作用于心血管系統(tǒng)藥物-抗慢性心功能不全藥

第四節(jié)抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。也叫充血性心衰適當靜脈回流下，心輸出量絕對/相對減少，不能滿足機體、組織所需的一種病理狀態(tài)。同時又是一種超負荷心臟病，心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。CHF的癥狀表現(xiàn)核心：心輸出量減少動脈系統(tǒng)供血不足疲倦、乏力重要器官缺血靜脈系統(tǒng)淤血頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腹水等CHF的病理生理基礎心輸出量不足心肌收縮力心臟負荷收縮速度收縮張力后負荷前負荷CHF的病因心肌收縮力降低不同原因引起的心肌病變，如急性心肌梗塞、心肌炎、心肌肥厚等前負荷增大主動脈瓣或二尖瓣關閉不全所致的血液反流及全身性血容量增多后負荷增大主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、高血壓病、肺動脈高壓CHF時期心臟的代償機制在CHF早期，機體通過一系列的代償機制使心肌收縮性增高，心率加快和心肌肥大等使心輸出量恢復正常，維持組織代謝需要，即心功能的代償期。但心臟的代償功能是有限的，當心輸出量的減少超過代償?shù)南薅葧r，即為失代償期，可表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀。交感神經(jīng)系統(tǒng)心功能不全↓心肌收縮力↓、心輸出量↓↓交感神經(jīng)↑，迷走神經(jīng)↓↓心率↑，心肌收縮力↑，外周阻力↑（代償）↓舒張期↓，耗氧量↑，后負荷↑（失代償）↓心輸出量↓加重CHF腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）心功能不全↓心肌收縮力↓、心輸出量↓↓腎素↑、血管緊張素Ⅱ↑↓血管收縮，血壓↑，心肌肥厚，維持重要臟器血供（代償）↓外周阻力↑，后負荷↑，心肌過度肥厚（失代償）↓心輸出量↓加重CHF受體心肌1受體密度下調(diào)，嚴重時可下調(diào)為50%心肌的自我保護機制防止交感神經(jīng)興奮導致NE過度興奮心臟（代償）過度下調(diào)，導致心肌收縮力進一步衰弱（失代償）心肌收縮力心輸出量反射性興奮交感N血管收縮心肌耗氧靜脈淤血激活RAS系統(tǒng)心率心肌肥厚、心室重構心臟后負荷水鈉潴留心臟前負荷左心衰竭，肺循環(huán)淤血右心衰竭，體循環(huán)淤血正性肌力藥物擴血管藥ACEI、ARB利尿藥醛固酮-R拮抗

受體阻斷動脈供血不足治療CHF藥物的分類強心苷類藥：如地高辛等影響RAAS系統(tǒng)藥ACEI：如卡托普利、依那普利等AT1受體阻斷劑：如氯沙坦等β受體阻斷藥：如美托洛爾等非苷類正性肌力藥：如米力農(nóng)等利尿藥：如氫氯噻嗪、呋塞米等血管擴張藥：如硝普鈉等強心苷類來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物洋地黃毒苷地高辛西地蘭毒毛花苷K類別藥物給藥途徑起效時間肝腸循環(huán)率半衰期消除途徑慢效洋地黃毒苷p.o2-4h25%5-7天肝臟代謝中效地高辛p.o1-2h7%32-48h60-90%原形腎排速效西地蘭iv10min-33-36h全部原形腎排毒毛花苷Kiv5min-21h全部原形腎排【藥理作用】對心臟的作用正性肌力負性頻率對心肌耗氧量心肌電生理對ECG影響對神經(jīng)系統(tǒng)的作用對血管及腎臟的作用地高辛①正性肌力表現(xiàn)：增大心肌最大收縮張力，改善心臟泵血功能，每搏輸出量增加增大最大縮短速率，使心肌收縮更加敏捷，加快心肌收縮速度。心肌收縮速率加快，導致收縮期縮短，舒張期延長，有利于靜脈回流及心室充盈心輸出量增加，減輕動脈供血不足，代償性交感神經(jīng)興奮性降低，外周血管擴張，心臟后負荷減輕1.對心臟的作用1.對心臟的作用2.對神經(jīng)系統(tǒng)的作用治療量：反射性興奮迷走神經(jīng)（迷走效應）反射性/直接抑制交感神經(jīng)活性中毒量：增強交感活性（通過中樞和外周作用），導致心律失常興奮中樞神經(jīng)，興奮CTZ，引起嘔吐以及CNS興奮癥狀3.對血管及腎臟的作用血管作用：對正常人，強心苷收縮血管，增大外周阻力，導致局部血流減少對CHF患者，強心苷直接/反射性抑制交感神經(jīng)的作用＞其收縮血管效應→局部血流↑對CHF患者，降低血漿腎素活性，減少AngⅡ和醛固酮的產(chǎn)生，逆轉心肌肥厚和心室重構，減輕水鈉潴留腎臟作用：增加心輸出量，導致腎血流量增加，提高腎小球濾過，利尿抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+重吸收，利尿抑制醛固酮的產(chǎn)生，利尿3.對血管及腎臟的作用臨床應用1、治療CHF：（1）提高心肌收縮力，增加心輸出量（CO）①CO↑→緩解CHF時動脈及重要臟器供血不足癥狀②CO↑→腎血流↑→尿量↑→水鈉潴留↓→血容量↓→緩解靜脈淤血癥狀③CO↑→收縮末期心室余血量↓→心室舒張末期壓力和容積↓→回心血量↑→緩解全身靜脈淤血癥狀（2）降低心肌耗氧量，改善心臟泵血功能療效最好：伴有房顫及心室率快

