英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2022版）（互聯(lián)網(wǎng)專屬）

英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2022版）（互聯(lián)網(wǎng)專屬）總則第一條本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單等組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書(shū)面形式。第二條具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人，或在本保險(xiǎn)合同訂立時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他自然人可作為投保人。第三條年齡在0至80周歲（含）身體健康、正常工作、生活的自然人可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。投保時(shí)被保險(xiǎn)人為0周歲的，應(yīng)當(dāng)為出生滿28日（含）且已健康出院的嬰兒。第四條除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的受益人為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)責(zé)任第五條在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人自獲得被保資格之日起經(jīng)過(guò)本保險(xiǎn)合同約定的等待期后首次確診并經(jīng)保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生確診為“惡性腫瘤——重度”，對(duì)于在保險(xiǎn)期間內(nèi)專科醫(yī)生開(kāi)具用于治療該“惡性腫瘤——重度”處方中包含的且同時(shí)滿足本條約定的“惡性腫瘤——重度”特定藥品條件的特定藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)計(jì)算并賠償保險(xiǎn)金。當(dāng)本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任累計(jì)賠償金額達(dá)到本合同約定的保險(xiǎn)金額時(shí)，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的“惡性腫瘤——重度”特定藥品須滿足以下條件之一：屬國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）上市的特定藥品，且同時(shí)符合以下條件：1.該藥品處方是由保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開(kāi)具的；2.該藥品為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必需且合理的藥品；3.該藥品屬于約定的藥品清單，具體藥品清單以保險(xiǎn)單中載明的為準(zhǔn)；4.該藥品是在保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的藥店購(gòu)買(mǎi)的；5.該藥品符合《藥品處方審核及購(gòu)藥流程》（見(jiàn)附表1）的約定；6.每次的處方計(jì)量不超過(guò)三十日，每次開(kāi)具處方時(shí)，被保險(xiǎn)人剩余藥品劑量不得超過(guò)十日；7.該藥品的使用符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥和用法用量。（二）屬于海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品，且同時(shí)符合以下條件：1.該藥品處方是由海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）?？漆t(yī)生開(kāi)具的；2.該藥品是被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療醫(yī)學(xué)必需且合理的藥品；3.該藥品屬于約定的臨床急需進(jìn)口藥品清單，且被保險(xiǎn)人所罹患的“惡性腫瘤——重度”須與該藥品的指定適應(yīng)癥范圍相對(duì)應(yīng)，具體藥品清單以保險(xiǎn)單中載明的為準(zhǔn)；4.該藥品須經(jīng)相關(guān)監(jiān)管部門(mén)審批通過(guò)并獲得進(jìn)口許可；5.該藥品是在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的；6.該藥品符合《海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口特定藥品購(gòu)藥流程》（見(jiàn)附表2）的約定；7.每次購(gòu)買(mǎi)藥品的處方劑量不超過(guò)三十日，每次開(kāi)具處方時(shí)，被保險(xiǎn)人剩余藥品劑量不得超過(guò)十日。第六條保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)被保險(xiǎn)人“惡性腫瘤——重度”治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,最長(zhǎng)至保險(xiǎn)期間屆滿次日起十二個(gè)月結(jié)束（以下簡(jiǎn)稱“用藥保障期間”）。處方開(kāi)具時(shí)間和被保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)藥品的時(shí)間應(yīng)當(dāng)在用藥保障期間內(nèi)。責(zé)任免除第七條因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生藥品費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；（三）被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；（四）被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品，被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限；（五）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（六）被保險(xiǎn)人在獲得被保資格前所患既往癥及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病和情形；（七）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常；（八）被保險(xiǎn)人存在精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）頒布的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第十次修訂（ICD-10）》為準(zhǔn)）；（九）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（十）被保險(xiǎn)人接受以保健為目的的療養(yǎng)、特別護(hù)理、靜養(yǎng)，康復(fù)性治療、物理治療、心理治療或預(yù)防性治療；（十一）被保險(xiǎn)人接受試驗(yàn)性藥物或治療；（十二）核爆炸、核輻射或核污染；（十三）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病。