從肝論治非酒精性脂肪肝

從肝論治非酒精性脂肪肝

糖尿?。╩）是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用引起的代謝性疾病。許多并發(fā)癥涉及器官和組織。肝腫瘤也是一個重要的并發(fā)癥?；趍c的肝脂惡性變（l-2）屬于非酒精性脂肪性肝?。╪afd）范疇。DM和NAFLD有密切的聯(lián)系,有研究顯示,4%~46%的脂肪肝患者合并有DM,近乎50%DM患者有脂肪肝,約30%~70%的DM患者可有無癥狀性的肝腫大和輕度的肝酶異常,約75%的患者兩病共存?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病尚無特異療法,主要是在降糖治療的基礎上加用降血脂、保肝治療。然該療法存在療效不穩(wěn)定、停藥后易反彈及加重肝損傷等不良反應。近年來,我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療DM合并NAFLD具有多途徑、多靶點、不良反應少的特點,對本病的治療取得較好的療效。我們通過查閱大量文獻及結合臨證經(jīng)驗,分析DM合并NAFLD與肝脾關系密切,以濕熱、痰濁、瘀血、氣滯為主要的病理因素,提出“肝郁脾虛,濕熱、痰瘀相互”是其重要病機,治療原則應以健脾疏肝、清熱祛濕、化痰活血為主。1有實性致病因素中醫(yī)學無DM合并NAFLD病名,依據(jù)其臨床特點,將其歸屬于中醫(yī)學“消渴”“脅痛”“積聚”等范疇。《內(nèi)經(jīng)·奇病論》云:“……此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴?！闭J為過食肥甘厚味,導致脾胃運化失常,表明消渴病的發(fā)生與飲食和肥胖密切相關;《靈樞·五變》云:“怒氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留……轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！遍L期抑郁惱怒,情志不遂而致肝失條達、氣機不暢而致消渴,提示肝氣郁滯可導致消渴?！蹲C治匯補·脅痛》曰:“至于濕熱郁火,勞役房色而病者,間亦有之”,《古今醫(yī)鑒·脅痛》曰:“脅痛者……或痰積流注于血,與血相搏”。上述文獻均提示濕熱、痰飲、瘀血等實性致病因素可導致脅痛;《張氏醫(yī)通·脅痛》曰:“飲食勞動之傷,皆足以致痰凝氣聚……然必因脾氣衰而致?！闭J為脾胃虛衰是脅痛發(fā)病之根本;《冷廬醫(yī)話·肝病》曰:“……脅痛,無非肝氣為患”認為肝氣不疏是積證重要因素。近代醫(yī)家立足于臨床,充分結合現(xiàn)代醫(yī)學探究本病病機。胡愛民等認為:T2DM合并NAFLD病機主要是肝郁脾虛,因先天不足,又長期飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,釀成痰濕,脾胃受損,運化失職,日久積熱內(nèi)蓄,痰、濕、熱互結,壅塞氣機;或憂思過度,惱怒無節(jié),肝脾為情志所傷,疏泄運化失職,濕痰內(nèi)生。于文亞認為脂肪肝合并T2DM主要病機為脾虛運化失常,肝氣不疏,以致水濕內(nèi)停,氣滯血瘀痰凝所致。林鶴和老中醫(yī)認為脾虛失運為本病發(fā)病的內(nèi)在基礎,濕熱中阻、痰瘀互結為脂肪肝的主要病機。沈均等認為脾腎陽氣虧虛本病為本,痰濕內(nèi)生、氣滯血瘀為標。錢秋海等認為本病為多虛多瘀之證,其主要病機是以脾氣虧虛為本,肝失調達、瘀毒互結為標。我們結合文獻研究及多年臨床經(jīng)驗的總結,提出肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻、痰瘀互結是DM合并NAFLD的主要病機,其中脾氣虧虛是DM合并NAFLD發(fā)病的病理基礎,肝氣郁滯是導致或加重其發(fā)展的重要環(huán)節(jié),濕熱、痰瘀互結是加重其發(fā)展的致病因素并貫徹始終。1.1臨床表現(xiàn)以脾虛為根本脾主運化升清,輸布水谷精微?！端貑枴そ?jīng)脈別論》認為:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行?！逼饨⊥?五臟六腑、四肢百骸皆得水谷所化之氣血營養(yǎng),故能形神兼?zhèn)?體格健壯;反之,則水谷精微不得升清輸布,蓄積體內(nèi),不得充養(yǎng)五臟六腑四肢百骸,留為痰濕積聚,導致了DM合并NAFLD病變的發(fā)生?！