胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究

胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究

癌癥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素。以淋巴結(jié)切除為主的癌癥根治術(shù)相比取得了很大進(jìn)展，但淋巴結(jié)切除范圍仍然是最大的問題。癌癥的病史大多不同，爭議較大的部分是淋巴結(jié)。本研究回顧性分析我院1994年1月至2003年5月間608例胃癌術(shù)后病理資料,以探討胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律。數(shù)據(jù)和方法一、肺癌病例除胃化療及血清清血率測(cè)定1994年1月至2003年5月在我院行手術(shù)治療的胃癌病例,除外胃平滑肌肉瘤、淋巴瘤以及無淋巴結(jié)清掃者共608例,其中男性415例,女性193例;年齡19~99歲,平均57歲。二、陽性轉(zhuǎn)移率與相關(guān)因素的關(guān)系統(tǒng)計(jì)608例患者第1~16各組淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽性轉(zhuǎn)移數(shù)、腫瘤的部位、病理類型、分化程度、浸潤程度及腫瘤的最大直徑,比較各組的陽性轉(zhuǎn)移率。第7~9組總的陽性轉(zhuǎn)移率是將3組作為一個(gè)整體來分析,其中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即認(rèn)為第7~9組有轉(zhuǎn)移,均無轉(zhuǎn)移即為無轉(zhuǎn)移。因變量第7~9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否屬于二值變量,不滿足正態(tài)分布,用二值Logistic回歸分析與其可能相關(guān)的10個(gè)變量(患者年齡、性別、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腫瘤部位、腫瘤病理類型、分化程度、浸潤程度、腫瘤的最大直徑、第1~6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及第10~16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況)。各指標(biāo)變量賦值標(biāo)準(zhǔn)見表1,選擇后向逐步條件似然比法,用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)。用于10項(xiàng)病例淋巴結(jié)綜合轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素本組608例患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)為5338個(gè)(1~153個(gè)/例),平均11個(gè)/例,中位數(shù)為7個(gè)/例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)為1478個(gè)/例(0~145個(gè)/例),平均為3個(gè)/例,中位數(shù)為2個(gè)/例。各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表2,其中第3組淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率最高,為44.7%,其次為第15組,轉(zhuǎn)移率為43.2%。然而在第15組淋巴結(jié)清掃的44例中,第7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高,為48%,第3組轉(zhuǎn)移率為45.8%。胃底賁門癌3例,胃體癌9例,余均為胃下部癌(包括幽門管癌、胃角癌和胃竇癌)。19例第15組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中17例屬于胃下部癌。本組共有480例行第7~9組淋巴結(jié)清掃,其中有第7~9組陽性轉(zhuǎn)移180例,總轉(zhuǎn)移率為37.5%。對(duì)10項(xiàng)可能與第7~9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的因素進(jìn)行二值Logistic回歸分析,Logistic回歸方程為:P=p/(1+p)。模型1中,10項(xiàng)因素建立的回歸方程p=Exp(1.441-0.040×X1-0.110×X2+1.385×X3+0.550×X4-0.005×X5+0.108×X6-0.274×X7-0.850×X8-0.093×X9+0.007×X10),模型總符合率為73%,模型系數(shù)總檢驗(yàn)P=0.001。經(jīng)過八步迭代,結(jié)果見表3,模型8所建立的Logistic回歸方程p=Exp(0.203+1.388×X3+0.587×X4-0.862×X8),模型總符合率為71%,模型系數(shù)總檢驗(yàn)P=0.001。結(jié)果表明,該10項(xiàng)指標(biāo)中與胃癌第7~9組淋巴結(jié)綜合轉(zhuǎn)移有密切相關(guān)的因素為腫瘤浸潤程度和第1~6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。在第7~9組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的180例患者中,第1~6組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者為148例,無轉(zhuǎn)移的為27例,另外5例情況不明;第10~16組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的為51例,無轉(zhuǎn)移的為65例,余64例情況不明。在第7~9組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的300例患者中,第1~6組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者為66例,有轉(zhuǎn)移的為123例,另外111例情況不明;第10~16組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的為178例,有轉(zhuǎn)移的為38例,余84例情況不明。