中醫(yī)肝病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建

中醫(yī)肝病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建

肝癌包括由肝臟疾病、肝硬化、肝腫瘤和多種因素引起的肝功能損傷。根據(jù)這些患者的不同臨床表現(xiàn)，中醫(yī)分為黃疸、腰痛、腹脹和肝腫瘤。中醫(yī)藥治療肝病以辨證施治、個(gè)體化治療為特點(diǎn),具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前,中醫(yī)肝病療效主要采用癥狀、舌脈、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、半定量量表進(jìn)行評(píng)價(jià),但該類(lèi)方法均存在一定的缺陷,不能滿足臨床和科研的需要。已被廣泛接受和應(yīng)用的對(duì)軟指標(biāo)進(jìn)行定量測(cè)評(píng)的量表測(cè)評(píng)方法是解決中醫(yī)臨床軟指標(biāo)的重要途徑之一。臨床療效是中醫(yī)藥生存和發(fā)展的基礎(chǔ),建立能體現(xiàn)中醫(yī)藥療效優(yōu)勢(shì)和特色,且同時(shí)被國(guó)際認(rèn)可的臨床療效評(píng)價(jià)體系,對(duì)于科學(xué)、客觀、系統(tǒng)地開(kāi)展中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)具有重要意義。為此,本課題組研制了既包含患者主觀的結(jié)局報(bào)告指標(biāo),也含括醫(yī)生檢查患者體征方面的客觀指標(biāo)的中醫(yī)肝病療效評(píng)價(jià)量表,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1方法1.1中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)量表patien-to日常量表(1)本量表屬于中醫(yī)健康狀況量表體系的子量表,按照國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)與療效研究協(xié)會(huì)、歐洲生存質(zhì)量評(píng)估協(xié)調(diào)處、美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)與HRQOL工作組和國(guó)際生存質(zhì)量研究協(xié)會(huì)共同提出的臨床療效評(píng)價(jià)方案,所制定的量表應(yīng)包括醫(yī)生對(duì)患者功能的評(píng)估、理化指標(biāo)、照顧者的報(bào)告和患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)(patient-reportedoutcome,PRO),且應(yīng)以中醫(yī)理論對(duì)肝病的認(rèn)識(shí)及其中醫(yī)臨床特點(diǎn)為指導(dǎo)進(jìn)行設(shè)計(jì)。(2)量表需適用于中醫(yī)肝病如黃疸、脅痛、臌脹等的臨床療效評(píng)價(jià)。(3)量表為多維評(píng)定:參照PRO的概念,并結(jié)合中醫(yī)基本理論和我國(guó)的文化特征設(shè)計(jì),量表應(yīng)全面地反映中醫(yī)肝病的內(nèi)涵。(4)量表分為癥狀量表和體征量表。癥狀量表的理論構(gòu)想包含2個(gè)領(lǐng)域:肝藏血、肝主疏泄。其中肝主疏泄又可分為疏泄氣機(jī)、疏泄情志、影響脾胃運(yùn)化、疏泄膽汁等4個(gè)方面。量表的主觀部分只適用于患者自評(píng),客觀部分由醫(yī)生體檢后作出評(píng)價(jià)和分級(jí)。各條目回答選項(xiàng)采用四類(lèi)判定法,并易于計(jì)分。