鹅`樞·本臟篇》所說:“脾脆則善病消癉?！薄毒霸廊珪しe聚》曰:“凡脾腎不足及虛弱失調之人,多有積聚之病?！薄稄埵厢t(yī)通·脅痛》云:“飲食勞動之傷,皆足以致痰凝氣聚……然必因脾氣衰而致?！碧岢銎⑻撌歉畏e或脅痛之根本?！夺t(yī)學必讀》云:“脾上虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯隔,瘀而成痰”?？梢娖⑽腹δ苁軗p,則痰濕濁邪內(nèi)生,濕熱搏結,積聚于臟腑。結合古代文獻及臨床經(jīng)驗,我們發(fā)現(xiàn)DM合并NAFLD患者長期飲食不節(jié),嗜食肥甘,損傷脾胃,脾胃運化失職,積熱內(nèi)蓄,化燥傷津,發(fā)為消渴,日久,水濕內(nèi)蓄,聚濕成痰,痰、濕、瘀、熱互結,阻滯肝絡導致DM合并NAFLD病變。故本病的形成應以脾胃虛弱為根本,為發(fā)病之關鍵。脾氣虧虛,脾失健運,升清失職,津液不得上承,則見口干口渴,多飲等癥;脾虛不化精微,四肢不得稟水谷之氣,故見消瘦乏力等癥。脾虛失運,水谷精微不歸正化,體內(nèi)水液代謝失常,水濕內(nèi)生,濕聚成痰,痰濁阻塞脈絡,日久郁而化熱,與濕熱之邪膠結于脅下,壅滯于肝之脈絡可導致脅肋脹滿、口干口苦、納呆、腹部脹滿,大便溏薄等癥狀的出現(xiàn),導致DM合并NAFLD的發(fā)生與發(fā)展。故脾氣虧虛是DM合并NAFLD發(fā)病的病理基礎。1.2有病機之肝郁及上致之病理肝主疏泄,調暢情志,協(xié)調平衡人體氣機升降出入運動。疏泄正常是保證機體多種生理功能正常發(fā)揮的必要條件。若情志不遂,氣機不暢,升降失調,肝之疏泄不及,臟腑功能紊亂,氣血津液運行輸布失常,精微物質郁于血中,引發(fā)DM合并NAFLD?！兜は姆āっ{痛》曰:“脅痛,肝火盛、木氣實、有死血、有痰流注?！闭J識到肝郁化火、痰濁、瘀血均可導致脅痛?！栋Y因脈治·脅痛》曰:“內(nèi)傷脅痛之因,或痰飲、懸飲凝結兩脅,或死血停滯脅肋,或惱怒郁結,肝火攻沖,或腎水不足……皆成脅肋之痛矣。”《濟生方·積聚論治》曰:“憂、思、喜、怒之氣,人之所不能無者,過則傷乎五臟……留結而為五積?！薄独鋸]醫(yī)話·肝病》曰:“……脅痛,無非肝氣為患”。提示肝氣郁結是DM合并NAFLD的重要致病因素?，F(xiàn)代醫(yī)家亦認識到肝郁在DM合并NAFLD發(fā)病中的地位。盧慕舜認為該病多由于飲食不節(jié),氣郁濕阻,瘀血內(nèi)停,臟腑氣化功能失調等,以致肥氣脂膏過多地積蓄,產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物,停積于肝所致。劉亞軍等在加味四逆散治療2型DM脂肪肝肝損害臨床觀察研究中,證實加味四逆散中諸藥配伍使肝氣得舒,氣機得暢,脾氣健運,氣血津液得以正常代謝,肝氣調達,脅痛則止,此方在改善肝功能方而具有明顯優(yōu)勢。肝主疏泄,調暢一身之氣機,并可助脾健運,即《素問·寶命全形論》云:“土得木而達之”。肝臟疏泄功能正常,氣機條達,脾運健旺,痰濁不得內(nèi)生,氣血運行通暢,陽氣通達四肢。如情志所傷,精神抑郁,肝木橫逆犯及中焦,水谷精微不能正常生化及輸布,痰濁內(nèi)生,郁而化熱,痰濁濕熱瘀阻肝絡,也可見肝氣郁滯,瘀血內(nèi)生,氣滯血瘀而發(fā)病。故DM合并NAFLD患者常出現(xiàn)右脅脹痛,喜太息,噯氣等表現(xiàn)。1.3中醫(yī)病因病機《景岳全書》亦云:“肥者,味厚助陽,故能生熱;甘者,性緩不散,故能留中。熱留不去,久必傷陰,其氣上溢,故轉變?yōu)橄手?。”又?“消渴病,其為病之肇端,皆膏粱肥甘之變,皆富貴人病之而貧賤者少有也?！碧崾撅嬍撤矢?脾虛失運,濕熱內(nèi)生易致消渴?！督饏T要略》曰:“病者為熱伏,煩滿,口干燥而渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,氣不得通,不能載水津上升是以為渴,名曰血渴,瘀去則不渴矣”。上述文獻均提示熱可致瘀,瘀熱互結加重消渴。王孟英《溫熱經(jīng)緯中》指出“過逸則脾滯,脾氣滯則少健運,則飲停濕聚矣”。提示嗜食肥甘厚膩之品,可致脾胃功能受損,導致水濕內(nèi)停?！夺t(yī)宗必讀》云:“惟脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯隔淤而成痰。”脾運不健,水谷精微不能化生津液,聚而為濕,久則成痰。