醫(yī)療機構申請書

PAGE設置醫(yī)療機構申請書被申請機關:設置單位(人):地址:聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請核定項目名稱：類別：選址：所有制形式：經(jīng)營性質：床位(牙椅)：服務對象：診療科目：投資總額：其他：提交文件目錄:(1)選址報告;()(2)可行性研究報告;()(3)設置申請單位(人)的基本情況證明;()(4)(5)(6)(7)(8)設置單位(人):（章）年月日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質：填寫政府辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。法定代表人（主要負責人）：備注設置所在地市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局意見簽字：年月日審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日廳（局）長核批簽字：年月日PAGE資信證明設置單位(人)地址資金總額:萬元。其中:固定資金:萬元；流動資金：萬元固定資金來源構成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額主管財務單位證明經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金萬元和流動資金萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字：年月日（公章）財政部門或其認定部門意見審查意見：負責人簽字：年月日（公章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設備單位或者個人，應當提交銀行出具的資信證明。PAGE醫(yī)療機構法定代表人任職證明___________________衛(wèi)生局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況：特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章）年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件。______________________醫(yī)療機構法定代表人簽字表姓名職務人事關系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字年月日人事關系所在單位(章)年月日身份證復印件：本醫(yī)療機構印章:法定代表人印章:年月日醫(yī)療機構分類申請表申報單位：申報時間：河南省衛(wèi)生廳制填表說明1、此表為醫(yī)療機構向設置審批的衛(wèi)生行政部門申請分類核定性質時專用，一式三份，分別留主管部門、申報單位、設置審批的衛(wèi)生行政部門各一份。沒有主管單位的，一式二份。2、醫(yī)療機構簡況由申請人據(jù)實填寫。（1）設置單位：指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。（2）主管部門：是指與醫(yī)療機構具有直接行政隸屬關系的上級主管部門或單位，沒有的可不填寫。（3）資金總計指申報時上一年度固定資產(chǎn)與流動資金總額，包括各種借貸資金在內(nèi)。（4）投資渠道來源和性質：投資渠道來源指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款。（5）收支結余的使用或盈余分配方式，須填寫分配依據(jù)的政策、制度；依據(jù)合資合作協(xié)議分配的要注明分配辦法；沒有具體依據(jù)的填寫“自主分配使用”。3、審核意見由醫(yī)療機構的主管單位、所在地的市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門和設置審批衛(wèi)生行政部門分別填寫。（1）沒有上級主管單位的醫(yī)療機構，不填“主管單位意見”欄。（2）政府辦醫(yī)療機構中，核定與注冊登記權限在上一級人民政府衛(wèi)生行政部門的，由舉辦醫(yī)療機構的政府衛(wèi)生行政部門在“主管單位意見”欄中填寫本級初審意見，再報上一級衛(wèi)生行政部門核定性質。（3）政府辦醫(yī)療機構變更經(jīng)營性質，或轉為其他非營利性醫(yī)療機構的，主管和核定性質的衛(wèi)生行政部門應分別會同同級計劃、財政部門共同核定，并分別在備注欄簽署意見和單位蓋章。（4）其他社會組織和個人投資舉辦的醫(yī)療機構，申請開辦非營利性醫(yī)療機構的，主管和核定性質的衛(wèi)生行政部門應分別會同同級計劃、財政部門共同核定，并分別在備注欄中簽署意見并蓋單位公章。醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱：申請日期：年月開業(yè)日期：年月許可證登記號：類別：核定床位：張服務對象：社會□內(nèi)部□社會+內(nèi)部□申報性質：政府辦非營利性□其他非營利性□營利性□機構地址：郵編：電話：傳真：法人代表或主要負責人姓名：性別：出生年月：專業(yè)：職稱：最高學歷：主管單位：設置單位：資金總計：萬元其中自有資金：萬元資金來源和性質收支結余的使用去向或盈余分配方式合資、合作醫(yī)療項目情況（包括名稱、內(nèi)容、范圍、資金來源、占用本單位人財物資源、分配方式及上年度收支分配情況等）：其他需要說明的情況：申請單位簽章：法人代表或主要負責人（簽名）單位（蓋章）年月日申請人提交的材料注：已獲《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的單位，應提交以下1-6項資料：1、醫(yī)療機構設置批準文件；2、醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書；3、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本原件；4、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件；5、合資合作項目協(xié)議書；6、上年度財務年報。審核意見主管部門意見負責人：單位（蓋章）年月日轄區(qū)內(nèi)市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門初審意見負責人：單位（蓋章）年月日