(5)要求量表簡(jiǎn)明扼要,具有較強(qiáng)的實(shí)用性及可操作性,且有一定的信度、效度和反應(yīng)度。1.2用疑問(wèn)句作為理解對(duì)象每個(gè)問(wèn)題符合中醫(yī)肝臟的病理表現(xiàn),能體現(xiàn)各維度的含義。條目敘述的語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、明了,避免模棱兩可。一個(gè)條目只明確反映一個(gè)問(wèn)題。用疑問(wèn)句不用陳述句;不用雙重否定句。語(yǔ)言通俗易懂,便于理解和操作。量表?xiàng)l目具有代表性好、獨(dú)立性強(qiáng)、敏感性高的特點(diǎn),并且對(duì)每個(gè)條目及每個(gè)被調(diào)查者均能作出評(píng)價(jià)。1.3制定和評(píng)估方法和步驟1.3.1成立研究小組,加強(qiáng)研究設(shè)計(jì)和領(lǐng)導(dǎo)參考世界衛(wèi)生組織(WHO)生存質(zhì)量量表發(fā)展模式及國(guó)外量表設(shè)計(jì)方法,成立研究小組,由研究中醫(yī)、統(tǒng)計(jì)和生存質(zhì)量方面的專家共同組成,共同組織和領(lǐng)導(dǎo)以后的量表發(fā)展、考核工作。1.3.2癌等患者生活質(zhì)量量表(1)建立量表理論模型。課題組根據(jù)中醫(yī)基本理論提出量表理論模型,認(rèn)為中醫(yī)肝病臨床療效評(píng)價(jià)量表建立的理論結(jié)構(gòu)為二維結(jié)構(gòu),即包括主觀部分和客觀部分。主觀部分又分為肝主藏血和肝主疏泄2個(gè)領(lǐng)域和6個(gè)方面,即肝藏血領(lǐng)域(包括血虛、出血等方面),肝主疏泄(包括疏泄氣機(jī)、疏泄情志、影響脾胃運(yùn)化、疏泄膽汁等方面)。客觀部分包括體征和舌象及脈象。(2)選擇具有副高職稱以上的10名中醫(yī)消化或肝病專家。(3)條目池的產(chǎn)生。首先廣泛參考國(guó)外較常用的肝移植、肝癌等患者生活質(zhì)量的量表如美國(guó)糖尿病、腎病和消化系病研究所的問(wèn)卷(TheNationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDiseaseQuestionnaire,NIDDK-QA)、慢性肝病問(wèn)卷(ChronicLiverDiseaseQuestionnaire,CLDQ)、肝病生命質(zhì)量表1.0(LiverDiseaseQualityofLifeInstrument1.0,LDQOL1.0)等,并結(jié)合我國(guó)文化特征和肝病患者的特殊體征,根據(jù)中醫(yī)肝病的理論模型,同時(shí)結(jié)合與消化科醫(yī)師、護(hù)士、肝病患者交談的結(jié)果提出條目池。(4)專家調(diào)查。將篩選調(diào)查表分別寄給選定的專家,由專家根據(jù)本課題組制定量表的指導(dǎo)思想和目的,對(duì)篩選量表的內(nèi)容進(jìn)行取舍和提出補(bǔ)充意見(jiàn)。對(duì)中醫(yī)專家反饋回來(lái)的對(duì)各條目的重要性評(píng)分結(jié)果作統(tǒng)計(jì)分析,主要采取主觀測(cè)評(píng)法,從重要性和確定性角度挑選指標(biāo)。為了避免在量表中使用普通民眾不易理解的中醫(yī)術(shù)語(yǔ),本課題組對(duì)初選量表進(jìn)行進(jìn)一步的修改,使條目表達(dá)準(zhǔn)確,通俗易懂;并根據(jù)受訪者的意見(jiàn),對(duì)部分條目進(jìn)行拆分和合并。為了確保量表中問(wèn)題條目的意思完全代表中醫(yī)本意和特點(diǎn),請(qǐng)未參加量表制定的專家對(duì)量表中的問(wèn)題條目的意思表達(dá)進(jìn)行逆行翻譯,使每一條目均能反映中醫(yī)學(xué)的特征。對(duì)初選量表中的條目,按照WHO研制量表的條目量化方法進(jìn)行量化。把形成的初選量表?xiàng)l目再寄給專家,由專家再次提出修改意見(jiàn)。