院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥

一、腦卒中的分類老百姓平時(shí)講的“中風(fēng)”即醫(yī)學(xué)上稱之為腦卒中。腦卒中可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類。（一）缺血性腦卒中缺血性腦卒中患者占腦卒中患者總數(shù)的~ 。此病主要是由于腦動(dòng)脈狹窄、腦動(dòng)脈內(nèi)形成為了血栓或者其他部位的血栓脫落阻塞了腦動(dòng)脈而引起的。缺血性腦卒中主要包括血栓性腦梗塞（腦血栓）、栓塞性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、多發(fā)性腦梗塞和短暫性腦缺血發(fā)作共五種類型。血栓性腦梗塞（腦血栓）。血栓性腦梗塞是由于腦動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄甚至徹底閉塞所引起的一種缺血性腦卒中。此病患者占缺血性腦卒中患者總數(shù)的一半以上，他們多為~歲的中老年男性。血栓性腦梗塞患者多在睡覺等肅靜的狀態(tài)下發(fā)病。在發(fā)病的初期，這種患者可浮現(xiàn)肢體麻木、無力、頭暈、頭痛等癥狀，在發(fā)病后的~日內(nèi)，可浮現(xiàn)半側(cè)肢體無法活動(dòng)、失語、意識(shí)障礙、昏迷等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生癱瘓甚至腦死亡。栓塞性腦梗塞（腦栓塞）。栓塞性腦梗塞是由于患者身體其他部位血管（多為心臟與四肢的大血管）中的血栓脫落后進(jìn)入并阻塞腦動(dòng)脈而引起的一種缺血性腦卒中。此病患者多為~歲的風(fēng)濕性心臟病、房顫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等疾病的患者。栓塞性腦梗塞起病急，患者在發(fā)病前多無先兆癥狀，在發(fā)病后可浮現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)不清、偏癱等癥狀。腔隙性腦梗塞。腔隙性腦梗塞是由于患者大腦深處的弱小動(dòng)脈發(fā)生了閉塞，引起腦組織發(fā)生缺血的一種缺血性腦卒中。此病患者多為糖尿病、動(dòng)脈硬化、血脂異常等疾病的患者。腔隙性腦梗塞患者在發(fā)病后，普通僅會(huì)浮現(xiàn)注意力不集中和記憶力下降等癥狀。一些病灶較大、較多的腔隙性腦梗塞患者還可浮現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、感覺運(yùn)動(dòng)型腔隙綜合征或者共濟(jì)失調(diào)性偏癱等癥狀。、多發(fā)性腦梗塞（多發(fā)性腦軟化）。多發(fā)性腦梗塞是指患者大腦內(nèi)浮現(xiàn)了多個(gè)缺血性軟化梗塞灶的一種缺血性腦卒中。此病患者多為~歲、患有高血壓或者腦動(dòng)脈硬化的男性。多發(fā)性腦梗塞患者在發(fā)病的初期，可浮現(xiàn)感覺和語言障礙，在發(fā)病的晚期，可浮現(xiàn)口眼歪斜、說話不利索、偏癱及老年癡呆等病癥。、短暫性腦缺血發(fā)作（小中風(fēng)）。短暫性腦缺血發(fā)作是一種非往往見的由腦內(nèi)小血管阻塞引起的急性腔隙性缺血性腦卒中。此病患者多為高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、腦血管硬化等疾病的患者。在發(fā)病時(shí)，這種患者可浮現(xiàn)口唇發(fā)麻、口齒不清、半邊肢體麻木無力、頭暈、一過性意識(shí)喪失、單眼視力障礙、頭痛、眩暈、耳鳴及吞咽艱難等癥狀。這些癥狀可在小時(shí)內(nèi)徹底消失。研究發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作患者在初次發(fā)病后若未進(jìn)行有效的治療，他們?cè)谖磥淼膥年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重缺血性腦卒中（如血栓性腦梗塞、栓塞性腦梗塞等）的幾率高達(dá)％以上。（二）出血性腦卒中出血性腦卒中患者占腦卒中患者總數(shù)的~ 。此病是由腦血管破裂出血所致。出血性腦卒中可分為腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種類型。腦出血（腦溢血）。腦出血是指由腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血而引起的一種出血性腦卒中。此病患者多為~歲的高血壓、糖尿病和血脂異常患者。腦出血多在患者情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)驀地發(fā)病，發(fā)病的部位多為大腦半球、小腦或者腦干。腦出血患者在發(fā)病后，可即將浮現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語、意識(shí)不清、偏癱等癥狀。腦出血起病急驟、病情兇險(xiǎn)，患者的死亡率非常高，是所有腦卒中之中最為嚴(yán)重的一種。.