再困中焦,如此形成惡性循環(huán),蘊結日久可化熱,壅滯肝經(jīng),導致脅肋脹滿、口干口苦等癥狀的出現(xiàn)而發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)家基本達成共識:年齡>50歲、肥胖(特別是內(nèi)臟性肥胖)、高血壓、T2DM是NAFLD和進展性肝纖維化的危險因素。仝小林等認為肥胖是T2DM形成的關鍵環(huán)節(jié),對2518例肥胖T2DM中醫(yī)證型分類研究發(fā)現(xiàn)中滿內(nèi)熱型占74.3%,多出現(xiàn)于DM前期和早期。黃召誼等認為本病病機為陽虛痰凝,陳筑紅等總結痰濕是其主要病機。張文龍等應用具有益氣養(yǎng)陰、活血清熱、理氣解郁功效的降糖清脂飲治療本病,血脂紊亂和脂肪肝明顯減輕,胰島素抵抗明顯改善。張忠勇等應用清熱祛濁膠囊治療可改善本病患者血脂及胰島素抵抗。濕、痰與瘀同屬人體病理變化的產(chǎn)物,一經(jīng)形成,又作為新的致病因素作用于機體,導致臟腑功能失調引起各種復雜的病理變化。三者在病理上關系密切,相互影響。濕可作為無形之邪影響臟腑功能,又可作為有形之邪阻礙氣機升降,久則化熱,濕熱互結導致邪氣難以速去,形成纏綿之勢。痰作為有形的病理產(chǎn)物,影響臟腑氣機的升降,又可流注經(jīng)絡,影響氣血的運行形成瘀。瘀血同樣可阻滯臟腑氣機的正常運行,導致津液的化生與輸布障礙,津停為濕,聚而成痰。清·唐容川在《血證論》中提到:“瘀血既久,亦能化為痰水”。DM合并NAFLD的發(fā)生與臟腑功能失調,氣機運行紊亂,氣血津液輸布失常,化痰成瘀有關。濕、痰、瘀、熱不僅是導致疾病因素,也是疾病過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,貫穿于疾病的始終,也是NAFLD纏綿難愈的主要原因。2健脾疏肝、天麻氧基、嗽消血治之原則根據(jù)本病的病機特點,遵循“法隨證立”,“有是證、立是法”的原則,我們制定出健脾疏肝、清熱祛濕、化痰活血之治療原則,其中健脾益氣治其本,疏肝、清熱祛濕、化痰活血治其標的重要治法。2.1瀉熱除滿,消滯陰血《素問·陰陽應象大論》曰:“治病必求于本?！北静∫云馓澨摓楸?治療應以健脾益氣為主。脾為后天之本,氣血生化之源,健脾益氣,使脾之運化有序,統(tǒng)攝有權,將水谷精微輸布全身,使人體能不斷地得到精氣津液的濡潤,同時脾升胃降,納化有常,中焦健運,樞機得利,氣血和調,正氣漸復,肝木得養(yǎng),消渴及脅痛等向愈。脾氣健運,氣血充足,則血行通暢;脾氣健運,津液正常運行,則濕邪得化,濕去則熱無所附。總之,脾氣健運,則瘀毒得消、濕熱得清,不再為患?！侗静萁?jīng)疏》曰:“脾得補而中自調,消渴者,津液不足之侯也。氣回則津液升,津液長則渴自止也?！笔逄m等運用健脾化濕功效的加味參苓白術散治療本病,肝功能及血脂紊亂得到明顯改善。2.2從“木郁則達之”,使肝有通肝之營養(yǎng)肝失條達為本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),治療當需調肝以復其條達之性。調肝即順其舒達之性,適其柔潤之體。肝以氣為用,性喜條達而惡抑郁,肝氣疏泄適度,條達暢順才能保證其生理功能的正常發(fā)揮與進行。外來情志刺激,內(nèi)生郁悶煩惱,或濕熱、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物均易致肝氣郁結?！澳居魟t達之”,從其舒達之性,適應肝惡抑郁而易抑郁的病理特征,順勢引導,使肝氣調暢,恢復其自然本性,以利整個疾病的康復。肝以血為體,主藏血,脾虛氣弱易致肝失濡養(yǎng),濕熱內(nèi)阻造成肝之陰血虧虛。故適其柔潤之性,即是資助肝血,涵養(yǎng)肝陰,使肝體豐固,肝病向愈。彭繼升等發(fā)現(xiàn)具有疏肝理氣、化痰通絡功效的降濁化瘀合劑改善T2DM合并NAFLD大鼠肝組織脂肪變性程度,降低血清轉氨酶,提高肝組織抗氧化能力。2.3對肝、肝的作用濕熱、痰瘀既是導致“消渴病”“肥氣”的重要原因,又是本病的病理產(chǎn)物,一旦形成,有客加劇正氣耗傷,加重病情。由于痰瘀等病理產(chǎn)物的生成均可繼發(fā)于濕熱活動,所以濕熱和痰瘀的存在不僅在癥狀體征上表現(xiàn)的較為突出,而且膠結為患,壅滯肝絡,是造成DM合并NAFLD的重要因素。因此,尹常健主張有時即使?jié)駸岬耐庠诒硐蟛幻黠@,但如果有肝功能異常,如ALT升