腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏13例分析

腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏13例分析

乳房泄漏是頸部、腹部、腎臟和其他部位的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥。最初的報(bào)道是在頸部清創(chuàng)后。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟及廣泛應(yīng)用,腹腔鏡術(shù)后并發(fā)乳糜漏的報(bào)道也逐漸增多。婦科腫瘤腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后亦有并發(fā)乳糜漏的報(bào)道?，F(xiàn)總結(jié)該院2006年7月-2013年9月13例惡性腫瘤行腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏者。現(xiàn)報(bào)道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及年齡本組13例患者中,按疾病類(lèi)型分為:腎癌組:腎癌患者6例,均行腎癌根治術(shù);胃癌組:胃癌患者4例,均行D2~D3胃癌根治術(shù);婦科腫瘤組:卵巢癌2例,子宮內(nèi)膜癌1例,均行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊吣挲g40~63歲,平均56歲。其中1例胃癌患者合并門(mén)靜脈高壓。1.2引流液及引流時(shí)間3例(腎癌2例,胃癌1例)患者術(shù)后第2天未進(jìn)食即可見(jiàn)大量乳白色混濁乳糜狀引流液,量約350~600mL/d,并伴有腹脹、乏力、腰痛等癥狀,進(jìn)食后引流液呈淡黃色或灰黃色,引流量迅速增大,量約870~1300mL/d。余4例腎癌及3例胃癌患者術(shù)后進(jìn)食后突然出現(xiàn)大量乳白色或灰黃色乳糜狀引流液,患者無(wú)明顯不適癥狀。婦科腫瘤組進(jìn)食后引流液呈乳糜狀,高峰引流量(取引流量大于500mL/d時(shí))及高峰引流時(shí)間少于胃癌組及腎癌組。13例患者腹腔引流液乳糜試驗(yàn)均為陽(yáng)性;6例血液檢查白蛋白持續(xù)低于正常,淋巴細(xì)胞明顯減少。引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者4例,伴有發(fā)熱癥狀者2例,見(jiàn)附表。1.3營(yíng)養(yǎng)教育以乳養(yǎng)血藥為主5例腎癌、2例胃癌及婦科腫瘤組3例患者給予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食,并保持通暢引流;2例胃癌及1例腎癌患者因乳糜漏量大,給予控制飲食2周后效果差,后改為禁食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、生長(zhǎng)抑素等治療。4例合并感染者給予抗生素抗感染治療。2其他類(lèi)型感染腹膜炎5例腎癌、2例胃癌及婦科腫瘤組3例患者治療約2周后引流液顯著減少(<15mL/d)或突然消失,復(fù)查彩超未見(jiàn)積液,拔除引流管。2例胃癌及1例腎癌患者給予控制飲食治療2周后引流量未減少,后給予禁食、TPN、生長(zhǎng)抑素及持續(xù)通暢引流等治療,連續(xù)3d查看引流液消失且復(fù)查彩超腹腔無(wú)積液后予以拔除引流管。14例患者經(jīng)保守治療后治愈,均未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。3個(gè)月后復(fù)查13例乳糜漏患者未訴特殊不適,引流口愈合良好,血常規(guī)、腹部超聲檢查未見(jiàn)異常。3討論3.1乳糜漏的并發(fā)癥腹腔乳糜漏是腹部術(shù)后一種較為少見(jiàn)的并發(fā)癥,可見(jiàn)于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及腹膜后惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)等;腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率1.2%~3.0%,鄭虹等報(bào)道為4/1578;KAAS等報(bào)道約為7.4%。腹腔乳糜漏量較大時(shí),由于水、電解質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失,患者可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、乏力、腰痛、消瘦等癥狀。乳糜漏若處理不當(dāng)嚴(yán)重者可壓迫膈肌出現(xiàn)呼吸障礙、嘔吐等,甚至電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙、低蛋白血癥、血容量減少、淋巴細(xì)胞減少;由于淋巴細(xì)胞的大量丟失可致感染而出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等急腹癥癥狀;與頸胸部乳糜漏不同,腹腔乳糜漏一般不會(huì)危及患者生命。