桂枝湯加減。處方:黨參15g,柴胡10g,黃芩9g,姜半夏9g,桂枝9g,生白芍12g,百合30g,烏藥10g,生龍牡各15g,郁金15g,甘草6g,生姜3片。3劑,水煎服。5月30日二診:諸癥明顯減輕,舌暗,苔薄有裂紋,脈沉。繼用上方,加麥冬15g。4劑,水煎服。6月13日三診:諸癥減,右上肢仍畏風,舌暗,苔薄有裂紋,脈沉。繼用上方,加防風10g,丹參15g。服上方4劑,諸癥減輕,繼服10劑,經(jīng)治一月余,諸癥俱消。按:柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條,文云:“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩痛,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬刹窈ⅫS芩、半夏、人參、桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草組成,原為少陽兼太陽表證之主方,至于臨床運用,有因外感病而用之,自然不越146條之宗旨,而內(nèi)傷雜病亦可用之。該患者癥狀繁多,如胸脅不適、心悸、心煩、汗出、噯氣、納食欠佳,屬內(nèi)傷雜病范疇,本病看似復(fù)雜,而循六經(jīng)辨證,屬執(zhí)簡馭繁之法?；颊呒{差、口干、脈弦,當屬少陽見證,故屬小柴胡湯證范疇。肝屬木,胃屬土,肝氣郁滯,木邪犯胃,則“心下支結(jié)”,而見胸脅不適、噯氣、納食欠佳;氣機郁滯,致使氣血不和,血不養(yǎng)神,故心悸;氣機不暢,樞機運轉(zhuǎn)失常,營衛(wèi)難以暢達,經(jīng)脈為之郁滯,則“肢節(jié)煩痛”,故患者上肢酸痛,病屬太少經(jīng)脈不利。肝膽氣郁,法宜疏肝解郁,人所共知。然經(jīng)脈不利,在疏解肝膽氣郁的同時,兼調(diào)營衛(wèi)以利經(jīng)脈,故用柴胡桂枝湯治之;舌紅,苔有裂紋,已顯熱象傷陰之勢,故合百合烏藥湯治之;加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神;郁金行氣解郁,清熱利膽。調(diào)治一月,諸癥消失,未曾復(fù)發(fā)。2.小柴胡湯合平胃散治患者,男,53歲,2012年9月13日初診。主因腹脹2年,加重1月就診?；颊?年前因飲食不慎出現(xiàn)腹脹,之后反復(fù)發(fā)作,曾在多家醫(yī)院就診,診斷為“腸功能紊亂”。近1月癥狀加重,故來就診。目前癥見:臍腹部脹滿較甚,午后明顯,發(fā)時心煩胸滿,偶有腹痛,食欲減退,口干口苦,面白體瘦,乏力,伴腸鳴,噯氣,大便不調(diào),或一日2～3次,或2～3日一行,舌淡紅,邊有齒痕,苔白根偏厚,脈弦緩。本病屬中醫(yī)“腹?jié)M”范疇,證以脾虛胃弱為本,氣壅中滿為標,治以補氣運脾燥濕,寬中行氣除滿,方用小柴胡湯合平胃散加減。處方:黨參15g,柴胡10g,黃芩10g,姜半夏9g,厚樸15g,蒼術(shù)12g,陳皮10g,枳殼10g,茯苓15g,木香6g,炒萊菔子12g,甘草6g,生姜3片。5劑,水煎服。9月20日二診:腹脹、腸鳴減輕,噯氣消失,大便尚可,自述腹部畏寒喜暖,舌淡,邊有齒痕,苔白,脈弦緩。以前方去枳殼,加砂仁5g,5劑,水煎服。9月27日三診:脹滿明顯減輕,舌胖大,苔白,脈沉。上方炒白術(shù)易蒼術(shù)。7劑,腹脹止,飲食佳,后用六君子湯調(diào)治,調(diào)理月余而愈。按:患者為老年人,因飲食不節(jié)致脾胃虛弱,脾虛健運失職,濕濁內(nèi)生,正如《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“濁氣在上,則生瞋脹”,脾喜燥惡濕,脾病則濕邪易停,治脾常需治濕,故用平胃散治之。平胃散出自《太平惠民和劑局方》,具有燥濕運脾、行氣和胃之功。清代醫(yī)家費伯雄在《醫(yī)方論》云:“平胃散乃治脾胃之圣劑,利濕化痞,消脹和中,兼治時疫瘴氣,燥而不烈,故為消導之首方?！狈街邢扔蒙n術(shù),三診用白術(shù)易之,考慮患者舌苔白厚,時有大便不暢,徑用白術(shù),妨礙中焦運化,故以恢復(fù)胃納脾運為先。