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-5-自治區(qū)安全文化建設(shè)示范企業(yè)申請表申請單位：推薦單位：申請日期：年月日XX自治區(qū)應(yīng)急管理廳制申請單位單位地址郵政編碼：隸屬關(guān)系人本企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員配置聯(lián)系人電話（傳真電話）手機(jī)電子信箱真實(shí)性申明本企業(yè)對所提交的材料真實(shí)負(fù)責(zé)性負(fù)責(zé)。若因材料不真實(shí)而導(dǎo)致發(fā)生的一切法律后果，均由本單位負(fù)責(zé)。申請單位蓋章年月日本企業(yè)基本情況及安全文化建設(shè)總結(jié)報告（企業(yè)安全文化建設(shè)的基本情況、方法措施步驟、特點(diǎn)特色、成效、經(jīng)驗(yàn)成果等；可另附材料，限4000字以內(nèi)）企業(yè)自評得分：企業(yè)自評意見：法定代表人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日（此欄中央/區(qū)直企業(yè)填寫）總公司或省級分公司意見：企業(yè)代表人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日（此欄市級應(yīng)急管理部門填寫）市級應(yīng)急管理部門意見：單位代表人（簽名）：（單

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