3.2乳糜漏的感染組織型乳糜漏的確診應(yīng)結(jié)合臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷綜合評(píng)定。臨床可見(jiàn)術(shù)后腹腔引流量逐漸增多,由最初的淡紅色液體轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘咨虻S色混濁液體,進(jìn)食后更加明顯;停止進(jìn)食,如引流液轉(zhuǎn)清,也考慮為乳糜漏。但需注意并非所有的乳糜漏都表現(xiàn)為典型的乳白色液體,這主要取決于飲食中脂肪的含量及是否合并感染。正常的乳糜為白色,如發(fā)現(xiàn)引流出乳糜顏色變混濁,灰白色或灰黃色,往往提示有感染存在;飲食中脂肪含量較大時(shí),乳糜漏也會(huì)呈黃色或灰黃色。術(shù)后第1、3天實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患者引流液和血清的三酰甘油的含量,引流液中三酰甘油濃度>2.6mmol/L或超過(guò)血清中三酰甘油的含量也可作為乳糜漏診斷。3.3術(shù)后并發(fā)癥的因素當(dāng)淋巴循環(huán)途徑被破壞或中斷且破壞部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓力時(shí),可促使乳糜漏的發(fā)生。腹腔淋巴結(jié)豐富,尤其是腹主動(dòng)脈旁、腸系膜及腹膜后淋巴組織密集;該文中3組病例也都包含腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。近年由于腹腔鏡下視野開(kāi)闊、清晰,婦科腫瘤腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃水平多數(shù)達(dá)腎血管水平。乳糜池淋巴干,位于左腎靜脈下緣,下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間,是盆腔、腹腔和下肢淋巴總匯;因此腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)較大,術(shù)中損傷淋巴管主干的幾率增大。該組胃癌組及腎癌組乳糜引流量多于婦科腫瘤組,考慮與D3淋巴結(jié)清掃術(shù)需清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及周?chē)鷧^(qū)域淋巴結(jié),清掃腹部淋巴結(jié)的范圍大,損傷周?chē)鞲闪馨凸艿娘L(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān);故該組病例術(shù)后并發(fā)腹腔乳糜漏的主要因素是清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及其周?chē)鷧^(qū)域淋巴結(jié)時(shí)損傷了一些較大的淋巴管而未能電凝或徹底夾閉所致。腹腔鏡術(shù)后并發(fā)乳糜漏的報(bào)道較多,還可能與腹腔鏡手術(shù)使用單雙極或超聲刀電凝有關(guān)。單雙極、超聲刀只能暫時(shí)封閉淋巴管創(chuàng)面,但在氣腹壓減低、進(jìn)食等因素下淋巴回流增加,淋巴管內(nèi)壓力增高淋巴液可能沖破淋巴管斷端焦痂導(dǎo)致乳糜漏。但也有文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)中較高頻電刀及結(jié)扎,超聲能有效閉鎖細(xì)小淋巴管道,可降低乳糜漏的發(fā)生率。由于乳糜漏是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥,超聲刀等的使用是否增加乳糜漏的發(fā)生還需要更多的臨床研究。此外,有文獻(xiàn)報(bào)道低蛋白血癥、高齡、門(mén)靜脈高壓亦是乳糜漏危險(xiǎn)因素;這與該組病例中有1例胃癌患者合并門(mén)靜脈高壓癥相一致。術(shù)者對(duì)乳糜漏的認(rèn)識(shí)不足、不熟悉清掃區(qū)域淋巴管的解剖,導(dǎo)致術(shù)中損傷了淋巴管主干且未能有效結(jié)扎,也是術(shù)后并發(fā)乳糜漏發(fā)生的原因之一。此外先天性淋巴管畸形及擴(kuò)張;惡性腫瘤導(dǎo)致的腹腔淋巴管破壞、阻塞,也可能導(dǎo)致乳糜漏的發(fā)生。因此臨床胃癌及腎癌并發(fā)乳糜漏較婦科腫瘤腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn),亦不排除與存在部分胃癌患者合并門(mén)靜脈高壓或癌組織本身對(duì)腹腔淋巴管有破壞等因素有關(guān)。3.4攝食、tpn治療乳糜漏研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)食脂肪餐后胸導(dǎo)管淋巴液(來(lái)自肝和腸淋巴管)的流速會(huì)從禁食狀態(tài)下的1mL/(kg·h)增至220mL/(kg·h)。乳糜漏發(fā)生后早期控制飲食可減少淋巴液的生成,減輕胃腸道淋巴管流量和壓力,促進(jìn)淋巴管裂口的愈合。食物中宜僅含有中鏈三酰甘油,因?yàn)橹墟溔８视涂芍苯佑赡c道細(xì)胞吸收,以游離脂肪酸和甘油的形式經(jīng)門(mén)靜脈吸收,減少胸導(dǎo)管乳糜液量,有利于受損的淋巴管閉合。