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醫(yī)療損害鑒定委托書患方申請人：地址和聯(lián)系電話、手機：醫(yī)方：地址和聯(lián)系人電話、手機：患者（被鑒定人）姓名：鑒定機構(gòu)：溫州市醫(yī)學會茲有患方與醫(yī)方就被鑒定人與醫(yī)療單位的醫(yī)療糾紛案件，特申請進行醫(yī)療損害鑒定。委托事項：（請在以下委托事項中請打鉤），1、醫(yī)方在診療過程中是否存在醫(yī)療過錯行為（），2、是否存在醫(yī)療損害后果（），3、醫(yī)療過錯行為與醫(yī)療損害后果是否存在因果關(guān)系（），4、醫(yī)療過錯行為的責任程度（），5、醫(yī)療損害后果的傷殘等級（），6、對醫(yī)療損害患者的醫(yī)療護理建議（），7、其他（）。附件：請?zhí)峤换挤郊搬t(yī)方的申請書患方申請人：醫(yī)方：委托時間：醫(yī)療損害鑒定申請書患者姓名身份證號病案號申請人姓名身份證號與患者的關(guān)系性別聯(lián)系電話郵政編碼年齡單位民族通訊地址涉及醫(yī)療機構(gòu)名稱就診科室醫(yī)療機構(gòu)地址委托鑒定事由（爭議焦點、簡要診治經(jīng)過及要求鑒定事由）：申請日期年月日申請人簽名：醫(yī)療損害鑒定申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱法定代表人醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼機構(gòu)代碼醫(yī)療機構(gòu)地址鑒定申請代理人姓名與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系職稱職務性別身份證號聯(lián)系電話年齡通訊地址患者姓名病案號就診科室委托鑒定事由（爭議焦點、簡要診治經(jīng)過

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