關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤7例診治分析

關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤7例診治分析

骨樣本骨瘤是一種良性骨腫瘤。腫瘤直徑一般小于2cm,好發(fā)年齡為10～30歲,男性發(fā)病率是女性的2～3倍。一般發(fā)生于長骨骨干或干骺端。由于其具有特征性的臨床表現(xiàn),診斷相對比較容易,而發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤因臨床癥狀不典型,X線檢查顯示困難,常常延誤診斷,甚至采用不必要的治療方法引起醫(yī)源性損傷。本文主要探討關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤誤診的原因,并介紹關(guān)節(jié)鏡下去除腫物的方法和效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及臨床癥狀2006年3月～2009年6月,收治關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤患者7人,5名男性,2名女性,平均年齡22.4歲(11～32歲)。病變均位于關(guān)節(jié)內(nèi),其中踝關(guān)節(jié)3例,肘關(guān)節(jié)3例,膝關(guān)節(jié)1例。從患者出現(xiàn)臨床癥狀至確診平均間隔時間為26個月(18～36個月)。具體見表1。1.2局部關(guān)節(jié)表現(xiàn)患者均有患側(cè)關(guān)節(jié)附近疼痛,持續(xù)數(shù)月的局部鈍痛,同時合并夜間加重現(xiàn)象,其中1名患者其疼痛需要口服水楊酸類或非甾體類藥物緩解。所有患者均伴有局部關(guān)節(jié)癥狀,如關(guān)節(jié)積液、僵硬,壓痛,關(guān)節(jié)活動范圍受限、周圍肌肉萎縮。查體:關(guān)節(jié)腫脹,周圍肌肉萎縮,所有患者均有輕度關(guān)節(jié)活動受限。5例患者曾于外院診斷為慢性關(guān)節(jié)滑膜炎,予以保守治療。4號和6號曾診斷為關(guān)節(jié)感染,予以抗生素治療3周后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。所有患者X線平片均無典型腫瘤影像表現(xiàn)。采用薄層CT檢查后均發(fā)現(xiàn):關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的瘤巢,周圍硬化的骨質(zhì),關(guān)節(jié)積液,滑膜炎。見圖1。1.3ct定位與病理學(xué)患者腰椎麻醉或臂叢麻醉。首先進行關(guān)節(jié)鏡探查,7例病例均采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路,重點探查術(shù)前CT定位處軟骨,可見關(guān)節(jié)軟骨表面發(fā)紅,變毛糙,局部充血性滑膜炎,精確定位后去除表面軟骨,暴露下方病灶,取出瘤巢。刮勺和刨刀清理瘤巢周圍硬化骨質(zhì)。見圖2。1.4術(shù)后隨訪及評估患者瘤巢去除后疼痛迅速消退,關(guān)節(jié)均可自由活動。術(shù)后進行門診隨訪,術(shù)后平均隨訪時間19個月(10～28個月),進行VAS疼痛評分(采用可視化疼痛評分卡尺)、腫脹及關(guān)節(jié)活動范圍、功能進行評估。2術(shù)后患者疼痛及關(guān)節(jié)水腫情況所有7例病例均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。2周后關(guān)節(jié)腫脹消退。病理檢測證實為骨樣骨瘤。疼痛:患者術(shù)前疼痛評分平均值7.8(7～9),術(shù)后患者疼痛癥狀均消除,疼痛評分為0。關(guān)節(jié)腫脹及功能:2號病例肘關(guān)節(jié)活動伸直較對側(cè)差5度,考慮與患者病程較長,同時關(guān)節(jié)合并骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。其余6例患者關(guān)節(jié)均恢復(fù)正?；顒臃秶?。3關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢骨樣骨瘤是一種具有特異性的良性骨腫瘤。由于其特征性的臨床癥狀(夜間疼痛加重,需要口服水楊酸類藥物控制疼痛)以及X線片上典型的“牛眼征”(瘤巢和周圍的硬化骨),因此對于典型的骨樣骨瘤診斷并不困難。但關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤一般缺少典型骨樣骨瘤的臨床癥狀,常常表現(xiàn)為附近關(guān)節(jié)的腫脹積液,非特異性輕度疼痛,關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮等,甚至出現(xiàn)其他關(guān)節(jié)的牽涉痛。