然后根據(jù)專家反饋回的結(jié)果,進(jìn)行再次分析和修改,形成確定的初選量表?xiàng)l目。1.3.3健康者及患者填寫(xiě)內(nèi)容詳細(xì)詢問(wèn)小范圍預(yù)試(語(yǔ)言調(diào)試)及條目再篩選。選擇50位文化程度不等的健康者和患者,用量表初稿進(jìn)行小范圍測(cè)試。健康者及患者填寫(xiě)量表后,針對(duì)其填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn),主要考評(píng)健康者和患者是否都能回答條目;是否理解其條目;如何理解其條目,其理解是否與我們的設(shè)計(jì)在內(nèi)容上一致等等。刪除或修改難于理解或不同患者理解相差較大的條目和不恰當(dāng)?shù)臈l目。語(yǔ)言測(cè)試完成后,對(duì)條目池的條目進(jìn)一步分析比較、討論、修改,整理制成預(yù)調(diào)查量表。1.3.4病例對(duì)照調(diào)查用上述形成的預(yù)調(diào)查量表在廣州市、東莞市隨機(jī)選擇200名受試者(100名健康者、100名肝病患者)進(jìn)行預(yù)調(diào)查。肝病組主要觀察脂肪肝、肝炎、肝硬化患者,比例約為1∶1.5∶1。門(mén)診、住院患者比例控制在1~1.5∶1。采用自測(cè)量表的形式。文化層次要求調(diào)查對(duì)象必須能夠獨(dú)立完成量表。測(cè)試者以醫(yī)生身份出現(xiàn),逐一訪問(wèn)受試者,作簡(jiǎn)要說(shuō)明后,請(qǐng)受試者依次填完量表。1.3.5反應(yīng)度分析法按照量表研制程序和方法,首先進(jìn)行條目分析。條目分析包括條目的困難度、反應(yīng)度等。困難度分析可用條目的通過(guò)率來(lái)反映。如某個(gè)條目大部分受試者未能回答,則說(shuō)明條目不適宜或難以理解。反應(yīng)度分析是考察受試者對(duì)各條目如何進(jìn)行回答,主要是考察選擇項(xiàng)的有效性。回答集中于特定的選擇項(xiàng)或者某個(gè)選擇項(xiàng)完全無(wú)人問(wèn)津者都是不適宜的。含義上相關(guān)的條目,擇取被大部分受試者選擇的條目。預(yù)調(diào)查資料采用條目分析及專家重要性評(píng)分分析、離散度分析、因子分析、逐步回歸分析、判別分析和內(nèi)部一致性分析等多種統(tǒng)計(jì)方法分析。借助SPSS11.0和SAS8.1軟件包完成對(duì)預(yù)調(diào)查量表的條目進(jìn)行篩選。2結(jié)果2.1專家調(diào)查結(jié)果初選量表?xiàng)l目首先由課題組提出條目池,共55項(xiàng)。主觀部分的條目池包括:頭暈、疲倦、乏力、身黃、目黃、尿黃、口苦等37項(xiàng);客觀部分的條目池包括:精神疲倦、面色萎黃/蒼黃、爪甲不榮、舌象、脈象等18項(xiàng)。專家調(diào)查結(jié)果:根據(jù)分析結(jié)果確定量表的初選條目,共36項(xiàng)。其中主觀部分22項(xiàng):頭暈、疲倦、乏力、眠差、便血、吐血、皮膚瘙癢、脅痛、腹脹、胸悶、太息、情志抑郁、煩躁易怒、惡心、嘔吐、納差、消瘦、噯氣、便溏/便秘、口干、口苦、尿黃?？陀^部分14項(xiàng):面色、精神、皮膚色澤、肌膚瘀斑、鞏膜皮膚黃染、四肢消瘦、爪甲色澤、腹部脹大、赤絲血縷及肝掌(蜘蛛痣、肝掌)、腹中癥積、下肢浮腫、脈絡(luò)暴露、舌象、脈象。2.2主觀條件及目通過(guò)語(yǔ)言測(cè)試,對(duì)條目池的條目進(jìn)一步分析比較、討論、修改,整理制成預(yù)調(diào)查量表。預(yù)調(diào)查量表共有35個(gè)條目,其中有20個(gè)主觀條目:頭暈、疲倦乏力、睡眠、便血或黑便、吐血、皮膚瘙癢、脅痛、腹脹、胸悶、嘆氣、心情抑郁、煩躁易怒、惡心嘔吐、胃納、消瘦、噯氣、大便、口苦、口干、尿黃。另有15個(gè)客觀條目:面色、精神、皮膚色澤、肌膚瘀斑、鞏膜皮膚黃染、四肢消瘦、爪甲顏色、腹部脹大、頸胸部赤絲血縷/肝掌、腹部癥積、下肢浮腫、脈絡(luò)暴露、舌質(zhì)、舌苔、脈象。