下肢深靜脈血栓課件

下肢深靜脈血栓12深靜脈血栓形成(deep

venousthrombosis,

DVT)血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)---阻塞靜脈腔---靜脈回流障礙---一系列臨床癥狀。4病因十九世紀(jì)中期Virchow提出深靜脈血栓形成51.靜脈血流滯緩原因:長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、因病臥床、久坐、靜脈曲張等。手術(shù)患者手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。2.靜脈壁的損傷（1）化學(xué)性損傷

靜脈注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。（2）機(jī)械性損傷

靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可引起靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。（3）感染性損傷

化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3.血液高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài)：血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常后天性高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、妊娠、休克、手術(shù)、腫瘤組織裂解產(chǎn)物、長(zhǎng)期使用雌激素和避孕藥等。病理肺栓血栓形成向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端蔓延溶解消散，脫落裂解成為栓子激發(fā)靜脈壁和周圍組織的炎癥反應(yīng)血栓與靜脈壁粘連，纖維機(jī)化邊緣毛糙，管徑粗細(xì)不一的再通靜脈靜脈瓣膜破壞繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（深靜脈血栓形成后綜合征）6臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張7根據(jù)下肢腫脹平面可估計(jì)血栓的上界：8小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈分型（三種類型）：中央型：髂股靜脈血栓形成周圍性：小腿肌肉靜脈叢血栓形成混合型：全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成9中央型：髂股靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫升高。周圍型：股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性）混合型：全下肢深靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴體溫升高和脈率加快（股白腫）肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）10后遺癥期表現(xiàn)足靴區(qū)出現(xiàn)慢性濕疹、色素沉著、淤積性潰瘍11檢查：12超聲多普勒

靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮或者無(wú)血流等血栓形成征象。下肢靜脈順行造影：閉塞或中斷：不顯影或顯影突然受阻，常見(jiàn)于急性期。充盈缺損：腔內(nèi)持久的、長(zhǎng)短不一的圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，邊緣可有線性造影劑顯示形成“軌道征”，是靜脈血栓的直接征象，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。再通側(cè)枝循環(huán)形成實(shí)驗(yàn)室檢查：D二聚體（D-dimer）檢查，主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽(yáng)性：見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高，D二聚體陽(yáng)性者，需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓。CT磁共振診斷:131.多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。2.起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈速。3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征）和壓迫腓腸試驗(yàn)（Neuhof征)陽(yáng)性。4.后期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。5.血栓脫落可致肺栓塞。6.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。靜脈造影可確定診斷。鑒別診斷：14（一）急性動(dòng)脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛,但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木，自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)喪失足，背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)鑒別較易。（二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快肢體腫脹常伴有寒戰(zhàn)高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張。（三）淋巴水腫與下肢靜脈血栓慢性期有相似之處，鑒別要點(diǎn)如下表：

深靜脈血栓形成淋巴水腫病史起病急往往有手術(shù)分娩或發(fā)燒病史起病緩慢往往幾年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐漸減輕無(wú)或輕微鈍痛,患肢有沉重感皮膚不增厚晚期增厚顏色可能青紫無(wú)變化淺靜脈擴(kuò)張不擴(kuò)張潰瘍與濕疹晚期常發(fā)生一般不發(fā)生水腫大腿小腿部明顯，足背足趾不明顯大腿小腿踝足背中趾均明顯

抬高患肢水腫消退快水腫消退慢

（并發(fā)癥：15（一）肺栓塞80%~90%的肺栓塞栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。聽(tīng)診：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)奔馬律。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔,放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位阻塞出血等并發(fā)癥，故臨床上要掌握其適應(yīng)：①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥②抗凝治療仍有肺栓塞者③動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)④首次肺栓塞后殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓，則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。（二）出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過(guò)程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無(wú)出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)皮膚牙齦等部位觀察有無(wú)肉眼，血尿及鏡下血尿，有無(wú)腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血；嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或血漿對(duì)癥治療。患者飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通暢。（三）血栓形成后綜合征是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍。出院后穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個(gè)月至半年，避免久站久坐，休息時(shí)抬高患肢，一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征。治療：非手術(shù)治療：1.臥床休息和抬高患肢，穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶穿醫(yī)用彈力襪可改善疼痛和腫脹，可能會(huì)抑制血栓增長(zhǎng)并減少血栓后綜合征。2.抗栓治療阿司匹林、右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫（潘生?。⒌⒌?，能擴(kuò)充血容量、降低血粘度，防止血小板聚集。3.抗凝療法可降低肺栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥,防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血栓的形成，以利于靜脈再通。一般急性期使用肝素或低分子肝素靜脈或皮下注射，過(guò)渡到口服抗凝藥物，如華法林，至少3個(gè)月，但需要監(jiān)測(cè)。4.溶栓治療包括系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管接觸性溶栓，使用的藥物多是尿激酶等。4.深靜脈血栓的長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期抗凝有助于減少深靜脈血栓的復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征。對(duì)于簡(jiǎn)單因素如手術(shù)或靜止導(dǎo)致的深靜脈血栓，抗凝時(shí)間需持續(xù)3個(gè)月，對(duì)于特發(fā)性深靜脈血栓，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)6～12個(gè)月.對(duì)于惡性腫瘤患者，低分子肝素由于華法林，用藥時(shí)間為3～6個(gè)月。對(duì)于首次發(fā)作的深靜脈血栓，但具有抗凝脂抗體或兩項(xiàng)以上血栓形成危險(xiǎn)因素，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)至少12個(gè)16月，而對(duì)于有兩次深靜脈血栓病史的患者，應(yīng)終身抗凝治療。17