顱外椎基底動(dòng)脈病變系統(tǒng)性回顧分析顯示，癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者在浮現(xiàn)癥狀后再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)率高于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者。由于手術(shù)治療的高病死率，藥物治療向來是此類疾病的主要治療方式I類級(jí)證據(jù)。當(dāng)藥物治療效果差時(shí)，可以考慮血管重建術(shù)II類級(jí)證據(jù)[,]o.顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，使用華法令可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[],因此指南推薦使用阿司匹林I類級(jí)證據(jù)?；诎踩院陀行裕轮改习⑺酒チ值耐扑]劑量為~ I類級(jí)證據(jù)。根據(jù)試驗(yàn)數(shù)據(jù)析因分析的結(jié)果，新指南認(rèn)為，長期維持< 和總膽固醇水平V ,可能降低腦卒中的復(fù)發(fā)率II類級(jí)證據(jù)。顱內(nèi)血管重建和支架植入術(shù)，相關(guān)試驗(yàn)仍處于進(jìn)行階段，新指南對(duì)此類手術(shù)的應(yīng)用并未給出明確建議II類級(jí)證據(jù)。有關(guān)旁路手術(shù)的研究分析已經(jīng)證實(shí)其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于藥物治療，新指南棄用了這種手術(shù)川類級(jí)證據(jù)[,]o. 心源性腦栓塞的治療對(duì)于心源性腦栓塞的治療建議，新指南并沒有太大變動(dòng)，只是最新研究表明阿司匹林和氯毗咯雷聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于具有華法令有禁忌證的患者，新指南不推薦阿司匹林和氯毗咯雷聯(lián)用[大量試驗(yàn)已證實(shí)華法令預(yù)防心源性腦卒中的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。房顫患者預(yù)防腦卒中，口服抗凝藥的最佳用量為 維持在~I類級(jí)證據(jù)， <時(shí)，抗凝藥效果顯著下降， 增加出血風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。 試驗(yàn)、試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氯毗格雷阿司匹林與氯毗格雷單藥治療相比，出血的風(fēng)險(xiǎn)加倍. ：. ,所以新指南不推薦兩種藥物聯(lián)用III類級(jí)證據(jù)。心源性腦卒中患者當(dāng)暫?？诜鼓帟r(shí)，腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，新指南建議賦予橋接治療，即皮下注射低份子量肝素II類級(jí)證據(jù)[,]o急性心肌梗死及梗死后附壁血栓、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性二尖瓣病變和使用人工瓣膜者亦應(yīng)使用抗凝治療， 目標(biāo)值為.I類級(jí)證據(jù)。而二尖瓣脫垂、鈣化或者主動(dòng)脈瓣病不能使用抗凝治療的患者推薦使用阿司匹林II類級(jí)證據(jù)[,]o. 非心源性栓塞性卒中或者 抗栓治療抗血小板藥物，舊指南平行推薦阿司匹林和氯哦咯雷，新指南惟一類推薦阿司匹林。同時(shí)把阿司匹林聯(lián)用緩釋雙喀達(dá)莫的推薦級(jí)別由II類升至I類[新指南不推薦阿司匹林和氯哦咯雷聯(lián)用川類級(jí)證據(jù)。的研究結(jié)果顯示，阿司匹林和雙喀達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用可使主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率降低，絕對(duì)危（wei）險(xiǎn)逐年遞減。該研究結(jié)果使阿司匹林聯(lián)用緩釋雙喀達(dá)莫的推薦級(jí)別由II類升至?類。康復(fù)指南在老年卒中偏癱患者中的應(yīng)用康復(fù)指南在發(fā)病早期的應(yīng)用:在發(fā)病48h后，如生命體征穩(wěn)定、神志清晰、疾病再也不發(fā)展的情況下可開始適時(shí)地進(jìn)行四肢康復(fù)護(hù)理[2],康復(fù)宜早期進(jìn)行，越早肢體功能恢復(fù)越好[3],使肢體置于功能位，防止關(guān)節(jié)與肌肉攣縮及水腫?；颊咴缙隗w位護(hù)理是肢體康復(fù)的主要環(huán)節(jié)[4]o常用的體位包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位。①仰臥位?；纪认路耪眍^支撐整個(gè)大腿外側(cè)，以防下肢外旋、膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)，足尖向上，踝呈90°,可用床架支撐被褥，防止踝關(guān)節(jié)跖屈?；贾酝庹?，肘與腕關(guān)節(jié)均伸直，掌心向上，手指伸直并分開。