Georgoulis報道1例髖關(guān)節(jié)附近的骨樣骨瘤患者,但臨床上卻表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛。我們的資料中,僅有1例患者出現(xiàn)比較典型的疼痛癥狀,其余患者的臨床表現(xiàn)模棱兩可。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤常常沒有典型的平片表現(xiàn),因為位于松質(zhì)骨區(qū)的腫瘤瘤巢周圍無典型的反應(yīng)性硬化骨,尤其位于接近關(guān)節(jié)面附近。關(guān)節(jié)復(fù)雜的表面結(jié)構(gòu),周圍組織結(jié)構(gòu)相互重疊而無明顯X線影像學(xué)表現(xiàn)。在我們的病例中,僅有2例患者有明顯的骨樣骨瘤平片表現(xiàn),但通過CT檢查均能發(fā)現(xiàn)腫物并確定診斷,清晰顯示了腫瘤的位置并指導(dǎo)了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。由于這些非特異性的癥狀、體征以及無明顯的平片表現(xiàn),在臨床診治中,醫(yī)生很難將其與關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤聯(lián)系起來進行鑒別診斷。這是造成關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤延誤診治的原因之一。由于沒有特異性的臨床癥狀和X線平片檢查陽性率較低,常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診斷錯誤。在我們的病例中,患者曾被診斷為關(guān)節(jié)感染、慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨折等疾病。由于誤診斷而采用了不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?如理療、抗生素治療、關(guān)節(jié)注射等。其中,4號和6號患者被誤診為踝關(guān)節(jié)感染采用了抗生素輸液治療。Georgoulis也曾報道8例膝關(guān)節(jié)附近骨樣骨瘤患者,其中有4例患者在確定診斷前采用不必要的關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)。甚至4例病例中有3例進行關(guān)節(jié)鏡探查仍未得到明確診斷。在我們的資料中,患者從臨床癥狀的出現(xiàn)到最后疾病確診之間的平均間隔時間為26個月,這與Szendrozi報道關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的平均診斷時間為26.6個月基本相近。這明顯高于其他部位骨樣骨瘤的平均診斷時間(8.6個月),約為其他部位骨樣骨瘤診斷時間的3倍。骨樣骨瘤一般建議采用手術(shù)治療。開放式手術(shù)需要較大的切口,需要切除較多的骨質(zhì),同時感染的可能性增高。并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)囊的破壞后造成關(guān)節(jié)活動受限等。隨著關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的提高,對于位于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤治療,可以采用關(guān)節(jié)鏡治療。尤其對于軟骨下的骨樣骨瘤關(guān)節(jié)鏡治療以及一些小關(guān)節(jié)附近。這些部位開放式手術(shù)暴露困難,或者由于周圍重要血管神經(jīng)的影響,手術(shù)入路選擇困難。而利用關(guān)節(jié)鏡器械可以很輕松的避開周圍結(jié)構(gòu),順利顯示和去除病灶,同時避免了開放式手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷,如骨質(zhì)丟失、軟骨損傷,同時患者關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險降低,住院時間明顯縮短等。本組7例患者采用關(guān)節(jié)鏡治療,術(shù)前根據(jù)CT的定位,進行關(guān)節(jié)鏡探查。我們的經(jīng)驗是關(guān)節(jié)鏡下瘤巢部位和周圍骨質(zhì)區(qū)別明顯,一般表現(xiàn)為周圍反應(yīng)骨包繞的充血區(qū),關(guān)節(jié)軟骨表面發(fā)紅,變毛糙,局部充血性滑膜炎,可很容易定位并區(qū)分出瘤巢;小心去除瘤巢表面軟骨,清楚地暴露瘤巢,用刮勺完整的取出瘤巢送病理檢查,同時盡可能地減少切除周圍的反應(yīng)性骨組織。減少周圍骨組織的損失,也減小術(shù)后病