第八條對(duì)于以下藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人發(fā)生的藥品費(fèi)用；（二）等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人確診相關(guān)疾病且延續(xù)到等待期以后進(jìn)行的任何診斷或治療所發(fā)生的藥品費(fèi)用；（三）未經(jīng)醫(yī)生處方自行購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)用；在非本保險(xiǎn)合同約定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房購(gòu)買(mǎi)藥品發(fā)生的費(fèi)用；醫(yī)生開(kāi)具的單次超過(guò)30天部分的藥品費(fèi)用；（四）境內(nèi)上市藥品處方的開(kāi)具與國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的用法用量不符；（五）臨床急需進(jìn)口藥品處方或用藥醫(yī)囑的開(kāi)具與該藥品出口地區(qū)管理部門(mén)批準(zhǔn)的用法用量不符；（六）不符合第五條中特定藥品條件的藥品費(fèi)用；（七）超出保險(xiǎn)單約定的累計(jì)賠償天數(shù)、次數(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用；（八）被保險(xiǎn)人在非本保險(xiǎn)合同定義的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的費(fèi)用；（九）被保險(xiǎn)人發(fā)生臨床急需進(jìn)口藥品費(fèi)用支出的，申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者授權(quán)申請(qǐng)審核未通過(guò)的，或進(jìn)口藥品適用性初審不通過(guò)，或該進(jìn)口藥品申請(qǐng)未經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)或國(guó)務(wù)院授權(quán)的省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)所產(chǎn)生的費(fèi)用；（十）相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明藥品對(duì)被保險(xiǎn)人所罹患的癌癥（無(wú)論一種或者多種）有效或經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人的疾病狀況對(duì)申領(lǐng)藥品已經(jīng)耐藥而產(chǎn)生的費(fèi)用。第九條其他不屬于本保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。保險(xiǎn)金額與免賠額第十條本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額由投保人與保險(xiǎn)人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本保險(xiǎn)合同不設(shè)免賠額。保險(xiǎn)期間與等待期第十一條本條款為不保證續(xù)保條款。本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間為一年（或不超過(guò)一年）。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。本保險(xiǎn)合同等待期由投保人與保險(xiǎn)人在投保時(shí)協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)合同中載明，最長(zhǎng)不得超過(guò)90天。在此期間，盡管保險(xiǎn)合同已經(jīng)生效，被保險(xiǎn)人已獲得被保資格，但保險(xiǎn)人并不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人義務(wù)第十二條訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明本保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對(duì)本保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十三條本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十四條保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。第十五條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的賠償請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但本保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成有關(guān)賠償?shù)膮f(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義務(wù)。本保險(xiǎn)合同對(duì)賠償保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償通知書(shū)，并說(shuō)明理由。第十六條保險(xiǎn)人自收到賠償保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償?shù)臄?shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償?shù)臄?shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十七條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就投保人或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。第十八條除另有約定外，投保人應(yīng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)一次交清保險(xiǎn)費(fèi)。投保人未按約定交清保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)合同不生效。第十九條投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第二十條發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。賠償處理第二十一條本保險(xiǎn)合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。若被保險(xiǎn)人已經(jīng)從其他途徑（包括但不限于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、互助基金、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的剩余部分按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。被保險(xiǎn)人不得就已獲得補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用再次向保險(xiǎn)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶部分支出視為個(gè)人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。第二十二條“惡性腫瘤——重度”特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金包括醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金、非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金及海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金。（一）醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的計(jì)算方法：醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金=（發(fā)生的符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的“惡性腫瘤——重度”特定藥品費(fèi)用－從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療和大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償金額以及其他途徑已獲得的補(bǔ)償金額）×醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用賠償比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍以處方開(kāi)具時(shí)被保險(xiǎn)人社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加地政策為準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政策為準(zhǔn)。