②健側(cè)臥位?；颊咝厍胺乓徽眍^，肘關(guān)節(jié)伸直，不能垂腕部，患者腿屈出外旋，健腿自然放置。③患側(cè)臥位，將患肩提出避免受壓后縮，用枕頭支撐后背，手指張開，掌心向上,健腿屈曲向前，患腿向后膝微屈，踝關(guān)節(jié)保持90°o病情穩(wěn)定后進(jìn)行四肢被動(dòng)床上動(dòng)作。上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)屈曲及伸展內(nèi)旋外展夕、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)旋轉(zhuǎn),肘關(guān)節(jié)屈曲及伸展、旋轉(zhuǎn)、手腕關(guān)節(jié)屈曲及伸展，內(nèi)、外旋，手指屈曲、伸展。下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，骸關(guān)節(jié)屈曲及伸展，內(nèi)收外展，外旋轉(zhuǎn)及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，膝節(jié)屈曲、伸展。踝關(guān)節(jié)屈曲伸展、內(nèi)外旋。每一個(gè)關(guān)節(jié)至少活動(dòng)10遍，從肢體近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié),至少活動(dòng)2次/d?；顒?dòng)范圍以正常人的關(guān)節(jié)活動(dòng)度為依據(jù)，盡量活動(dòng)到位。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)可刺激運(yùn)動(dòng)通路上的各個(gè)神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性,以獲得正確運(yùn)動(dòng)輸出，促進(jìn)實(shí)質(zhì)性康復(fù)⑼o早期康復(fù)能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)式的軸突突觸聯(lián)系的建立及對(duì)側(cè)大腦半球的代償和功能重組作用，有利于患者早期康復(fù)[6]康復(fù)指南在軟癱期及恢復(fù)期的應(yīng)用：在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，根據(jù)肢體功能障礙的不同性質(zhì)，分別進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容包括坐起、坐位平衡、站起、步行、上下樓梯、日常生活訓(xùn)練等。①坐起訓(xùn)練：患者用健腳鉤住患側(cè)腿的下方，用健側(cè)下肢將患側(cè)下肢抬起并挪移到床邊。用健側(cè)上肢支撐身體，將肘伸直與健側(cè)腿一起帶動(dòng)身體坐起。②坐位平衡訓(xùn)練:護(hù)士坐在患者患側(cè),一手放在患側(cè)腋下，另一手放在健側(cè)腰部，使患者保持平衡。患者患手伸直支撐在床面上，使身體重心偏向患側(cè)。護(hù)士用手扶住患者患側(cè)肩部，協(xié)助其保持平衡，保持片刻,反復(fù)訓(xùn)練。③站起訓(xùn)練:讓患者的臀部移向椅子的前部，髓關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲90°,雙膝并攏、雙足跟著地、雙上肢上舉至肩關(guān)節(jié)屈曲90°，起立時(shí)囑患者軀干前屈，重心前移，髓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步前屈，使雙足負(fù)重，然后將髓關(guān)節(jié)上提，伸展下肢和軀干緩慢地站起。④步行訓(xùn)練:扶持立位下患腿先后擺動(dòng)、踏步、屈膝、伸膝訓(xùn)練，患腿負(fù)重，健腿向先后挪移數(shù)次,然后扶持步行或者平衡杠內(nèi)步行到徒步步行。⑤上下樓梯訓(xùn)練:開始時(shí)要按“健腿先上，患腿后上”的原則,待安全可靠后再任其自然。⑥日常生活訓(xùn)練進(jìn)食時(shí)從患側(cè)將食物送入口腔后部，洗漱時(shí)癱患重者先用健手、逐漸練習(xí)患手或者用健手協(xié)助。穿衣時(shí)先穿患側(cè)，再穿健側(cè),脫衣則相反。不斷訓(xùn)練手的精細(xì)活動(dòng)和雙手的協(xié)調(diào)作用?？祻?fù)訓(xùn)練可教會(huì)家屬，然后每日多次催促患者練習(xí)。值得注意的是應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練先后要子細(xì)評(píng)估患者，特殊是血壓和脈搏，一旦浮現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈等癥狀要即將住手，恢復(fù)患者平臥位。蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血分為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種類型。其中原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一種出血性腦卒中。而繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指由于腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔或者腦室所引起的一種出血性腦卒中。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者多為高血壓、先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形的患者。此病患者在發(fā)病后，可浮現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀。腦卒中有哪些先兆癥狀（一）缺血性腦卒中患者在發(fā)病前，可浮現(xiàn)以下先兆癥狀★瞬間失明或者視力含糊。缺血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，可多次浮現(xiàn)瞬間失明或者視力含糊的癥狀。這種癥狀持續(xù)的時(shí)間很短，普通僅會(huì)持續(xù)幾秒鐘至數(shù)分鐘。這些癥狀是由于患者的腦供血不足，影響了視覺中樞的功能引起的?！矧嚨卣f話艱難或者聽不懂別人說話。缺血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，可多次驀地出現(xiàn)說話艱難或者聽不懂別人說話的癥狀。這種癥狀會(huì)持續(xù)幾十秒鐘?；颊叽竽X動(dòng)脈供血不足，影響了大腦皮層語言中樞的功能是浮現(xiàn)這種先兆的原因?！矧嚨靥煨剞D(zhuǎn)、站立不穩(wěn)，甚至?xí)灥乖诘?。缺血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，可多次驀地浮現(xiàn)這種癥狀。這種癥狀是由于患者的椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，影響了小腦的平衡功能引起的。需要注意的是，不少缺血性腦卒中患者在浮現(xiàn)上述先兆癥狀的同時(shí)，還可伴有復(fù)視、耳鳴等表現(xiàn)?！镆粋?cè)的上肢或者下肢麻木無力。缺血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，可反復(fù)浮現(xiàn)這一癥狀。這種癥狀普通可持續(xù)幾分鐘，是由于患者一側(cè)大腦的供血不足，影響了該側(cè)大腦調(diào)節(jié)肢體活動(dòng)的功能引起的?！飼r(shí)常感到疲憊乏力。缺血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，可時(shí)常感到疲憊乏力，而且睡眠會(huì)明顯增多，并會(huì)頻繁地打哈欠。這些癥狀是由于患者的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，影響了大腦皮層和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（大腦的警覺系統(tǒng)）的功能引起的。★驀地浮現(xiàn)性格、行為、智力等方面的改變。缺血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，可突然浮現(xiàn)注意力不集中、判斷力和理解力下降、情緒不穩(wěn),、精神委靡、抑郁焦慮、幼稚輕浮、暴躁狂亂等性格、行為、智力諸方面的改變。這些癥狀是由于患者大腦額葉的供血不足引起的?！锔‖F(xiàn)“刮胡征”?！肮魏鳌笔侵改行栽诠魏毰ゎ^時(shí)，拿刮胡刀的手會(huì)驀地失去握力，無法拿住刮胡刀，同時(shí)伴有說話不清的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象普通僅會(huì)持續(xù)幾分鐘。“刮胡征”是由于患者在轉(zhuǎn)頭時(shí)，扭曲了已經(jīng)硬化的頸動(dòng)脈，導(dǎo)致其大腦浮現(xiàn)了一過性缺血引起的。研究發(fā)現(xiàn)，許多男性缺血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，都浮現(xiàn)過“刮胡征”?！飼r(shí)常浮現(xiàn)嗆咳。缺血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，會(huì)時(shí)常在喝水或者進(jìn)食時(shí)浮現(xiàn)嗆咳的癥狀。這種癥狀是由于患者的大腦供血不足，影響了吞咽神經(jīng)的功能引起的。（二）出血性腦卒中的先兆癥狀出血性腦卒中起病急驟，故此病的先兆癥狀并不多，但患者在發(fā)病之前，可浮現(xiàn)以下兩種先兆癥狀：★劇烈的偏頭痛。多數(shù)出血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，都可浮現(xiàn)偏頭痛的癥狀。這種偏頭痛十分劇烈，而且位置固定，成間歇性發(fā)作（發(fā)作的時(shí)間可逐漸延長），個(gè)別患者在偏頭痛發(fā)作時(shí)還可伴有惡心、嘔吐的癥狀。這些癥狀主要是由于患者血壓的驀地升高或者頓內(nèi)動(dòng)脈瘤和與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤鄰近的動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張，刺激了三叉神經(jīng)引起的。