假體重建術(shù)進(jìn)展課件

乳房假體重建術(shù)進(jìn)展假體重建比例不斷增加AlbornozCRetal.PlastReconstrSurg.

2021Jan;131(1):15-23保存乳頭乳暈乳房切除術(shù)1962年，F(xiàn)reeman首先提出了保存乳頭乳暈復(fù)合體(nippleareolacomplex，NAC)乳房切除術(shù)(nipple-areolacomplexsparingmastectomy，NSM)的理念，治療對象主要為乳腺良性疾病。目前NSM已經(jīng)應(yīng)用于惡性腫瘤及其高危人群的手術(shù)治療。NSM是行乳房假體重建術(shù)的前提。

NSM禁忌癥炎性乳腺癌，Paget病，體檢或者影像檢查發(fā)現(xiàn)有乳頭受累〔乳頭凹陷、乳頭部位可以捫及腫塊〕

，腫瘤伴血性溢液，切緣陽性。NSM適應(yīng)癥NCCN指南〔2021V2〕：乳頭累及率低和局部復(fù)發(fā)率低的早期、生物學(xué)行為良好的〔如諾丁漢1或2級、淋巴結(jié)陰性、HER2/neu陰性、無脈管侵犯〕、位于乳腺周邊的〔距乳頭>2cm〕浸潤性癌或?qū)Ч茉话??！草^嚴(yán)格〕美國Georgetown大學(xué)：腫瘤病灶小于3cm，TND大于2cm，臨床腋淋巴結(jié)陰性，沒有腫瘤皮膚侵犯、炎性乳癌及Paget病等。歐洲腫瘤研究所米蘭中心

：(1)腫瘤至乳暈≥1cm;(2)乳頭無凹陷或血性溢液;(3)乳暈前方無微小鈣化。補(bǔ)充術(shù)中放療。美國麻省總醫(yī)院

:禁忌癥以外的患者(較寬松)。目前尚無統(tǒng)一的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)腫瘤可能累及NAC的高危因素的討論

—保存乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)的專家共識與爭議〔中國2021〕腫瘤大小及數(shù)目;腫瘤到乳頭的距離(tumor-to-nippledistance，TND)較小;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多;廣泛脈管癌栓;

HEＲ-2陽性;高病理分級等保存乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)的專家共識與爭議。[J]?中國癌癥雜志?2021年第26卷第6期。腫瘤到乳頭的距離(tumor-to-nippledistance，TND)：顯示TND越小，NAC存在癌累及的概率越高。64.9%認(rèn)為TND小于2cm,只要乳頭前方切緣病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)可行NSM。但也有研究認(rèn)為1cm也是平安的病灶大小:隨著腫瘤病灶大小的增長，NAC癌累及率明顯增加。。60%認(rèn)為大于5cm的DCIS可行NSM，但是當(dāng)大于5cmIDC時(shí)，就只有36%的醫(yī)師愿意施行NSMMallon等發(fā)現(xiàn)，size≥5cm時(shí)，NAC累及率高達(dá)31.8%；。但也有研究認(rèn)為不管腫瘤大小如何，都能平安地進(jìn)行NSM淋巴結(jié)狀態(tài)：NAC的累及率很可能隨著陽性淋巴結(jié)數(shù)量的增多而升高。Mallon等發(fā)現(xiàn)，LN+乳腺癌乳頭侵犯的比例是24.4%，LN-那么只有10%(P<0.05)，72.7%支持LN+乳癌進(jìn)行NSM。。不同個(gè)數(shù)：89.2%支持LN轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為1~3個(gè)的患者可以接受NSM，28.6%支持LN≥4個(gè)能接受NSM。多灶性及多中心性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)與單病灶相比，多灶性乳腺癌的NAC癌累及率沒有明顯的差異，而多中心性乳腺癌那么高達(dá)29.6%。83.3%支持在多灶性乳腺癌患者中施行NSM65.9%支持在多中心乳癌行NSM。腫瘤組織學(xué)分級與免疫組織化學(xué)染色類型：組織學(xué)級別越高，越易出現(xiàn)NAC的累及。。文獻(xiàn)報(bào)道，組織學(xué)分級為3級者NAC的癌累及率為17.2%，而1級者僅為8.7%

。60.4%認(rèn)為，3級的乳腺癌患者，也能接受NSMHER-2陽性的乳腺癌NAC累及率高于HER-2陰性的乳腺癌但是ER和PR的表達(dá)情況與NAC的累及率是否相關(guān)尚存爭議。93%支持激素受體陽性、HER-2陰性的乳腺癌接受NSM，其余類型支持率在80.5%-83.7%。乳頭乳暈復(fù)合體的血供胸外側(cè)動脈胸廓內(nèi)動脈2套血供

。乳房深部

。皮下動脈網(wǎng)≥5mm乳暈下皮瓣＜5mm是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素高德宗等［J］．中國普通外科雜志，2005，14(4):269-272．切口的分類切口設(shè)計(jì)要符合三方面的要求:

。腺體切除術(shù)野暴露，。乳頭乳暈的血供不受或少受影響，。同時(shí)還要顧及腫瘤位置及腋窩

淋巴結(jié)清掃與否。ENDARAM,etal［J］.PlastReconstrSurg,2021,132(5):1043-1054手術(shù)切口的選擇能否全部切除所有腺體組織：。乳房側(cè)方切口及放射狀切口暴露較好。乳暈旁切口的手術(shù)視野相對較差乳房較小、Ⅰ度乳房下垂。適合下皺襞切口Ⅱ~Ⅲ度乳房下垂。應(yīng)防止乳房下皺襞切口，而盡量選擇乳房側(cè)切口或乳房成形術(shù)切口NAC壞死的預(yù)防

1、切口的選擇2、NAC前方的組織的處理

切口的選擇

環(huán)乳暈切口的長度超過乳暈周長的30%是NAC

壞死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素切口類型放射狀切口環(huán)乳暈切口乳房下皺襞切口乳房成形術(shù)切口經(jīng)乳暈切口NAC壞死率8.83%

17.81%9.09%

4.76%

81.82%EndaraMetal［J］．PlastＲeconstrSurg，2021，132(5):1043-1054GarwoodEＲ［J］．AnnSurg，2021，249(1):26-32

三維血管成像分析選擇手術(shù)切口Ⅰ型〔內(nèi)側(cè)〕比例最大NAC前方的組織的處理切除過多NAC前方組織使NAC壞死概率上升保存乳頭外圍3mm組織，保存66%供給乳頭的血管保存2mm的組織，保存50%的乳頭營養(yǎng)血管改進(jìn)方法〔1〕術(shù)前在NAC區(qū)域注射0.9%氯化鈉溶液及少量腎上腺素，使NAC前方組織水腫

〔2〕除采用剪刀而非電刀ＲusbyJEetal.［J］．AmJSurg，2007，194(4):433-437

假體放置位置胸大肌后間隙乳腺后間隙雙平面?MvM?Seite19PermanentExpander/Expander擴(kuò)張器當(dāng)皮膚或肌肉面積缺乏以覆蓋假體時(shí),需要使用擴(kuò)張器進(jìn)行先期擴(kuò)張當(dāng)患者需要進(jìn)行放療，先植入擴(kuò)張器，防止假體的張力影響傷口的愈合。?擴(kuò)張囊的放置可以在術(shù)中放置，放療后再擴(kuò)張也可以在放療后，再放置，擴(kuò)張假體重建的并發(fā)癥包