（二）非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的計(jì)算方法：非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金=（發(fā)生的不符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的“惡性腫瘤——重度”特定藥品費(fèi)用－從其他途徑已獲得的補(bǔ)償金額）×非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用賠償比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍以處方開(kāi)具時(shí)被保險(xiǎn)人社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加地政策為準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政策為準(zhǔn)。（三）海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的計(jì)算方法：海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金=（發(fā)生的海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品費(fèi)用-從其他途徑已獲得的補(bǔ)償金額）×海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品費(fèi)用賠償比例第二十三條賠償比例按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用：被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療身份投保，并以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，賠償比例為100%。被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療身份投保，但未以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，賠償比例為60%。被保險(xiǎn)人未以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療身份投保，賠償比例為100%。（二）非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用：賠償比例為100%。（三）海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品費(fèi)用：賠償比例為80%。保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同針對(duì)每一被保險(xiǎn)人累計(jì)賠償保險(xiǎn)金之和以本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)達(dá)到該限額時(shí)，本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任終止。第二十四條向保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠償保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交下列證明和資料。（一）保險(xiǎn)金索賠申請(qǐng)書(shū)；（二）保險(xiǎn)單原件或其他能夠有效證明保險(xiǎn)合同有效的材料；（三）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件；（四）保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人診斷證明(病理診斷或者加蓋醫(yī)務(wù)處公章或者具有同等效力公章的臨床診斷)、保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的藥店出具的藥品費(fèi)用收據(jù)或者發(fā)票；（五）保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的藥店出具的藥品費(fèi)用清單、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的處方以及與診斷證明相關(guān)的病理檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告；（六）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。對(duì)于保險(xiǎn)人已經(jīng)結(jié)算的院外藥店直付用藥藥品費(fèi)用保險(xiǎn)人不再接受被保險(xiǎn)人對(duì)該部分保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。爭(zhēng)議處理和法律適用第二十五條因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國(guó)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）人民法院起訴。第二十六條與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)法律）。其他事項(xiàng)第二十七條保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始前，投保人要求解除保險(xiǎn)合同的，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人支付相當(dāng)于保險(xiǎn)費(fèi)5%的退保手續(xù)費(fèi)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還剩余部分保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始后，投保人要求解除保險(xiǎn)合同的，自通知保險(xiǎn)人之日起，保險(xiǎn)合同解除，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始之日起至合同解除之日止期間與保險(xiǎn)期間的日比例計(jì)收保險(xiǎn)費(fèi)，并退還剩余部分保險(xiǎn)費(fèi)。第二十八條本保險(xiǎn)合同所列數(shù)字如未注明（不含），均包含本數(shù)。第二十九條本保險(xiǎn)合同約定與《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法律規(guī)定相悖之處，以法律規(guī)定為準(zhǔn)。本保險(xiǎn)合同未盡事宜，以法律規(guī)定為準(zhǔn)。釋義【周歲】以有效身份證件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算的實(shí)足年齡?！颈槐ＹY格】被保險(xiǎn)人獲得被保資格的日期以以下兩者中較晚的日期為準(zhǔn)：（1）本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間起始日；（2）增加該被保險(xiǎn)人的批單所載生效日，有多張批單增加該被保險(xiǎn)人的，以最晚批單所載生效日為準(zhǔn)。【等待期】從保險(xiǎn)合同生效日或最后一次復(fù)效日開(kāi)始，至保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)金賠償或給付責(zé)任之日的一段時(shí)間?！颈ｋU(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)】為由中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）三級(jí)及三級(jí)以上公立醫(yī)院及海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！緦？漆t(yī)生】?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》；（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書(shū)》；（4）在國(guó)家《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1989年11月29日頒布）二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上?！净踞t(yī)療保險(xiǎn)】指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)）?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》如有更新、替代、補(bǔ)充的，以最新的文件為準(zhǔn)。