★反復(fù)流鼻血。出血性腦卒中患者在發(fā)病前的個(gè)月內(nèi)，可反復(fù)浮現(xiàn)流鼻血的癥狀。這種癥狀是由于患者的血壓不不斷升高，壓破了已經(jīng)硬化變脆的鼻血管造成的。二、院前腦卒中的識(shí)別（一）腦卒中識(shí)別若患者驀地浮現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能，應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24小時(shí)進(jìn)行急診CT檢查）：①一側(cè)肢體（伴或者不伴面部）無力或者麻木；②一側(cè)面部麻木或者口角歪斜；③說話不清或者理解語言艱難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或者雙眼視力喪失或者含糊；?眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或者抽搐；⑨老人（特殊是高血壓患者）驀地劇烈的偏頭痛；⑩高血壓患者浮現(xiàn)反復(fù)流鼻血。推薦意見：對(duì)驀地浮現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。（二）、現(xiàn)場處理及運(yùn)送對(duì)懷疑是腦卒中的老人，現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理,包括:①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無低血糖。應(yīng)避免「①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。（三）、腦卒中家屬對(duì)急診室醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備的資料腦卒中家屬在醫(yī)院急診室應(yīng)迅速向醫(yī)生提供患者簡要病史,包括:①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史'④近期用藥史。三、缺血性腦卒中的主要治療方法（一）、溶栓治療溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施,重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5小時(shí)內(nèi)或者6小時(shí)內(nèi)。（二八抗血小板治療研究了腦卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示,阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或者殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。①對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后及早賦予口服阿司匹林150?300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量（50?150mg/d）。②溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用。③對(duì)不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療。（三）、降低血漿纖維蛋白原制劑不少研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。①降纖酶、②巴曲酶、③安克洛酶、④其他降纖制劑:如蚓激酶、靳蛇酶等臨床也有應(yīng)用（四）、神經(jīng)保護(hù)劑理論上，針對(duì)急性缺血或者再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)昔脂。如：依達(dá)拉奉、胞磷膽堿、毗拉西坦。（五）主要并發(fā)癥治療嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：①臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。②可使用甘露醇靜脈滴注；必要時(shí)也可用甘油果糖或者吠塞米（速尿）等。③對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)。④對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。對(duì)沒有患卒中的人預(yù)防卒中稱為‘一級(jí)預(yù)防''，方法是積極治療或者控制危（wei）險(xiǎn)因素。已經(jīng)有腦卒中的患者預(yù)防再次發(fā)病，稱為“二級(jí)預(yù)防''這些患者具有腦卒中的發(fā)病基礎(chǔ)極有可能發(fā)生第二、第三次卒中。要針對(duì)不同危（wei）險(xiǎn)因素制訂個(gè)體化治療方案，對(duì)一些有癥狀的嚴(yán)重腦動(dòng)脈狹窄的患者，可用介入治療來預(yù)防卒中。