藻酸鹽敷料在燒傷供皮區(qū)的應用

藻酸鹽敷料在燒傷供皮區(qū)的應用

皮膚移植是燒傷治療中常用的手術方法。獲取患者斷層皮片的供皮區(qū),可能會產生滲血、滲液等情況,需要對供皮區(qū)進行很好地處理,直到此部位上皮化完成。若供皮區(qū)處理不妥當,會引起患者疼痛,若供皮區(qū)感染形成,會使得供皮部位延期愈合,可能形成增生性疤痕。供皮區(qū)的處理,主要是覆蓋供皮區(qū)的敷料選擇。凡士林紗布曾普遍應用于自體供皮區(qū)覆蓋,由于換藥時疼痛及并發(fā)癥較多,臨床醫(yī)師希望有新的敷料替代凡士林紗布。藻酸鹽類敷料,是從褐色海藻中提取的藻酸鈉,經加工而成,接觸創(chuàng)面滲出物后,能夠形成凝膠,具有其止血及促進創(chuàng)面生長作用,已經廣泛應用于各種創(chuàng)面。基于此,作者以傳統(tǒng)的凡士林紗布為對照,比較了藻酸鹽及含銀藻酸鹽敷料在供皮區(qū)的應用,以選擇更合適的敷料,結果報告如下。1u3000病例選擇選擇2012-10/2013-12月作者醫(yī)院整形燒傷外科因燒傷就診的患者共63例,年齡8~67(36.2±7.5)歲,男45例,女18例。燒傷面積占30%總體表面積(totalu3000bodyu3000surfaceu3000area,TBSA)以下43例,皮膚撕脫傷12例,其他皮膚壞死8例。選擇的病例中,排除了合并發(fā)糖尿病等內科疾病可能影響傷口愈合者。供皮區(qū)面積3%TBSA以下,供皮區(qū)選擇頭部49例,下肢14例?；颊甙措S機數字表,隨機分成A組(凡士林敷料組)、B組(藻酸鹽敷料組)、C組(含銀藻酸鹽敷料)3組,每組各21人。術前,所有患者被告知敷料種類名稱,并簽署知情同意書。1.2u3000du3000d針對燒傷患者常見的革蘭氏陰性桿菌感染,選擇敏感性較高的抗生素亞胺培南西司他丁鈉(泰能),每次1u3000g,每天2次,靜脈滴注(兒童按公斤體重30u3000mg,每12u3000h一次給予),不管前期治療應用抗生素情況如何,植皮手術前1u3000d開始到術后7u3000d,使用抗生素。細菌培養(yǎng)陽性時,按照藥敏試驗調整用藥。其他治療,根據患者具體情況確定。1.3細胞覆蓋1.3.1手術方法手術均選擇全身麻醉。麻醉后,根據燒傷具體情況,進行清創(chuàng),使適合植皮手術。自體供皮區(qū)先用1∶5萬腎上腺素生理鹽水溶液進行真皮層注射,使其腫脹,以減少出血和利于取皮。使用美國Zimmer電動取皮刀(型號00-8821-000-00),按刻度0.014inch,取斷層皮片。取皮后,如創(chuàng)面仍然滲血,用1∶50u3000000腎上腺素鹽水紗布濕敷創(chuàng)面10u3000min,再用3種不同的敷料覆蓋,外層再用吸水性自粘性敷料(痊愈妥,Smithu3000&Nephew)覆蓋。1.3.2供皮區(qū)敷料選擇A組用單層凡士林紗布,B組用Melgisorb(含藻酸鈣鈉纖維,Swedishu3000Molnlyckeu3000Healthu3000Care),C組用Melgisorbu3000Ag(含銀藻酸鈣鈉纖維,Swedish,Molnlyckeu3000Healthu3000Care)。1.3.3術后換藥術后第5天首次換藥。如果內層敷料與創(chuàng)面黏貼緊密,僅更換外層輔料(痊愈妥),如果很容易除去,則內層外層敷料同時更換。術后第10天第二次換藥,方法同第一次換藥。以后是否換藥根據具體情況決定。1.4細菌培養(yǎng)陽性率1.4.1換藥時疼痛分數用10個刻度的疼痛檢測尺,刻度1無痛,刻度10劇痛?；颊邔W習使用后,給自己的疼痛感打分。記錄首次換藥時的疼痛分數。1.4.2供皮區(qū)感染率用供皮區(qū)分泌物細菌培養(yǎng)陽性率代表供區(qū)感染率。換藥時,取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。計算各組的細菌培養(yǎng)陽性率。供皮區(qū)細菌培養(yǎng)陽性率=(陽性例數/每組例數)×100%。每例患者最多取2次分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,如果患者第二次換藥時,創(chuàng)面已干燥無分泌物,則不做第二次細菌培養(yǎng)。1.4.3供皮區(qū)延遲愈合情況手術后第14天,如果供皮區(qū)創(chuàng)面完全上皮化,定義為一期愈合。如供皮區(qū)創(chuàng)面仍需處理,如換藥、包扎等,則定義為延期愈合。計算各組的延期愈合率,延期愈合率=(延期愈合例數/每組例數)×100%。1.5供皮區(qū)細菌培養(yǎng)陽性率和延遲愈合率供皮區(qū)換藥時疼痛分數,組間比較用t檢驗,供皮區(qū)細菌培養(yǎng)陽性率和延期愈合率,每兩組間百分數的比較,用χ2檢驗,P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。