醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)》

血

流動(dòng)力

學(xué)監(jiān)測(cè)心率心率(ＨＲ)

ＨＲ是ＣＯ的決定因素之一,可以敏感地反應(yīng)循環(huán)功能狀態(tài)。ＨＲ>150/ｍｉｎ時(shí),心動(dòng)周期縮短,ＣＯ顯著降低。危重病人心率的監(jiān)測(cè)幾乎均用持續(xù)ＥＣＧ監(jiān)測(cè),不僅觀察心率,也可觀察、診斷與處理心律失常。同時(shí),可以了解電解質(zhì)狀況與心肌缺血狀況的動(dòng)態(tài)變化。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)血壓的生理意義

SBP:主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于維持全身血液供應(yīng)。SBP<70mmHg,臟器血流減少，SBP<50mmHg,易發(fā)生心跳驟停。

DBP:其重要性是維持冠狀動(dòng)脈的血流。

各年齡組血壓

年齡新生兒<10歲<40歲<50歲<60歲<70歲SBP70～80<110<140<150<160<170DBP40～5060～7070～8070～8080～90<100

小兒SBP=80+年齡×2<1歲SBP=68+(月齡×2)適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人⑴嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、休克、MODS⑵心臟大血管手術(shù)。⑶嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。⑷嚴(yán)重高血壓，重危病人。⑸低溫麻醉和控制性降壓。⑹心肌梗塞和心力衰竭搶救時(shí)。⑺呼吸衰竭常做血?dú)夥治稣摺?/p>

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用2、禁忌癥：⑴Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性者禁行同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。⑵局部皮膚感染者應(yīng)更換穿刺部位。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用動(dòng)脈穿刺插管法：測(cè)壓系統(tǒng)的準(zhǔn)備壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：

導(dǎo)管和測(cè)壓連接管

壓力傳感器沖洗裝置壓力監(jiān)測(cè)儀

動(dòng)脈穿刺途徑常用橈動(dòng)脈、也可選用肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和腋動(dòng)脈較少用。

1、橈動(dòng)脈穿刺插管法：①掌弓側(cè)枝循環(huán)估計(jì)（Allen’s）試驗(yàn)②工具：

a、套管針，成人用20G，小兒用22Gb、

前臂用固定的夾板及墊子。

c、沖洗裝置，包括壓力傳導(dǎo)組，三通開(kāi)關(guān)，加壓袋（內(nèi)裝500ml軟包裝生理鹽水，加0.2ml肝素）。

壓力測(cè)定的條件壓力傳感器的連接監(jiān)護(hù)儀的設(shè)置零點(diǎn)的選擇和調(diào)零測(cè)壓系統(tǒng)的阻尼檢測(cè)測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗導(dǎo)管準(zhǔn)備并發(fā)癥⑴血栓形成與動(dòng)脈栓塞。發(fā)生栓塞的誘因有：①置管時(shí)間較長(zhǎng)②導(dǎo)管過(guò)粗或質(zhì)量差③穿刺技術(shù)不熟練或血腫形成④重癥休克或低心排、高凝狀態(tài)、應(yīng)用血管收縮藥者。動(dòng)脈栓塞發(fā)生率：橈動(dòng)脈17%，肱動(dòng)脈44%，其余發(fā)生率較低。⑵動(dòng)脈空氣栓塞⑶滲血、出血和血腫⑷局部或全身感染

防治方法⑴動(dòng)脈栓塞防治①

Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性或并存動(dòng)脈病變者避免橈動(dòng)脈穿刺②

嚴(yán)格操作規(guī)范，減少動(dòng)脈損傷③

發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時(shí)抽出，嚴(yán)禁注入④

測(cè)壓肢體末稍循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換測(cè)壓部位⑤

定時(shí)或連續(xù)用肝素鹽水沖洗⑥

發(fā)現(xiàn)血栓形成或遠(yuǎn)端肢體缺血，應(yīng)立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管⑵動(dòng)脈置管期間應(yīng)定時(shí)消毒、更換敷料，置管時(shí)間最長(zhǎng)1周，如需繼續(xù)應(yīng)更換測(cè)壓部位。⑶測(cè)壓管道應(yīng)排盡空氣，及時(shí)更換沖洗鹽水，防止空氣注入。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)CVP的臨床意義

CVP主要反映右心室前負(fù)荷,其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān).正常值為:5～12cmH2O.

CVP升高:提示右心功能不全,輸血補(bǔ)液過(guò)量,心包填塞.三尖瓣關(guān)閉不全.

CVP降低:提示心臟充盈欠佳或血容量不足。

適應(yīng)癥1.休克、脫水、失血、血容量不足的病人.2.心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù).3.心力衰竭和低排綜合癥.4.大量輸血5.靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法

1.血小板減少或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者2.局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位3.血?dú)庑鼗颊弑苊庑型瑐?cè)頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺.禁忌證頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈及頸外靜脈。

中心靜脈穿刺置管法

中心靜脈穿刺置管法

中心靜脈穿刺插管和測(cè)壓穿刺方法：①平臥，去枕，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，最好頭低15～30°角。②常規(guī)消毒鋪巾，患者清醒時(shí)加用局麻。③常用前側(cè)經(jīng)路：左手指以甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌外緣定位，摸到頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推。右手持針，進(jìn)針?lè)较蚺c胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針尖對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針同側(cè)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45°～60°角。④進(jìn)針深度一般在2.5～3.0cm,以針尖不超過(guò)鎖骨為度。進(jìn)針過(guò)深進(jìn)易損傷胸膜，造成氣胸。一般邊進(jìn)針邊回抽，抽到回血后，固定好穿刺針位置以防滑出血管。

