放射診療機(jī)構(gòu)放射治療診療科目放射防護(hù)管理情況自查表_第1頁(yè)
放射診療機(jī)構(gòu)放射治療診療科目放射防護(hù)管理情況自查表_第2頁(yè)
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放射診療機(jī)構(gòu)放射治療診療科目放射防護(hù)管理情況自查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：設(shè)備名稱：工作場(chǎng)所：類別序號(hào)檢查內(nèi)容機(jī)構(gòu)自查結(jié)果場(chǎng)所及設(shè)施1放射治療工作場(chǎng)所入口處、治療室進(jìn)出口處是否設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志。是□否□2治療室進(jìn)出口處是否設(shè)有工作狀態(tài)指示燈，并正常工作。是□否□3各種安全聯(lián)鎖包括門機(jī)聯(lián)鎖、擠壓保護(hù)、防護(hù)門強(qiáng)制手動(dòng)開關(guān)等是否正常工作。是□否□4控制臺(tái)、治療室是否按規(guī)定設(shè)置急停開關(guān)，并正常工作。是□否□5視頻監(jiān)控、對(duì)講交流系統(tǒng)是否正常工作。是□否□6治療室強(qiáng)制排風(fēng)系統(tǒng)是否正常工作并達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，且次數(shù)不少于4次/h。是□否□7如有含放射源的放射治療機(jī)，治療機(jī)房是否設(shè)置固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置，并正常工作。是□否□設(shè)備和場(chǎng)所檢測(cè)1是否按照規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收檢測(cè)，并檢測(cè)合格。是□否□2是否定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)和檢查，并檢測(cè)合格。是□否□3是否定期對(duì)放射診療設(shè)備進(jìn)行狀態(tài)檢測(cè)，并檢測(cè)合格。是□否□4是否定期對(duì)放射診療設(shè)備進(jìn)行穩(wěn)定性檢測(cè)，并檢測(cè)合格。是□否□衛(wèi)生審查1是否在建設(shè)項(xiàng)目施工前向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核，并取得批復(fù)。是□否□2是否在放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工后，向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)竣工驗(yàn)收，并取得批復(fù)。是□否□注：1.每一臺(tái)放射治療設(shè)備填報(bào)一張表，未開展放射治療診療科目的機(jī)構(gòu)不填寫此表。。2.工作場(chǎng)所信息填寫要詳細(xì)，具有唯一性，特別要注意把同一層樓的同一類型的多臺(tái)設(shè)備所在的場(chǎng)所區(qū)分開來(lái)，例如填寫“XX樓XX層X(jué)X房間”。自查人員：日

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