【惡性腫瘤——重度】指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類(lèi)別及《國(guó)際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：1、ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；2、TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；3、TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；4、黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；5、相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?、相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；7、未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。【處方】指由注冊(cè)的?？漆t(yī)生在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單?！颈匦枨液侠怼恐竿瑫r(shí)滿足以下條件的藥品：（1）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致。對(duì)是否符合通常慣例，由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；若被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（2）醫(yī)學(xué)必需：指藥品同時(shí)符合下列所有條件：a、治療疾病所必需的項(xiàng)目；b、不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目；c、由醫(yī)生開(kāi)具的處方藥；d、非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；e、與接受治療當(dāng)?shù)仄胀ń邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定?！颈ｋU(xiǎn)人指定或認(rèn)可的藥店】經(jīng)保險(xiǎn)人審核認(rèn)可，能夠滿足下列全部條件，為被保險(xiǎn)人提供癌癥藥品處方審核、購(gòu)藥或配送服務(wù)的藥店，具體以保險(xiǎn)人指定的第三方服務(wù)商的藥店清單為準(zhǔn)。（1）取得國(guó)家藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP認(rèn)證；（2）具有完善的冷鏈藥品送達(dá)能力；（3）該藥店內(nèi)具有藥師等專業(yè)人員提供服務(wù)?！竞Ｄ喜棙?lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)】保險(xiǎn)人網(wǎng)站公布的位于海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其具體名單以保險(xiǎn)人網(wǎng)站的最新公布信息為準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人還可以通過(guò)指定的服務(wù)熱線進(jìn)行查詢。海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)經(jīng)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院批復(fù)（《關(guān)于同意設(shè)立海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)的批復(fù)》（國(guó)函〔2013〕33號(hào)））設(shè)立。【既往癥】指在保單生效之前被保險(xiǎn)人已患有的且已知曉的有關(guān)疾病?！具z傳性疾病】指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征?！鞠忍煨曰?、變形或染色體異?！恐副槐ｋU(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》第十次修訂版（ICD-10）確定。【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人類(lèi)免疫缺陷病毒，英文縮寫(xiě)為HIV。艾滋病指人類(lèi)免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫(xiě)為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。【耐藥】指以下兩種情況之一：1.實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展。實(shí)體腫瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指以影像學(xué)、解剖學(xué)為基礎(chǔ)的腫瘤負(fù)荷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由臨床研究者、制藥行業(yè)、影像學(xué)專家、美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）、加拿大國(guó)立癌癥研究所（NCIC）、英國(guó)癌癥研究網(wǎng)絡(luò)（NCRN）、歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）共同制定，為國(guó)際通行的針對(duì)實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)；2.非實(shí)體腫瘤（包括白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤，在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)）經(jīng)規(guī)范治療后，根據(jù)相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)（包括中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等）的指南規(guī)范，通過(guò)骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞儀、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得到疾病進(jìn)展的結(jié)論?！踞t(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用】指藥品費(fèi)用中被納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以藥品處方開(kāi)具時(shí)的有效版本為準(zhǔn)）的藥品所發(fā)生的費(fèi)用?！痉轻t(yī)保范圍內(nèi)藥品費(fèi)用】指藥品費(fèi)用中未被納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以藥品處方開(kāi)具時(shí)的有效版本為準(zhǔn)）的藥品所發(fā)生的費(fèi)用?！颈ｋU(xiǎn)金申請(qǐng)人】本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金申請(qǐng)人是指被保險(xiǎn)人本人?！居行矸葑C件】指由政府主管部門(mén)規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、護(hù)照、軍官證、士兵證等證件?！镜谌椒?wù)商】指經(jīng)保險(xiǎn)人授權(quán)的為被保險(xiǎn)人提供處方審核及藥事服務(wù)的機(jī)構(gòu)。附表1藥品處方審核及購(gòu)藥流程序號(hào)流程說(shuō)明1購(gòu)藥申請(qǐng)被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人提交購(gòu)藥申請(qǐng)，并按照保險(xiǎn)人要求提交相關(guān)購(gòu)藥申請(qǐng)材料，主要包括與被保險(xiǎn)人相關(guān)的個(gè)人信息、病歷資料、藥品處方、診斷證明、與診斷證明相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告及其他所需要的醫(yī)學(xué)材料。2藥品處方審核保險(xiǎn)人對(duì)