腦卒中的一級(jí)預(yù)防, 高血壓高血壓是缺血性腦卒中和出血性腦卒中重要的危（wei）險(xiǎn)因素。血壓越高，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。血壓，特別是收縮壓，隨著年齡的增長而增高。該指南強(qiáng)調(diào)收縮壓治療的目標(biāo)值是V ,舒張壓治療的目標(biāo)值是V I類級(jí)證據(jù)。特殊強(qiáng)調(diào)患有高血壓伴糖尿病或者腎病的患者，血壓目標(biāo)值是VI類級(jí)證據(jù)。. 吸煙吸煙是缺血性腦卒中的一個(gè)有效危（wei）險(xiǎn)因素。吸煙可使出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增高?倍。在所有腦卒中死亡病例中 ?系吸煙所致。吸煙與缺血性腦卒中和出血性腦卒中存在著明顯的相關(guān)性，特別青年人。吸煙還可能加強(qiáng)對(duì)其他腦卒中危（wei）險(xiǎn)因素的影響。被動(dòng)吸煙也是腦卒中的一個(gè)重要危（wei）險(xiǎn)因素。因此，指南建議推薦不吸煙者、遠(yuǎn)離吸煙、當(dāng)前吸煙者戒煙I類級(jí)證據(jù)。二糖尿病糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化易感性和動(dòng)脈粥樣硬化的危（wei）險(xiǎn)因素，特別是身血壓V肥胖和血脂異常的患病率均增高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病獨(dú)立增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到. ?倍。新指南強(qiáng)調(diào)，糖尿病患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是可以降低的。值得注意的是，該指南并沒有提及控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫€缺乏嚴(yán)格控制血糖使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低的證據(jù)。新指南特殊強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制高血壓的綜合治療方案使糖尿病患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低。在患有糖尿病的成年人中，用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 或者血管緊張素II受體阻滯劑 治療血壓是實(shí)用的I類級(jí)證據(jù)。推薦用他汀類藥物治療糖尿病患者，特別是有更多危（wei）險(xiǎn)因素者，以減少首次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)I類級(jí)證據(jù)。 研究顯示，對(duì)于型糖尿病患者使用貝特類藥物年非致命心肌梗死事件風(fēng)險(xiǎn)可降低。因此指南推薦可以考慮用貝特類藥物單藥療法減少糖尿病患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)II類級(jí)證據(jù)。.心房顫動(dòng)與其他心臟疾病心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中主要的、普遍的、獨(dú)立的危（wei）險(xiǎn)因素。指南建議，在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，對(duì)所有被視為腦卒中高危者及大多被視為腦卒中中危者，如能安全使用，推薦使用調(diào)整劑量的華法林目標(biāo).?. ?類級(jí)證據(jù)。推薦根據(jù)患者的偏好、估計(jì)抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)、高質(zhì)量抗凝監(jiān)測(cè)的易得性，將阿司匹林用于低危和一些中危心房顫動(dòng)患者I類級(jí)證據(jù)。對(duì)老年心房顫動(dòng)患者，積極控制血壓并抗栓治療是實(shí)用的II類級(jí)證據(jù)。對(duì)于其他心臟疾病，指南推薦遵循不同的指南處理以減少首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)［］。如指南推薦對(duì)心肌梗死后心電圖有段抬高的患者和具有廣泛節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的左室功能失常患者，賦予華法林治療II類級(jí)證據(jù)。, 血脂異常流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，總膽固醇水平升高增加缺血性腦卒中發(fā)生率，總膽固醇水平降低與出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)研究顯示，總膽固醇水平每升高 ，出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低，高密度脂蛋白膽固醇水平降低是男性缺血性腦卒中的一個(gè)危（wei）險(xiǎn)因素，但其對(duì)女性的影響還需要更多的資料來確定。