居民死亡醫(yī)學(xué)證明推斷書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)省(自治區(qū)、直轄市)市(地區(qū)、州、盟)縣(區(qū)、旗)行政區(qū)劃代碼□口口口口口編號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口口口口第聯(lián)填寫(xiě)單位存根死者姓名性別1男，0未知的性別2女，9未說(shuō)明的性別民族國(guó)家或地區(qū)有效身份證件類(lèi)別1身份證,2戶(hù)口簿,3護(hù)照,4軍官證,5駕駛證,6港澳通行證,7臺(tái)灣通行證,9其他法定有效證件證件號(hào)碼年齡婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶4離婚,9未說(shuō)明出生日期年月曰文化程度1研究生,2大學(xué),3大專(zhuān),4中丿專(zhuān),5技校,6高中,7初中及以"下：人分個(gè)身11公務(wù)員，13專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,17職員21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生,37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個(gè)體經(jīng)營(yíng)者,70無(wú)業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月曰丿時(shí)分？點(diǎn)殂也1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來(lái)院途中,3家中,4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場(chǎng)所,0不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或妊娠"是否〃［匕十亠1疋，2否終止后42天內(nèi)生前工作單位戶(hù)籍地址常住地址可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話(huà)家屬住址或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱(chēng)(勿填癥狀體征)發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況)生前主要疾病最高診斷單位1三級(jí)醫(yī)院,2二級(jí)醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),0未就診生前主要疾病最咼診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫(xiě))根本死亡原因：ICD編碼：死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓名與死者關(guān)系聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：①此表填寫(xiě)范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場(chǎng)所正常死亡者；②被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；③調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料:

被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會(huì)或村委會(huì)證明，死者身份證和/或戶(hù)口簿、生前病史卡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)行政區(qū)劃代碼□口口口口口編號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口口口口第聯(lián)公安部門(mén)保存死者姓名性別民族國(guó)家或地區(qū)年齡身份證件類(lèi)別證件號(hào)碼常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話(huà)家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章年月日派出所意見(jiàn)（蓋章）年月日注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶(hù)籍注銷(xiāo)手續(xù)；②無(wú)醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無(wú)效居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)行政區(qū)劃代碼□口口口口口編號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口口口口第聯(lián)死者家J囚保存死者姓名性別民族國(guó)家或地區(qū)年齡身份證件類(lèi)別證件號(hào)碼常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話(huà)家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章年月日派出所意見(jiàn)（蓋章）年月日注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)簽章；②無(wú)醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無(wú)效；③死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。居民死亡殯葬證行政區(qū)劃代碼□口口口口口編號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口口口口第四聯(lián)殯葬管理部門(mén)保存死者姓名性別民族國(guó)家或地區(qū)年齡身份證件類(lèi)別證件號(hào)碼常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話(huà)家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章年月日派出所意見(jiàn)（蓋章）年月日注：①