新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的全成本核算及成本控制問題研究

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的全成本核算及成本控制問題研究降低群眾的看病成本是新醫(yī)療體制改革的基本目標之一。而國內的公立醫(yī)院則肩負著醫(yī)療體制改革的重任。經過長期的發(fā)展，公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和水平得到了很大程度地提高。但是醫(yī)院在內部管理上，尤其是在成本控制方面還存在著一定的漏洞。這些漏洞讓醫(yī)院逐漸偏離了公益屬性。如果能夠在醫(yī)院內部實現成本的全方位核算和管理，就可以讓醫(yī)院的成本費用透明化，降低醫(yī)患之間的信息不對稱，從而引導醫(yī)院合理地配置資源，更好地為患者服務。

一、相關概念介紹

（一）新醫(yī)療體制改革

2022年國務院向社會發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。這是醫(yī)療體制改革的首個文件，意見提出了要有效解決居民醫(yī)藥費用負擔，降低看病成本的短期目標，同時也提出了要建設覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠目標。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是重大的民生問題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革可以滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，提高人民的健康素質，這是建設社會主義和諧社會的必然要求之一。

在醫(yī)療體制改革的過程中醫(yī)藥的成本費用以及公立醫(yī)院的成本管控成為很多學者關注的焦點。2022年國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于印發(fā)醫(yī)療機構內部價格行為管理規(guī)定的通知》，通知明確要求醫(yī)療機構對醫(yī)療服務過程中發(fā)生的服務項目、藥品和耗材的價格行為進行內部管理，加強成本控制。2022年國務院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務》，文件提出要強化改革系統(tǒng)聯動，著力解決看病難，看病貴的問題。這些醫(yī)療改革的文件中明確提出了加強藥品價格管理，解決群眾看病難看病貴的問題。而藥品和服務的價格和醫(yī)院的成本管控有著很強的相關性。因此公立醫(yī)院加強成本控制是新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然要求。

（二）公立醫(yī)院

公立醫(yī)院就是由政府出資投辦的，具有公益屬性的，納入國家預算管理的，承擔著為社會公眾提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。這些醫(yī)療機構的種類有著很強的豐富性，包括基層醫(yī)療機構、縣地級市的公立醫(yī)院以及大型的三甲醫(yī)院和專科醫(yī)院等。針對不同性質的公立醫(yī)院，國家目前采用差異化的預算管理方式。針對基層醫(yī)療機構，國家實施的是全額撥款的形式，而對于其他的公立醫(yī)院，則采取的差額撥款的預算辦管理辦法。

在新醫(yī)療體制改革的背景下，公立醫(yī)院面臨著轉型的重任。公立醫(yī)院要堅持公益的屬性，降低藥品的價格，加強成本管控，提高服務質量。同時醫(yī)院將會收到更多的政府專項補助。總而言之，公立醫(yī)院承擔著醫(yī)療體制改革的重要責任，關系到重要的民生服務。

二、公立醫(yī)院加強成本核算和成本控制的必要性

（一）降低醫(yī)療成本提高醫(yī)院經濟效益

近些年來，國家有關部門要求公立醫(yī)院要嚴格遵守國家下發(fā)的各種文件，利用一切手段建設良好的內部控制體系，加強內部管理，控制醫(yī)療成本，將醫(yī)院的藥物和服務成本控制在一定的范圍內。為落實上述要求，公立醫(yī)院加強了內部成本的控制工作，一方面公立醫(yī)院對涉及費用支出，藥品服務收入等問題進行了合理管理。對會計信息進行了有效地整合，為醫(yī)院的內部財務管理工作提供了數據支撐。而從實際情況來看，公立醫(yī)院加強成本核算和成本管理能夠達到優(yōu)化財務流程，降低管理費用，提高財務管理水平的結果。

（二）加強成本控制彰顯醫(yī)院的公益屬性

在生產力不斷提高的背景下，醫(yī)療行業(yè)得到了快速發(fā)展。這在一定程度上，讓醫(yī)療行業(yè)的競爭變得日益激烈。公立醫(yī)院是具有公益屬性的醫(yī)療機構，其設立的主要目的是為群眾提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。但是在提供服務的過程中，醫(yī)院必須保證自有資產的充足，因此對醫(yī)院加強成本控制是極其必要的。公立醫(yī)院要想長期保持較好的競爭能力，就必須降低服務和藥品價格，這樣才能夠本質上降低患者的經濟壓力，為公立醫(yī)院的發(fā)展獲得良好的口碑。同時，這也是對醫(yī)院公益屬性的一種彰顯。