指南建議，對(duì)于有冠心病或者某些高危情況如糖尿病等患者，推薦在生活方式改變之外采取 輔酶還原酶抑制劑他汀治療以使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)I類級(jí)證據(jù)。. 無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中的危（wei）險(xiǎn)因素，新指南以較大篇幅強(qiáng)調(diào)了頸動(dòng)脈狹窄增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)新近的試驗(yàn)證據(jù)對(duì)指南做了更新。無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究 和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)無癥狀外科試驗(yàn) 資料的合并分析，得出的延遲頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 的總體腦卒中或者圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)為. ，即刻為.O在長達(dá)約的時(shí)間里，手術(shù)益處與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)不能相抵。惟獨(dú)當(dāng)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與這些試驗(yàn)一樣低時(shí)V,才干獲得這樣的效果。根據(jù)歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)、北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)、退伍軍人管理合作研究的試驗(yàn)結(jié)果，年腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南推薦頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度非侵襲性影像檢查〉的有癥狀患者，加藥物治療效果優(yōu)于單純的藥物治療I類級(jí)證據(jù)[]o指南建議，對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，應(yīng)篩查其他可治療的腦卒中危（wei）險(xiǎn)因素，并采取適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兒退幬镏委烮類級(jí)證據(jù)。指南推薦對(duì)精心選擇的圍手術(shù)期致殘率和致死率V 的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄血管造影顯示狹窄率2,有效的多普勒超聲顯示狹窄率, 患者，預(yù)防性 是實(shí)用的II類級(jí)證據(jù)。應(yīng)當(dāng)注意，隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示手術(shù)獲益低于預(yù)期，而藥物治療不斷進(jìn)步， 的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率閾值可能偏高。選擇無癥狀患者進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建，應(yīng)當(dāng)評(píng)估共存病和預(yù)期壽命，以及其他個(gè)體因素，應(yīng)當(dāng)了解患者的偏好并進(jìn)行一次全面的操作風(fēng)險(xiǎn)和效益討論I類級(jí)證據(jù)。因?yàn)樵谒斜灰玫?試驗(yàn)中都使用了阿司匹林作為抗血小板藥，所以應(yīng)當(dāng)在 的同時(shí)使用阿司匹林I類級(jí)證據(jù)。對(duì)精心選擇的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄血管造影顯示狹窄率2 ,有亂的多普勒超聲顯示狹窄率2,或者如果超聲顯示狹窄率 ~而或者顯示狹窄率2 患者，可以考慮預(yù)防性頸動(dòng)脈支架。. 抗血小板治療對(duì)于阿司匹林用于腦卒中一級(jí)預(yù)防，新指南允許美國預(yù)防服務(wù)特殊工作組關(guān)于在冠心病高危個(gè)體中使用阿司匹林的推薦，但應(yīng)用對(duì)象為 風(fēng)險(xiǎn)2而非風(fēng)險(xiǎn)〉的個(gè)體，以平衡冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低與阿司匹林導(dǎo)致的出血和出血性卒中之間的矛盾[新指南建議當(dāng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高到治療獲益超過治療本身的風(fēng)險(xiǎn)心血管事件 風(fēng)險(xiǎn)~時(shí)，將阿司匹林用于心血管事件包括腦卒中，但不限于腦卒中預(yù)防I類級(jí)證據(jù)。