條目的形式為描述性條目,每個(gè)條目的各種答案均采用較詳細(xì)的描述,以便被測(cè)者選擇。如:(1)不容易疲倦乏力;(2)肢體稍倦,可堅(jiān)持輕體力工作;(3)四肢乏力,但勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng);(4)全身乏力,整天不想活動(dòng)。2.3調(diào)查對(duì)象的性別和年齡預(yù)調(diào)查量表在廣州市、東莞市隨機(jī)選擇200名受試者(100名健康者、100名肝病患者)進(jìn)行預(yù)調(diào)查,共回收問(wèn)卷198份,回收率為99%。198例調(diào)查對(duì)象中,男性121例,女性77例,男女比例1.5∶1;年齡18~65歲(平均年齡為37.91±12.903歲),分為18~39歲和40~65歲兩組。健康者99例,肝病患者99例(門(mén)診患者56例,住院患者43例)。調(diào)查對(duì)象的職業(yè)情況和文化程度見(jiàn)表1、表2。2.4預(yù)測(cè)結(jié)果與分析2.4.1篩選指標(biāo)得分該法是從重要性與確定性角度來(lái)挑選指標(biāo)。由10位中醫(yī)消化專家獨(dú)立地對(duì)所提出的各個(gè)備選指標(biāo)根據(jù)自己認(rèn)為的重要程度進(jìn)行評(píng)分,求每項(xiàng)指標(biāo)的平均值。去除各方面得分最低的2條,結(jié)果刪除吐血和皮膚瘙癢2個(gè)主觀條目。體征量表仍保留原來(lái)的15個(gè)條目。2.4.2離散指標(biāo)測(cè)定該法是從敏感性角度來(lái)挑選指標(biāo),如果指標(biāo)的離散趨勢(shì)小,用于評(píng)價(jià)時(shí)區(qū)別能力就差。因此應(yīng)選離散趨勢(shì)較大的指標(biāo)。生活質(zhì)量測(cè)定中,可直接用標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)反映離散趨勢(shì)。計(jì)算各條目的標(biāo)準(zhǔn)差(各條目量綱相同,直接用標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)比較變異度),見(jiàn)表3、表4。從各領(lǐng)域中去除標(biāo)準(zhǔn)差最小的2個(gè)指標(biāo),結(jié)果癥狀量表刪除了吐血、皮膚瘙癢、胸悶和小便黃等4個(gè)條目。體征量表各領(lǐng)域中去除標(biāo)準(zhǔn)差最小的1個(gè)指標(biāo),刪除了肌膚瘀斑、脈絡(luò)暴露2個(gè)條目。2.4.3逐步回歸分析在作預(yù)調(diào)查時(shí),對(duì)被調(diào)查者的療效評(píng)價(jià)進(jìn)行總的評(píng)分,將總評(píng)分指標(biāo)作為因變量Y,然后用Y與各指標(biāo)(X1,X2,…,Xn)進(jìn)行多重逐步回歸分析篩選出對(duì)Y影響較大的指標(biāo),并在癥狀量表領(lǐng)域剔除2條、體征量表領(lǐng)域剔除1條對(duì)總分貢獻(xiàn)最小的條目。在癥狀量表方面進(jìn)入逐步回歸方程的指標(biāo)有16條,剔除了吐血、皮膚瘙癢、脅痛、胸悶等4個(gè)條目。體征量表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(進(jìn)入逐步回歸方程)的指標(biāo)有10條,剔除了肌膚瘀斑、脈絡(luò)暴露2個(gè)條目。2.4.4生存率及類(lèi)別區(qū)分能力的篩選從區(qū)分的角度,選擇能區(qū)分肝病患者和健康者生活質(zhì)量的條目。療效評(píng)價(jià)量表測(cè)定的目的之一就是要評(píng)價(jià)不同的療法或措施的效果,且不同的人群(如肝病患者與健康者)其生活質(zhì)量應(yīng)有不同,好的量表應(yīng)具有這種區(qū)分能力。