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文檔簡介

醫(yī)療損害鑒定委托書患方申請(qǐng)人：地址和聯(lián)系電話、手機(jī)：醫(yī)方：地址和聯(lián)系人電話、手機(jī)：患者（被鑒定人）姓名：鑒定機(jī)構(gòu)：溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)茲有患方與醫(yī)方就被鑒定人與醫(yī)療單位的醫(yī)療糾紛案件，特申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。委托事項(xiàng)：（請(qǐng)?jiān)谝韵挛惺马?xiàng)中請(qǐng)打鉤），1、醫(yī)方在診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)行為（），2、是否存在醫(yī)療損害后果（），3、醫(yī)療過錯(cuò)行為與醫(yī)療損害后果是否存在因果關(guān)系（），4、醫(yī)療過錯(cuò)行為的責(zé)任程度（），5、醫(yī)療損害后果的傷殘等級(jí)（），6、對(duì)醫(yī)療損害患者的醫(yī)療護(hù)理建議（），7、其他（）。附件：請(qǐng)?zhí)峤换挤郊搬t(yī)方的申請(qǐng)書患方申請(qǐng)人：醫(yī)方：委托時(shí)間：醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書患者姓名身份證號(hào)病案號(hào)申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)與患者的關(guān)系性別聯(lián)系電話郵政編碼年齡單位民族通訊地址涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱就診科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址委托鑒定事由（爭議焦點(diǎn)、簡要診治經(jīng)過及要求鑒定事由）：申請(qǐng)日期年月日申請(qǐng)人簽名：醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址鑒定申請(qǐng)代理人姓名與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系職稱職務(wù)性別身份證號(hào)聯(lián)系電話年齡通訊地址患者姓名病案號(hào)就診科室委托鑒定事由（爭議焦點(diǎn)、簡要診治經(jīng)過

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