研究顯示，小劑量阿司匹林可使女性致死性以及非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)減少，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低。因此指南推薦當(dāng)女性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高到治療獲益超過治療本身的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，阿司匹林 或者隔日 有助于預(yù)防首次腦卒中II類級(jí)證據(jù)。. 其他對(duì)于患鐮狀細(xì)胞病的兒童，指南建議應(yīng)當(dāng)從歲起接受經(jīng)顱多普勒 篩查I類級(jí)證據(jù)，輸血療法血紅蛋白目標(biāo)是從基線的, 降至V 對(duì)減少兒童升高的卒中風(fēng)險(xiǎn)是有效的。指南明確提出，婦女絕經(jīng)后激素替代療法不可用于卒中的一級(jí)預(yù)防。指南推薦對(duì)于不顧口服避孕藥增加卒中風(fēng)險(xiǎn)而使用這些藥物者，積極治療卒中危（wei）險(xiǎn)因素可能是合理的。在腦卒中一級(jí)預(yù)防策略中仍然占領(lǐng)首位的是生活方式的改善，包括有規(guī)律的體力活動(dòng)、戒煙、適度飲酒、保持正常體質(zhì)量以及食用富含水果和蔬菜的低脂飲食。新指南建議普通人群鈉每日攝入量V. ,鉀每日攝入量2. o這種生活方式與首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低約有關(guān)，且這對(duì)男性和女性來說都是成立的。新指南再次強(qiáng)調(diào)了有規(guī)律的體力活動(dòng)和控制體質(zhì)量對(duì)腦卒中的其他幾種重要危（wei）險(xiǎn)因素具有有益的作用并可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。特殊強(qiáng)調(diào)成人應(yīng)當(dāng)每周至少參加 中等強(qiáng)度或者 高強(qiáng)度有氧體育運(yùn)動(dòng)。二級(jí)預(yù)防危（wei）險(xiǎn)因素的控制. 高血壓降壓治療需遵循個(gè)體化原則，建議根據(jù)藥物特性、作用機(jī)制、患者特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨窱I類級(jí)證據(jù)，是指南的新增意見[,]。新指南根據(jù)心臟轉(zhuǎn)歸預(yù)防評(píng)價(jià)研究、培口朵普利預(yù)防復(fù)發(fā)性腦卒中研究 及降壓與腦卒中二級(jí)預(yù)防關(guān)系研究的匯總分析結(jié)果建議無論既往有無高血壓，降壓治療均能降低各類腦卒中的復(fù)發(fā)率II類級(jí)證據(jù)，推薦在發(fā)病 后賦予降壓治療I類級(jí)證據(jù)o血壓平均降低 ，即可降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)II類級(jí)證據(jù)[,]o新指南推薦應(yīng)用高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第次報(bào)告 的標(biāo)準(zhǔn)和建議，規(guī)定正常血壓值為V II類級(jí)證據(jù)，并強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)控制血壓的重要性，建議減輕體質(zhì)量、增加活動(dòng)、限制飲酒和合理飲食II類級(jí)證據(jù)[,]o此外，新指南還總結(jié)了荷蘭 試驗(yàn)、卒中后抗高血壓治療試驗(yàn) 和、一系列試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果，認(rèn)為利尿藥或者利尿藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥聯(lián)用可預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)I類級(jí)證據(jù)[,]o. 糖尿病糖尿病是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危（wei）險(xiǎn)因素，新指南仍沿用現(xiàn)行的血糖和血壓管理指南，建議糖基化血紅蛋白水平W,目標(biāo)血壓V I類級(jí)證據(jù)[,]。. 血^強(qiáng)化降脂預(yù)防腦卒中研究 結(jié)果顯示，他汀類藥物對(duì)腦卒中及冠心、病具有雙重預(yù)防效果。因此新指南建議無冠心病史或者 》 , 的幼脈粥樣硬化型腦卒中患者適當(dāng)賦予他汀類藥物治療 I類級(jí)證據(jù)，將降低或者使目標(biāo) < 獲益最大II類級(jí)證據(jù)[,]o有冠心病史的缺血型腦卒中或者 患者，如果膽固醇高，新指南建議參照全美膽固醇教育劃關(guān)于成人高膽固醇檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療專家