2u3000的結果2.1換藥時疼痛分數與凡士林紗布組比較,藻酸鹽及含銀藻酸鹽組,換藥時疼痛分數低,比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。而藻酸鹽組與含銀藻酸鹽組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。2.2不同的評論員史與傳統(tǒng)的凡士林敷料比較,藻酸鹽及含銀藻酸鹽處理的創(chuàng)面延遲愈合率低,比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而藻酸鹽組與含銀藻酸鹽組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。2.3細菌培養(yǎng)陽性率與凡士林敷料比較,藻酸鹽敷料及含銀藻酸鹽敷料覆蓋的創(chuàng)面,細菌培養(yǎng)陽性率分別為21.4%,7.1%,10.0%,比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。藻酸鹽敷料與含銀藻酸鹽敷料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3藻酸鹽敷料和含銀的事件臨床上可供選擇的傷口敷料很多,選擇供皮區(qū)敷料時,應該考慮患者的舒適程度,是否有利于創(chuàng)面愈合,及愈合后的疤痕情況。用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面,在臨床上有較長的歷史。由于凡士林紗布容易與創(chuàng)面的滲血滲液粘著在一起,更換敷料時,會引起患者劇烈疼痛。因此,選擇新的敷料時,是否能減輕疼痛是首要考慮的一個因素。從本組臨床對照試驗中,在使用藻酸鹽及含銀藻酸鹽敷料時,給患者換藥時的疼痛指數明顯低于傳統(tǒng)的凡士林紗布。藻酸鹽敷料吸收創(chuàng)面滲液后,形成凝膠狀,不與創(chuàng)面粘連,因此換藥時,易于從創(chuàng)面移除,不會引起患者明顯的疼痛。敷料是否能夠提供上皮生長的理想環(huán)境,促進創(chuàng)面愈合,是選擇敷料的另一個考慮因素。藻酸鹽敷料,有很強的吸水能力,與滲液結合后,形成凝膠,保持創(chuàng)面潮濕,給創(chuàng)面提供理想的愈合環(huán)境。本組實驗中,藻酸鹽敷料及含銀藻酸鹽敷料,術后2周時,供皮區(qū)延期愈合率明顯低于凡士林組,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。藻酸鹽敷料逐漸成為最普遍應用的供皮區(qū)敷料。燒傷患者傷口若有細菌感染,會導致傷口的延期愈合。臨床實踐中表明,細菌培養(yǎng)陽性,不意味著傷口感染。本組對照研究中,3組間比較,均無統(tǒng)計學差異,僅表明應用這3種敷料時,創(chuàng)面細菌負荷無明顯變化。細菌感染、炎癥狀態(tài)、上皮化微環(huán)境都可以影響創(chuàng)面愈合,藻酸鹽敷料創(chuàng)面愈合情況更好,可能是藻酸鹽類敷料提供了更好的創(chuàng)面微環(huán)境。含銀敷料近年來在臨床的應用逐漸增加。由于銀離子有較強的抑菌能力,含銀敷料的抗感染能力,是臨床應用的主要考量。本組臨床研究中,從換藥疼痛指數、延遲愈合率、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率,含銀藻酸鹽敷料與不含銀的藻酸鹽敷料基本相似。含銀敷料在抗感染能力上的優(yōu)勢,有待更多的樣本觀察。有報道,含銀敷料中的銀離子,可能對上皮細胞有毒性作用,抑制上皮細胞活力及增殖?？紤]到含銀敷料較高的價格,在供皮區(qū)感染預期增加的情況下,如供皮區(qū)與感染創(chuàng)面臨近、全身狀況差等,才考慮使用含銀的藻酸鹽敷料。除外自體供皮區(qū),作者還在其他傷口應用藻酸鹽敷料。大面積燒傷切痂后,作者用藻酸鹽敷料覆蓋切痂后滲出較多的新鮮創(chuàng)面,有利于創(chuàng)面止血、減少滲出。2~3u3000d后,再次手術植皮時,用生理鹽水濕潤、浸泡后,很容易將藻酸鹽敷料移除,不會引起創(chuàng)面再出血。藻酸鹽敷料應用于淺II度燒傷治療,已經取得好的效果。在臨床應用中,也發(fā)現此類敷料的一些缺點。一是藻酸鹽敷料吸收分泌物后,變成凝膠樣,呈現為棕色或綠色,容易誤認為是感染。頭部作為供皮區(qū)時,由于頭發(fā)生長較快,容易與藻酸鹽敷料干結在一起,影響毛發(fā)生長。因此,藻酸鹽應用于頭部供皮區(qū)時,應盡快移除。由于高度的吸水性,藻酸鹽敷料不能用于暴露的骨、肌腱和低滲出