第7~9組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí),預(yù)測(cè)第1~6組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為82.2%,假陽性率為15.0%,二者之間有顯著相關(guān)性(χ2=18.6,P=0.01)。第7~9組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí),預(yù)測(cè)第10~16組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為59.3%,假陽性率為12.7%,二者之間有顯著相關(guān)性(χ2=25.9,P=0.01)。腫瘤淋巴結(jié)活檢我們發(fā)現(xiàn):在模型1~7中,與第7~9組淋巴結(jié)綜合轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)的指標(biāo)是胃癌的浸潤程度和第1~6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,而與腫瘤的部位、分化程度、淋巴結(jié)清掃總數(shù)及第10~16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等均未有顯著相關(guān)性;在模型8中,第10~16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。此結(jié)果表明:一方面,術(shù)中預(yù)測(cè)第7~9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況主要根據(jù)腫瘤浸潤程度和第1~6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,有時(shí)可結(jié)合第10~16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行綜合分析;另一方面,術(shù)中根據(jù)第7~9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可以預(yù)測(cè)第1~6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和第10~16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。本組中,第7~9組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí),預(yù)測(cè)第1~6組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為82.2%(χ2=18.6,P<0.01),第7~9組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí),預(yù)測(cè)第10~16組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為59.3%(χ2=25.9,P<0.01)。前哨淋巴結(jié)活檢可以準(zhǔn)確判斷腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài),并指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃范圍,目前已在一些實(shí)體瘤中成為臨床診療常規(guī)。但對(duì)于胃癌,因“跳躍性”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移的存在,其可行性受到懷疑。進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)雜,更缺乏有效的預(yù)測(cè)方法。國外有學(xué)者應(yīng)用Maruyama軟件,國內(nèi)有學(xué)者主張術(shù)中行第8組淋巴結(jié)活檢,以指導(dǎo)胃癌淋巴結(jié)清掃。本組資料顯示第8組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為24.8%,然而第7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)37.2%,僅僅根據(jù)第8組淋巴結(jié)活檢來決定術(shù)式可能會(huì)導(dǎo)致12.4%的病例淋巴結(jié)清掃不徹底。根據(jù)日本胃癌淋巴結(jié)分站法,無論癌灶位于胃內(nèi)何處,第7~9組淋巴結(jié)永遠(yuǎn)是第2站,因此,我們主張術(shù)中首先根據(jù)探查結(jié)果選擇術(shù)式,然后在整塊切除腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)后,應(yīng)根據(jù)第7~9組淋巴結(jié)活檢結(jié)果決定術(shù)式。一般取最大、最硬的淋巴結(jié)活檢,若證實(shí)有轉(zhuǎn)移且清掃不徹底,則宜行淋巴結(jié)補(bǔ)救清掃;若無轉(zhuǎn)移,則行R2根治術(shù)即可。本組608例胃癌術(shù)后病理結(jié)果顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的是第3組,為44.4%,其次為第15、第7組,分別為43.2%、37.2%。第15組淋巴結(jié)有清掃的44例中,第15組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率名列第4位,其轉(zhuǎn)移率仍相當(dāng)高。分析其原因,一方面可能與第15組清掃總例數(shù)較少有關(guān),僅有44例;另一方面可能與44例(3例胃底癌)絕大部分為胃中、下部癌有關(guān),有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的19例中17例屬于胃下部癌;此外,由于第15組淋巴結(jié)解剖部位與第6組很接近,術(shù)后解剖標(biāo)本時(shí)可能混淆。有學(xué)者認(rèn)為盡管胃淋巴流注實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)第15組淋巴結(jié)流注較晚,但臨床病理結(jié)果顯示其轉(zhuǎn)移率高達(dá)20.6%,因此對(duì)于胃下部癌應(yīng)行第15組淋巴結(jié)常規(guī)清掃。我們回顧性研究胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的30例臨床資料,發(fā)現(xiàn)14例與橫結(jié)腸系膜或橫結(jié)腸有關(guān),可能與第15組淋巴結(jié)未清掃或清掃不徹底有關(guān)。第15組淋巴結(jié)位于結(jié)腸中