療效好：繼發(fā)于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病

療效較差：繼發(fā)于甲亢、嚴重貧血、VB1缺乏

療效很差：繼發(fā)于肺源性心臟病、活動性心肌炎

無效：伴有機械性阻塞(縮窄性心包炎、高度二尖瓣狹窄）

臨床應用2、心律失常：心房纖顫：強心苷治療房顫的作用不是中止房顫，而是延長房室結的有效不應期心房撲動：陣發(fā)性室上性心動過速：（首選是維拉帕米）能抑制房室傳導臨床應用安全范圍小個體差異大誘發(fā)中毒因素多低血鉀高血鈣低血鎂心肌缺血腎功能不全不良反應中毒的救治馬上停藥停藥指征胃腸道反應視覺障礙（黃視、綠視）室性早搏竇性心動過緩（心率＜60次/分）輕度：停藥即可快速型心律失常：及時補鉀，輕者口服氯化鉀，嚴重者靜脈滴注氯化鉀，并結合苯妥英鈉、利多卡因等抗心律失常藥緩慢型心律失常：阿托品極嚴重中毒搶救：地高辛抗體Fab片段中毒的救治【藥物相互作用】

1.考來烯胺、新霉素——與地高辛結合，妨礙其吸收，降低血藥濃度；

2.苯妥英鈉——增加清除——降低血藥濃度；

3.甲氧氯普胺（胃復安）——促進腸蠕動，使地高辛生物利用度減少；

4.丙胺太林——抑制腸蠕動，使地高辛生物利用度提高；

5.奎尼丁——將地高辛自組織中置換出來，提高地高辛血濃度；

6.排鉀利尿藥——低血鉀——加重強心苷中毒。血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）

卡托普利、貝那普利、西拉普利、福辛普利等。【藥理作用】1.抑制血管緊張素轉化酶（ACE）活性①抑制AngⅠ（血管緊張素Ⅰ）轉化為AngⅡ，對抗AngⅡ收縮血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。②抑制緩激肽（擴血管、降低心臟負荷）降解，提高其血濃度。2.抑制心肌及血管重構AngⅡ是促進心肌細胞增生的主要因素，ACEI減少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆轉心肌重構。保護血管內(nèi)皮細胞。

血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）【藥理作用】3.對血流動力學的影響明顯降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心臟的舒張功能，還能降低左室充盈壓、左室舒張末壓及容積，降低腎血管阻力，增加腎血流量。4.抑制交感神經(jīng)活性【臨床應用】與利尿藥、地高辛合用——治療心力衰竭的基礎藥物。

AT1受體阻斷藥【藥理作用】直接阻斷AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ受體）的結合，對抗AngⅡ縮血管及拮抗AngⅡ的促生長（增生）作用，故能預防及逆轉心血管的重構。抗心力衰竭作用與ACEI相似，但不增加緩激肽水平，顯著減輕咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用，常用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。

受體阻斷藥上調(diào)

受體，恢復

受體對正性肌力藥的敏感性拮抗CHF時過高的交感神經(jīng)代償活性，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血抑制CHF時過高的RAS代償活性，抑制腎素分泌，減輕心臟負荷降低心率、減慢傳導，降低心律失常的發(fā)生率可選用的藥物：卡維洛爾、美托洛爾、比索洛爾尤其