建設(shè)項(xiàng)目選址規(guī)劃申請(qǐng)書(shū)

編號(hào)建設(shè)項(xiàng)目選址規(guī)劃申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人（簽章）申請(qǐng)人地址填寫(xiě)人（簽名）填寫(xiě)人電話申請(qǐng)日期年月日xx省建設(shè)廳監(jiān)制項(xiàng)目用地建設(shè)信息建設(shè)項(xiàng)目名稱計(jì)生服務(wù)樓

建設(shè)項(xiàng)目依據(jù)（政府抄號(hào)、鎮(zhèn)區(qū)控規(guī)）申請(qǐng)人擬選地址池江鎮(zhèn)政府院內(nèi)

申請(qǐng)用地總面積（M2）300

平方米建筑規(guī)模500平方米

性質(zhì)或內(nèi)容公共建筑

計(jì)劃投資（萬(wàn)元）40萬(wàn)元

其他情況（水、電、氣用量及運(yùn)輸量等）

建設(shè)依據(jù)上級(jí)部門意見(jiàn)：（政府抄號(hào)文號(hào)、鎮(zhèn)區(qū)控規(guī)規(guī)文號(hào)）有關(guān)部門意見(jiàn)：（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、環(huán)保、消防、等相關(guān)單位意見(jiàn)）申請(qǐng)單位擬選意見(jiàn)：為滿足計(jì)生服務(wù)工作需要，按鎮(zhèn)區(qū)規(guī)劃建設(shè)……（填建設(shè)理由）注意事項(xiàng)1、本頁(yè)由申請(qǐng)用地單位或申報(bào)單位填寫(xiě)；2、各部門的意見(jiàn)可填寫(xiě)相應(yīng)的批準(zhǔn)文件號(hào)3、申請(qǐng)單位、規(guī)劃編制單位必須為提供文件資料的真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

初審意見(jiàn)用地概況初選位置鎮(zhèn)政府院內(nèi)地塊編號(hào)現(xiàn)狀用地性質(zhì)規(guī)劃用地性質(zhì)面積（平方米）(按控規(guī)編號(hào))總面積(按選址面積)用地現(xiàn)狀：(填寫(xiě)現(xiàn)狀用地性質(zhì))初審意見(jiàn)：用地性質(zhì)符合規(guī)劃要求,同意選址300平方米。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府初審）簽字：___________年____月____日審核意見(jiàn)（村建股審核）簽字：_________________年___月___日審批意見(jiàn)（規(guī)劃建設(shè)局審批）簽字：______________年___月___日附注及變更簽字：_______________________年____月____日填表說(shuō)明1.必須用鋼筆（藍(lán)色或黑色）填寫(xiě)，字跡清楚正確；2.填寫(xiě)內(nèi)容符合要求，涂改無(wú)效；3.用地性質(zhì)應(yīng)填：居住用地、公建用地、工業(yè)用地、倉(cāng)儲(chǔ)用地、對(duì)外交通用地、道路廣場(chǎng)用地、綠化用地、市政設(shè)施用地、特殊用地；4.附圖粘貼在此面，并加蓋騎縫章；5.本表一式份。

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城市規(guī)劃行政主管部門收件人簽字：收件日期：