三、公立醫(yī)院成本核算和控制中存在的問題

（一）缺乏有效的成本核算和控制意識

首先，公立醫(yī)院在組織機構設置方面存在一定的問題，很多機構存在職責權限相互重疊的情況。因此部分醫(yī)療費用沒有非常清晰的界限。所以公立醫(yī)院要想開展成本核算和控制工作，就必須營造一個良好的成本控制環(huán)境。其次，很多公立醫(yī)院的運營模式還比較粗放，有關成本控制的制度還很欠缺。很多醫(yī)院的管理層是由醫(yī)療專家組成的，他們具有良好的醫(yī)療專業(yè)能力，但是卻缺乏財務管理和經濟管理的知識背景，沒有有效的成本控制意識。成本控制工作還沒有可以納入到工作規(guī)劃當中來，因此，醫(yī)院的機構設置和管理層的基本素養(yǎng)導致醫(yī)院整體缺乏成本控制意識。

（二）成本核算體系還不完善

公立醫(yī)院一般有醫(yī)院會計制度文件。這些文件雖然對成本核算的相關內容作出了規(guī)定，但是卻沒有相關的實施細則和應用指南。公立醫(yī)院在面臨一些復雜的成本核算問題時，沒有具體的細則可以依據。當前大多數公立醫(yī)院的成本核算工作由財務部門負責，而財務部門缺乏和業(yè)務部門的溝通和聯系。各個業(yè)務部門也沒有設立專門的成本核算員崗位。因此，各個醫(yī)院在成本核算上按照自己的理解來開展。有的醫(yī)院僅僅將成本核算工作下沉到科級，而很多部門在成本核算時甚至使用口徑不一的成本報表，這就無法實現各部門成本情況的對比。

（三）成本核算系統(tǒng)的功能不完善

很多公立醫(yī)院已經意識到了信息管理系統(tǒng)的重要性。在管理中引入信息元素能夠極大地提高成本核算的效率和效果。但是從實際情況來看，很多醫(yī)院的各個科室都存在著單獨的業(yè)務系統(tǒng)，而且這些業(yè)務系統(tǒng)不能兼容，在數據的口徑上也不一致。公立醫(yī)院的財務系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)和藥物管理系統(tǒng)不能實現無縫地銜接。從業(yè)務系統(tǒng)輸出的數據還需要進行二次轉換，但是信息系統(tǒng)還不具備智能轉換的功能，需要人工操作。人工操作一方面降低了工作效率，另外一方面提高了錯誤的發(fā)生率。這樣就讓成本核算的原始數據缺乏真實性和可靠性，這種情況嚴重影響了成本核算工作。

（四）公立醫(yī)院的投資型運營模式不科學

當前很多公立醫(yī)院積極地擴張醫(yī)院規(guī)模，大搞基建投資建設，增加床位。有的公立醫(yī)院積極擴張科室，成立中醫(yī)院部。其主要目的是增加高質量的硬件設備，期望通過擴張規(guī)模來追求業(yè)務效益的增長。這種模式在一定程度上，能夠為醫(yī)院帶來較好的經濟效益。如果在擴張的同時，不注重對資源的良好配置、加強內部管理、發(fā)揮管理效應、提高病床周轉率、降低人均治療費用、控制藥品價格等，那么靠這種高消耗，高投入的運營成長模式將逐漸讓醫(yī)院的發(fā)展遇到瓶頸。總之，這種發(fā)展模式是不可持續(xù)的。

（五）公立醫(yī)院的資源配置缺乏科學性

公立醫(yī)院的收入是由多種收入形式構成的。其中財政收入只占醫(yī)院收入的很小一部分。由于受到民營醫(yī)療機構的沖擊，很多公立醫(yī)院的收入水平并不高。即使是在這種情況下，很多公立醫(yī)院傾向投入資金搞基礎設施建設，而且醫(yī)院在設備采購的過程中缺乏科學性的論證，經常采購一些質次價高的設備，而且醫(yī)療設備的審批流程流于形式，沒有起到科學地控制作用。這種情況導致了資金的極大浪費。

很多公立醫(yī)院在設備的采購過程中缺乏預算控制，舉例來說，一些公立醫(yī)院的采購過程完全由科室主任、采購科室主任和院長控制?？剖抑魅胃鶕嶋H情況提出采購要求，采購部門在接到采購要求以后執(zhí)行采購程序。很多設備廠商通過違規(guī)操作得以中標，然后用高于市場的價格將設備賣給醫(yī)院。整個采購流程缺乏預算論證和內控體系的控制，導致醫(yī)療設備成本虛高。