介入手術(shù)治療

Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)（catheter-directedthromboiysis,CDT）經(jīng)近端深靜脈置管逆行插入肢體遠(yuǎn)端深靜脈，先利用導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)血管腔內(nèi)的物理性開(kāi)通部分解除流出道梗阻，再通過(guò)置入溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸，將急性期疏松新鮮的血栓溶解，主干靜脈及時(shí)恢復(fù)通暢。18192021222324平安娃娃“紅黃綠”行動(dòng)25湖州市少年宮

周云一、活動(dòng)背景26

“平安娃娃”是2009年由全省少先隊(duì)員共同設(shè)計(jì)并推出的“浙江少年兒童平安行動(dòng)”卡通宣傳形象。三年來(lái)，湖州市各級(jí)少先隊(duì)組織以“平平、安安”為形象代言人，開(kāi)展了各種形式多樣、寓教于樂(lè)的平安自護(hù)教育活動(dòng)，“平安娃娃”卡通形象深受少先隊(duì)員的喜愛(ài)。

湖州市作為浙江省實(shí)施國(guó)家道路交通安全科技行動(dòng)計(jì)劃的試點(diǎn)城市之一，2010年起，湖州市交警支隊(duì)在湖州市少年宮籌建青少年交通安全教育游戲體驗(yàn)基地。2011年9月，該基地已全面竣工，并通過(guò)

了國(guó)家有關(guān)部門的驗(yàn)收。

二、活動(dòng)目的

3月最后一周是全國(guó)中小學(xué)生安全教育周，活動(dòng)將以“平安娃娃”為少年兒童卡通形象代言人，旨在通過(guò)開(kāi)展一系列安全教育活動(dòng)，進(jìn)一步深化中國(guó)少年兒童平安行動(dòng)，配合湖州市創(chuàng)建“平安大道”與實(shí)施城市“暢通工程”活動(dòng)，充分發(fā)揮青少年交通安全教育游戲體驗(yàn)基地的教育輻射作用，不斷加強(qiáng)少年兒童道路交通法規(guī)和道路安全常識(shí)宣傳教育工作的有效性，切實(shí)提高少年兒童的交通安全意識(shí)和自我防護(hù)能力。27三、活動(dòng)時(shí)間2012年全國(guó)中小學(xué)生安全教育周2012年3月24日至3月30日（一周）28四、活動(dòng)對(duì)象全市各小學(xué)學(xué)生29五、活動(dòng)地點(diǎn)湖州市少年宮（雙休日）五所學(xué)校（周一至周五）30六、活動(dòng)階段和具體內(nèi)容（一）活動(dòng)啟動(dòng)儀式3月24日（周六），在湖州市少年宮青少年廣場(chǎng)舉辦平安娃娃“紅黃綠”行動(dòng)啟動(dòng)儀式。邀請(qǐng)團(tuán)市委、市教育局、市公安局、市少工委、市交警支隊(duì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席活動(dòng)。31平安娃娃“紅黃綠”行動(dòng)的具體內(nèi)容為：1.紅燈行動(dòng)（警示）——認(rèn)識(shí)、了解道路交通常用的“警告標(biāo)志”、“禁令標(biāo)志”、“指示標(biāo)志”等；辨析各種道路行為的對(duì)錯(cuò)；限時(shí)給各種違規(guī)交通現(xiàn)象“找茬”等。2.黃燈行動(dòng)（準(zhǔn)備）——交通安全圖片宣教；交通安全童謠誦讀；安全知識(shí)趣味競(jìng)答；“平安娃娃繪平安”繪畫(huà)比賽等。3.綠燈行動(dòng)（實(shí)練）——在道路交通實(shí)景基地體驗(yàn)道路交通規(guī)則，學(xué)習(xí)交通指揮操；在交通安全游戲體驗(yàn)基地開(kāi)展道路駕駛比賽和模擬考駕照等。32（二）“平安娃娃紅黃綠行動(dòng)”一日營(yíng)3月25日（周日），利用少年宮內(nèi)和周邊的交通安全教育陣地和交通安全教育資源，開(kāi)展一日營(yíng)活動(dòng)。具體日程安排為：1.城鄉(xiāng)少先隊(duì)員手拉手結(jié)對(duì)交朋友，交流展示各校、各隊(duì)員開(kāi)展“平安行動(dòng)”的成果；2.道路交通實(shí)景基地內(nèi)，上道路交通安全課，實(shí)景體驗(yàn)道路交通規(guī)則；3.交通安全游戲體驗(yàn)基地內(nèi)，模擬練習(xí)道路駕駛比賽，考駕照；4.外出活動(dòng)意外傷害事故的自護(hù)自救，學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的止血、包扎、急救等。注：活動(dòng)結(jié)束后，對(duì)認(rèn)真完成“紅黃綠”行動(dòng)的學(xué)生頒發(fā)“交通安全章”。33（三）“流動(dòng)少年宮”走進(jìn)學(xué)校活動(dòng)3月26日至3月30日（周一至周五），以平安娃娃“紅黃綠”行動(dòng)為主題，采用“流動(dòng)少年宮”的形式，走進(jìn)五所學(xué)校，把交通安全知識(shí)和教育資源帶進(jìn)學(xué)校，使其輻射和影響更多少年兒童。具體內(nèi)容有：1.交通安全知識(shí)趣味競(jìng)答；2.交通安全流動(dòng)宣教車走進(jìn)學(xué)校開(kāi)展宣教活動(dòng)；3.平安自護(hù)小游戲；34七、經(jīng)費(fèi)預(yù)算及人員安排（一）經(jīng)費(fèi)預(yù)算“青少年交通安全教育游戲體驗(yàn)基地”（市少年宮內(nèi)）和“青少年道路交通安全實(shí)景基地”（湖州