對(duì)預(yù)調(diào)查中的兩類(lèi)不同的人群(肝病患者和健康者)用判別分析法篩選出對(duì)于判別這兩類(lèi)人貢獻(xiàn)較大的指標(biāo),由這些指標(biāo)構(gòu)成的量表就具有較好的區(qū)別能力。不同狀態(tài)(健康、肝病)的條目得分采用成組t檢驗(yàn),結(jié)果見(jiàn)表5。從各領(lǐng)域中刪除區(qū)分能力差的指標(biāo),結(jié)果刪除了頭暈、疲倦乏力、睡眠、吐血、皮膚瘙癢、胸悶、太息、心情抑郁、煩躁易怒、大便等10個(gè)條目。2.4.5rondbach’s系數(shù)的比較該方法是從內(nèi)部一致性的角度對(duì)條目進(jìn)行篩選。首先計(jì)算某一方面總的Cronbach’sα系數(shù),然后與去掉其中任一條目后的Cronbach’sα系數(shù)進(jìn)行比較,如果某條目去掉后Cronbach’sα系數(shù)有較大上升,則說(shuō)明該條目的存在有降低該方面內(nèi)部一致性的作用,應(yīng)該去掉,反之則保留。通過(guò)比較刪除條目后的Cronbach’sα系數(shù),保留刪除后Cronbach’sα系數(shù)降低的條目。結(jié)果在癥狀量表方面刪除吐血和皮膚瘙癢2個(gè)條目,體征量表方面刪除了皮膚鞏膜黃染和脈絡(luò)暴露2個(gè)條目。2.4.6載荷陣的旋轉(zhuǎn)因子分析則根據(jù)因子負(fù)荷的大小來(lái)挑選指標(biāo),留下載荷較大者。當(dāng)各因子載荷相差不大時(shí),可進(jìn)行載荷陣的旋轉(zhuǎn)從而拉大其距離。采用因子分析方法,并作方差最大旋轉(zhuǎn),刪除各因子上負(fù)荷系數(shù)較小(<0.4)的條目以及在兩個(gè)或兩個(gè)以上因子上負(fù)荷系數(shù)相近而無(wú)特異性的條目。20個(gè)癥狀量表均入選指標(biāo)。體征量表刪除了下肢浮腫和脈絡(luò)暴露2個(gè)條目。2.5中醫(yī)西醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)量表通過(guò)調(diào)查研究及結(jié)構(gòu)方程模式研究,用以上6種方法篩選條目。被至少3種方法選出的條目定為必選條目。對(duì)量表的條目進(jìn)行再次歸類(lèi)、整理、合并,從而最終產(chǎn)生代表性好、獨(dú)立性強(qiáng)、敏感性高、相對(duì)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo),形成本研究的終選量表———中醫(yī)肝病臨床療效評(píng)價(jià)量表(表6、表7),其中主觀條目17條,客觀條目13條(舌象、脈象為描述性條目,不易量化,但應(yīng)保留。因此,客觀條目包含:可量化指標(biāo)10條,舌脈共3條)。3條目的的篩選和量化為了使中醫(yī)肝病療效評(píng)價(jià)方法達(dá)到量化,評(píng)價(jià)方法需具有可操作性、科學(xué)性和實(shí)用性。本課題組結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)肝病臨床診治特點(diǎn),遵循現(xiàn)代量表研制規(guī)范,研制了中醫(yī)肝病臨床療效評(píng)價(jià)量表(包含17個(gè)主觀指標(biāo)和13個(gè)客觀指標(biāo))。在臨床療效評(píng)價(jià)量表研制過(guò)程中,條目的分析與篩選是研究的關(guān)鍵,條目篩選應(yīng)遵循重要性大、敏感性高、獨(dú)立性強(qiáng)、代表性好、確定性好的原則,并兼顧可操作性和可接受性。本研究對(duì)條目池中的條目進(jìn)行逐條反復(fù)討論,將不易理解的條目及意義模糊、有歧義的條目刪除或修改。運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)分析方法篩選條目,刪除的部分條目在某些病種可能存在爭(zhēng)議,如吐血、皮膚瘙癢等在特指疾病中的可能特異性較大或者能夠評(píng)價(jià)疾病