患者病程較長,長期腹脹致患者情緒消沉,肝失疏泄,木不疏土,造成中焦氣機壅滯不通,患者出現(xiàn)腹脹加重,予小柴胡湯調(diào)暢中焦脾胃氣機的升降?；颊呖诟?、苔白、脈沉緩,乃寒濕之邪阻滯使氣不化津,納差、口干、脈弦,當屬少陽見證,故用小柴胡湯治療。治療過程中,先運脾,再補脾;用方上,先用平胃散,后用六君子湯;用藥上,先蒼術(shù),繼用白術(shù)。處處順應(yīng)中焦脾胃特性,使清氣上升,濁氣下降,氣機通暢,則脹滿向愈。3.加川髂子、烏貝患者,女,58歲,2012年10月27日就診。主因間斷上腹部灼熱4月余,加重一周。患者因情緒不佳出現(xiàn)脘中灼熱,曾在某醫(yī)院行胃鏡檢查示:“胃粘膜未見明顯異?！?。服藥后癥狀時輕時重,自覺脘中灼熱,胸骨后隱痛,伴嘈雜、惡心,噯氣頻作,大便調(diào),舌質(zhì)紅,苔黃白膩,脈沉數(shù)。證屬痰熱結(jié)于胃脘,少陽樞機不利,治法清熱化痰,和胃降逆,方用小陷胸湯加減。藥用姜半夏9g,黃連6g,吳茱萸3g,瓜蔞18g,浙貝母15g,烏賊骨30g,竹茹15g,陳皮10g,茯苓15g,郁金15g,蒲公英30g,甘草6g,生姜3片。6劑,水煎服,日1劑,早晚分服。11月3日二診:患者自覺脘中灼熱明顯好轉(zhuǎn),時噯氣,偶有腹痛,大便正常,舌紅,苔白,有裂紋,脈沉弦。繼用前方,上方加麥冬15g,川楝子6g。6劑,水煎服。11月10日三診:藥后脘中灼熱明顯減輕,噯氣、惡心等癥狀消失,以上方為主稍作加減,連續(xù)5診,脘中灼熱偶發(fā),舌暗,苔白,脈沉弦。囑其淡泊得失,怡情悅性。按:該患者主要致病因素為痰熱結(jié)于胃與食管,故見脘中灼熱嘈雜,胸骨后隱痛。中焦氣機不利,肝胃氣逆,胃氣不和,故惡心、噯氣。舌紅,苔黃,脈數(shù),為痰熱之征。痰熱內(nèi)阻,氣機運行不暢,脈見沉象。脘中灼熱嘈雜,胸骨后隱痛,乃痰熱互結(jié)胃脘與食管,與小結(jié)胸證吻合,故用小陷胸清熱化痰,和胃降逆;佐以二陳湯健脾化濕;合左金丸泄熱疏肝;合用烏貝散以制酸止痛;蒲公英清熱解毒;竹茹清熱止嘔;郁金行氣解郁,清熱利膽?？紤]到痰熱日久傷及胃陰,二診后加麥冬滋養(yǎng)脾胃之陰,又滋水之上源,共奏培土榮木、養(yǎng)金抑木之功效;加川楝子既能疏泄肝氣,又能順肝木條達之性。諸藥合用,使中焦健運、氣機調(diào)暢、清升濁降、痰熱得除而脘中燒灼感自止。二、小柴胡湯治療感冒病運用柴胡桂枝湯、小柴胡湯、小陷胸湯治療郁證、腹脹、脘中灼熱3例患者,取得了滿意的療效。案例中使用的柴胡桂枝湯、小柴胡湯、小陷胸湯,皆出自《傷寒論》。經(jīng)方用于治療外感病,有其特有的功效,而用于內(nèi)傷病,其功效也會隨之而變。如桂枝湯治療外感病,功在調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗;治療內(nèi)傷病,調(diào)和氣血,燮理陰陽之功。案例1的證候?qū)偬?、少陽并病。若單用桂枝?則有礙少陽之禁,單用小柴胡湯,又恐太陽之邪未盡,故取桂枝湯合小柴胡湯表里雙解。小柴胡湯治療外感病,重在和解少陽,疏散邪熱;治療內(nèi)傷病,功在疏利三焦,調(diào)達上下,調(diào)和肝脾。小柴胡湯臨床運用甚廣,原本是治療外感病的,在案例1中被移用于治療內(nèi)傷病。表證不著,就不需要使用大劑量柴胡去發(fā)表,而只取小劑以疏肝解郁。案例2是小柴胡湯合平胃散加減治療腹脹案,也用到了小柴胡湯?；颊咧T證頗為雜亂,既有胸滿、口干、口苦等上焦見癥,又有心煩、腹痛等中焦見癥,還有大便不調(diào)等下焦見癥。面對此類病證,唯以小柴胡湯通達三焦,上下表里既暢,氣機升降出入正常,諸癥自解,當?shù)靡嬗谑褂眯〔窈鷾吧辖沟猛?津液得下,胃氣因和”之結(jié)果。小陷胸湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第138條:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。”從原文出發(fā),此證多為表病誤治失治,病邪入里,痰熱壅盛,結(jié)于心下而成。而在內(nèi)科雜病中,但凡痰熱結(jié)于中上二焦者,均可酌情使