四、公立醫(yī)院成本核算和成本控制的完善策略

（一）建立公立醫(yī)院全成本核算體系

公立醫(yī)院的全成本核算體系指的是將公立醫(yī)院各個業(yè)務部門發(fā)生的成本費用納入到成本核算中，這些項目包括醫(yī)療的全成本和由科教項目形成的折舊費用，攤銷費用等。醫(yī)院全成本核算的內容有以下幾個方面。

首先，公立醫(yī)院要實行科室成本核算制度。應該將各個科室作為核算的基本單元，將科室內部發(fā)生的成本費用進行歸集，比如，可以將科室分為臨床科室、醫(yī)技科室、財務科室、人力資源科室。其次，要實行病種成本核算制度。公立醫(yī)院可以將病種作為核算的基本單元，根據病種進行成本費用的歸集，比如心血管手術、闌尾炎手術和針灸治療等。但是這種制度的難點在于怎樣將不同的病種實現嚴格的區(qū)分。最后，要建立診次和床日成本核算制度。公立醫(yī)院可以將門診的診次作為基本單元，計算每一個診次所發(fā)生的全部成本和費用，比如掛號費、診療費、藥品費等，也可以將床日成本作為核算的基本單元，可以計算每一個患者在一天的住院期間內所發(fā)生的各種費用，比如床位費、吸氧費、檢查費、化驗費等。

（二）建立全面預算管理制度

公立醫(yī)院應該健全預算管理制度，包括預算的編制、調整、審批、執(zhí)行等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)形成了一個良好的預算系統(tǒng)。而且要在不同的預算環(huán)節(jié)實行差異化的成本控制策略。公立醫(yī)院可以對即將發(fā)生的費用事前作出預算，在費用發(fā)生的過程中按照事先的預算來控制支出。舉例來說，在人員經費的預算編制方面，公立醫(yī)院可以將人員的工資獎金等標準同年度預算的目標掛鉤，合理地調控人員經費的預算金額。而設備的采購也要納入預算管理當中去，一旦發(fā)生設備采購的要求，就必須嚴格遵循預算制度，加強預算過程中的審批控制，完善決策中的民主程序。這樣才能夠保證公立醫(yī)院采購到質優(yōu)價廉的醫(yī)療設備。

公立醫(yī)院年度的財務預決算體現了醫(yī)院的經營成果、財政收入支出等情況。這種情況為醫(yī)院進行績效考核提供了數據依據，而且醫(yī)院可以對成本超支項目進行進一步的分析，從而制定針對性的策略降低相關的項目成本?？偠灾畬?，公立醫(yī)院成本管理實行全預算的管理是極為必要。

（三）提高財務人員的專業(yè)素質

從現階段的情況來看，很多公立醫(yī)院財務人員的成本管理意識比較薄弱。因此管理人員應該加強對成本核算和成本管控的認識，在具體的實踐中，公立醫(yī)院的管理層可以定期接受財務科室的專業(yè)知識培訓，增強對成本問題的認識和理解。而且，公立醫(yī)院可以暫時將支出管理作為成本管控的重點內容，在熟悉支出管理之后，可以將成本管控拓展到醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)當中去。

除此之外，公立醫(yī)院應該主動加強財務部門人員的整體素養(yǎng)。財務部門可以定期開展針對財務人員的業(yè)務知識培訓，普及成本核算的方式和成本管理的制度。公立醫(yī)院還可以邀請行業(yè)內部的知名專家來醫(yī)院開展講座活動，傳授成本核算和管理的相關策略?？偠灾?，財務部門肩負著成本管控的直接責任，必須加強財務人員的成本管理素質。

（四）完善組織機構設置

公立醫(yī)院應該建立完善的成本核算和控制的組織機構，這個機構作為醫(yī)院成本管理的主要部門，承擔著全部的管理工作，包括建立成本核算制度、梳理核算流程、制定控制目標、分解預算指標、進行成本控制考核等。

首先，醫(yī)院可以成立成本核算領導小組。這個小組的領導可以是公立醫(yī)院的院長和總會計師，其成員包括各個業(yè)務部門和財務部門的領導。這個領導小組的主要工作內容是制定成本控制的總體目標、梳理核算流程、確定考核指標。

其次，醫(yī)院可以成立成本核算辦公室。這個核算辦公室可以設置在公立醫(yī)院的人力資源管理部門或者是財務部門。它主要負責具體的成本核算工作，包括制定成本核算的應用指南、劃分成本核算單元、普及成本核算的有關知識等。最后，公立醫(yī)院可以在各個業(yè)務部門和財務部門設置專職的成本核算員，讓其負責本部門成本核算數據的計算、審