⑤

從穿刺針內(nèi)插入引導(dǎo)鋼絲，插入時(shí)不能遇有阻力，否側(cè)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，角度，針頭斜面方向深淺，直至無(wú)阻力放置為止。然后退出穿刺針，再用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及血管后退出擴(kuò)張器。⑥將引導(dǎo)鋼絲穿進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)，引導(dǎo)鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，然后將導(dǎo)管與引導(dǎo)鋼絲一起插入血管內(nèi)，插入10cm可達(dá)上腔靜脈右心房開(kāi)口處，穩(wěn)住導(dǎo)管撥出鋼絲，回抽血液通暢，用肝素鹽水沖洗干凈血液，連接輸液或測(cè)壓裝置，最后用導(dǎo)管夾固定好，調(diào)整零點(diǎn)即可測(cè)壓。

并發(fā)癥感染出血和血腫氣胸和血胸氣栓心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷靜脈血栓中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

1、護(hù)理要點(diǎn)：①

每周更換敷料1-2次，同時(shí)注意導(dǎo)管有無(wú)移位。（若有滲出隨時(shí)更換）②用肝素鹽水連續(xù)沖洗裝置。③

嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止血行感染。2、拔管：①

如穿刺處有炎癥反應(yīng)，不明原因的發(fā)熱應(yīng)拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。②

不需要中心靜脈測(cè)壓或輸液，應(yīng)拔除導(dǎo)管。肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)Swan-Ganz(CCO)導(dǎo)管放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)意義

直接、連續(xù)地了解血流動(dòng)力學(xué)變化幫助判斷心臟功能、指導(dǎo)輸液及血管活性藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓是一項(xiàng)創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)方法，有一定的危險(xiǎn)性和和并發(fā)癥。導(dǎo)管儀器價(jià)格昂貴，適應(yīng)癥較嚴(yán)。見(jiàn)下：①

左心功能不全②

心源性、嚴(yán)重創(chuàng)傷性或感染性休克及多臟器功能不全③

嚴(yán)重缺血性心臟?、?/p>

近期心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛⑤

低心排綜合癥⑥

心臟大血管手術(shù)⑦

右心衰、肺動(dòng)脈高壓、慢阻肺⑧

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或用IABP者

絕對(duì)禁忌癥：①

三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄②

右心房或右心室內(nèi)腫塊、血栓③

法樂(lè)氏四聯(lián)癥相對(duì)禁忌癥：①

嚴(yán)重心律失常②

凝血障礙③

近期置起搏導(dǎo)管者禁忌癥正常的心臟，PAWP約等于左心室舒張末期壓力(LVEDP).二尖瓣狹窄時(shí)；PAWP大于

LVEDP

心臟功能(heartcompliance)降低時(shí)；PAWP小于

LVEDPOverwedging從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得的信息

直接測(cè)定獲得中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈壓（PAP）肺動(dòng)脈阻斷壓（PAOP）/楔壓（PAWP）心排量（CO）混合靜脈血氧飽和度（SVO2）右室舒張末容積（EDV）右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）右室收縮末容積（ESV）計(jì)算獲得每博量（SV）/每搏指數(shù)（SI）心排量指數(shù)（CI）體循環(huán)阻力（SVR）肺循環(huán)阻力（PVR）氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2）左、右心室每搏功指數(shù)（LVSWI，RVSWI）血流動(dòng)力學(xué)主要變量意義每博量（SV）/每搏指數(shù)（SI）泵功能心排量（CO）/心排量指數(shù)（CI）心功能及血流中心靜脈壓（CVP）/右心房?jī)?nèi)壓（RAP）右心室充盈壓肺動(dòng)脈阻斷壓（PAOP）左心室充盈壓混合靜脈血氧飽和度（SvO2）全身組織氧合每博量（SV）/每搏指數(shù)（SI）

是血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵變量，反映心臟功能。在低血容量和心功能不全時(shí)首先改變的變量之一。SV下降時(shí)可通過(guò)增加心率來(lái)代償，以維持CO正常，因此CO不是心臟射血降低的可靠反映。心排量（CO）/心排量指數(shù)（CI）

心排量（CO）/心排量指數(shù)（CI）下降提示：前負(fù)荷降低（低血容量）心肌收縮功能降低后負(fù)荷增加（阻力增加）容量監(jiān)測(cè)1．肺動(dòng)脈阻楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）2．右心室舒張期末容量（RVEDV）、右心室收縮期末容量（RVESV）評(píng)價(jià)心室前負(fù)荷，需與SV/SI等綜合評(píng)估判斷。

低PAWP、CVP意義低PAWP低CVP出血出血第三間隙液體丟失第三間隙液體丟失右心功能不全肺大面積梗塞高PAWP、CVP意義高PAWP高CVP左心功能不全右心功能不全高血壓肺高壓限制性心包炎肺梗塞心包填塞限制性心包炎混合靜脈血氧飽和度（SVO2）

反映全身組織氧合，是血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵變量。SvO2<60%，反映全身組織氧合受到威脅SvO2<50%，威脅是緊急的，需立即處理SvO2>80%，同樣提示不合適的氧利用，如敗血癥SvO2>90%，通常數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確SVO2低的原因

氧供減少：①CO/CI減少：低血容量、左心室衰竭②低血紅蛋白：出血、血紅