引流量在500mL/d以下的乳糜漏多為淋巴管的小分支損傷所致,患者通過(guò)高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食,大部分經(jīng)保守治療可以治愈;乳糜漏出液多于500mL/d時(shí),需禁食、TPN,配合中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑和生長(zhǎng)抑素治療。禁食及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)減少了乳糜漏的生成量可促進(jìn)損傷淋巴管的愈合;胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成,提高血漿膠體滲透壓,避免患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良;同時(shí)也可抑制胃腸液分泌,減少淋巴液的形成,進(jìn)一步促進(jìn)破裂口愈合和縮短愈合時(shí)間。而生長(zhǎng)抑素抑制內(nèi)臟分泌的血管擴(kuò)張激素,通過(guò)與腸壁的生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合減少向腸腔分泌、抑制腸道吸收,從而降低淋巴流量,減少乳糜液的形成和漏出,早期應(yīng)用可取得顯著療效;尤其對(duì)于肝硬化難治性乳糜漏等更應(yīng)及時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜腹,損傷的可能僅是大淋巴管的分支,禁食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)抑素的聯(lián)合應(yīng)用一般可治愈絕大多數(shù)患者,不需手術(shù)治療。金竹富等認(rèn)為如腹腔術(shù)后乳糜漏在TPN治療2周以上仍沒(méi)改善則考慮手術(shù)治療。國(guó)外也有手術(shù)、放射治療的報(bào)道。但術(shù)前定位診斷很重要,文獻(xiàn)報(bào)道可采用術(shù)前下肢或會(huì)陰部注射造影劑、同位素進(jìn)行定位診斷;或者口服穩(wěn)定核素標(biāo)記長(zhǎng)鏈脂肪酸確定腸干損傷。此外,術(shù)前飲用牛奶或含有脂溶性染料的牛奶也可能有助于術(shù)中尋找淋巴管損傷的部位。一般認(rèn)為應(yīng)根據(jù)每日漏出量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)減少傾向及患者的全身狀態(tài),綜合考慮是否再次手術(shù)治療乳糜漏。對(duì)于漏出量大于1500mL/d;或者經(jīng)過(guò)禁食、TPN;引流量仍持續(xù)在較高的水平(1000mL/d)1周以上,或者淋巴造影見(jiàn)有較大淋巴管破口漏出則應(yīng)手術(shù)處理。由于目前這方面的臨床資料較少,尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的臨床治療方案。3.5術(shù)后預(yù)防方法目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中損傷較大的淋巴管而又未能夾閉可能是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)乳糜漏的主要因素。手術(shù)者應(yīng)充分了解手術(shù)區(qū)域主要的淋巴管干及其可能的解剖異常;有研究表明腸干多數(shù)位于腹主動(dòng)脈的左側(cè)、腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)、左腎動(dòng)脈的上方和腹腔干的下方之間的區(qū)域內(nèi)。腹腔鏡下行腹腔淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí)特別在清除腹腔淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)盡可能操作輕柔、仔細(xì)鉗夾、逐束電凝夾閉,防止傷及腸干等主干淋巴管。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃至腎血管高位時(shí),腹腔鏡下必須有良好的腹膜后顯露;在乳糜池主干之高位用鈦夾或hemolock夾閉合主干。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)檢查靜脈處有無(wú)乳糜液溢出,及時(shí)夾閉漏出部位。腹腔鏡可在術(shù)中在降低腹壓的條件下觀(guān)察術(shù)野有無(wú)清白色液體滲出,用鈦夾或hemolock夾閉損傷的主要淋巴管及不明的非血管性管道。手術(shù)結(jié)束時(shí)腹后創(chuàng)面可噴灑生物蛋白膠來(lái)封閉小的淋巴管。腹腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短,較開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后進(jìn)食早,過(guò)早的飲食可能導(dǎo)致大量淋巴液的產(chǎn)生,影響淋巴管的愈合;故術(shù)后常規(guī)放置引流,預(yù)防性控制飲食可有效防止乳糜漏的發(fā)生。綜上所述,乳糜漏是腹腔鏡下惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床可見(jiàn)大量