美國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證醫(yī)學(xué)本科的經(jīng)驗(yàn)與啟示

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證醫(yī)學(xué)本科的經(jīng)驗(yàn)與啟示

醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)教育整個(gè)過(guò)程的基本要求，是保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。采用既定的標(biāo)準(zhǔn)和程序?qū)逃龣C(jī)構(gòu)進(jìn)行審核與評(píng)估的醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證是醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的主要應(yīng)用之一［1］?！侗究漆t(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》作為中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的依據(jù),是我國(guó)第一部醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)作為世界醫(yī)學(xué)教育的重要引領(lǐng)者和醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的發(fā)源地,其標(biāo)準(zhǔn)是目前全球較為成熟的區(qū)域性醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)。鑒于我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)仍處于起步和發(fā)展階段,通過(guò)與美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,為中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步完善提供借鑒。一、中美標(biāo)準(zhǔn)的制定背景(一)國(guó)外醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的實(shí)踐美國(guó)是醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的起源國(guó)家,1910年發(fā)表的《Flex-ner報(bào)告》提出了一系列整改醫(yī)學(xué)院的措施,相當(dāng)于最早的區(qū)域性醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)志著美國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證步入標(biāo)準(zhǔn)化和制度化進(jìn)程。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)于1942年組建美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(LiaisonCommitteeonMedicalEducation,LCME),作為北美地區(qū)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的權(quán)威機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)美國(guó)和加拿大所有醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)博士學(xué)位課程(相當(dāng)于我國(guó)的醫(yī)學(xué)本科教育)的認(rèn)證。LCME使用《醫(yī)學(xué)院職能與結(jié)構(gòu)》作為醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)證［2］。1973年時(shí)該標(biāo)準(zhǔn)仍是概略和框架性的政策性文件和指南,1985年針對(duì)教育內(nèi)容和方法進(jìn)行了大規(guī)模修訂,1995年將對(duì)醫(yī)學(xué)教育的關(guān)注點(diǎn)由結(jié)構(gòu)、作用和表現(xiàn),轉(zhuǎn)化為目標(biāo)、設(shè)計(jì)和管理,此后又歷經(jīng)多次修訂和多年實(shí)踐。目前,美國(guó)126所、加拿大16所舉辦醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校必須據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)接受LCME定期評(píng)估。(二)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育評(píng)定2002年,中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在教育部的支持下聯(lián)合舉辦了醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì),引入了醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。2003年,《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系研究》課題成立,參照世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(WFME)《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》、WHO西太平洋地區(qū)《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障指南》和美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)所屬的國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織(IIME)《全球醫(yī)學(xué)教育的基本要求》,并參考了澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),于2005年6月向教育部提交了研究成果《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》。2008年9月,教育部和原衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》,作為中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的依據(jù)［3］,并成立教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會(huì),依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)從2006年開始試點(diǎn)認(rèn)證,截至2013年底已開展了20所院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作。二、比較中美標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容(一)節(jié)能表1:多元編碼作為美國(guó)《醫(yī)學(xué)院職能與結(jié)構(gòu)》包括5個(gè)領(lǐng)域,17個(gè)亞領(lǐng)域,共計(jì)132條標(biāo)準(zhǔn),101條注釋;中國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》包括10個(gè)領(lǐng)域,44個(gè)亞領(lǐng)域,共計(jì)73條標(biāo)準(zhǔn),34條注釋(見附表)。1.美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)用于教育評(píng)價(jià)的二級(jí)領(lǐng)域綜合一級(jí)和二級(jí)領(lǐng)域來(lái)看,中美標(biāo)準(zhǔn)提出要求的領(lǐng)域基本相似,但劃歸和分類不同。例如對(duì)于教育計(jì)劃領(lǐng)域,美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)將教學(xué)評(píng)估與教育結(jié)果的評(píng)價(jià)作為二級(jí)領(lǐng)域包含在內(nèi),內(nèi)容更為寬泛,體現(xiàn)教育實(shí)施的完整性;而中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)將學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)定和教育評(píng)價(jià)分別作為一級(jí)領(lǐng)域與其并列,將課程計(jì)劃、教學(xué)方法、課程計(jì)劃管理等與自然科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等具體課程并列為二級(jí)領(lǐng)域,有同級(jí)不同質(zhì)的現(xiàn)象。2.美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)終身學(xué)習(xí)能力的執(zhí)行和培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)非常細(xì)化,用注釋的方式對(duì)某些詞句進(jìn)行定義、解釋或舉例說(shuō)明。例如,中美標(biāo)準(zhǔn)都要求培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力。中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單描述為“注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)”,不易理解且可操作性差。而美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)不僅在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)終身學(xué)習(xí)能力提出要求,還在注釋中對(duì)如何落實(shí)終身學(xué)習(xí)能力給出了適當(dāng)?shù)慕庾x,明確了其所包括的內(nèi)容、提供的方式和培訓(xùn)后的評(píng)價(jià)等。作為醫(yī)學(xué)院校開展自評(píng)和認(rèn)證工作的指導(dǎo)文件,美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)既沒(méi)有過(guò)分具體地用指標(biāo)限制學(xué)校和認(rèn)證機(jī)構(gòu)的發(fā)揮,也沒(méi)有用過(guò)于簡(jiǎn)單地陳述使人難有頭緒,而是通過(guò)注釋的方式將標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展或細(xì)化,使內(nèi)容更易理解,增強(qiáng)了標(biāo)準(zhǔn)的可讀性和可操作性。(二)比較基準(zhǔn)的具體內(nèi)容中美標(biāo)準(zhǔn)雖然對(duì)醫(yī)學(xué)院校要求的領(lǐng)域基本相似,但具體內(nèi)容仍有許多差異。這里我們只選擇了幾項(xiàng)差異相對(duì)較大的內(nèi)容進(jìn)行比較。1.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的培養(yǎng)過(guò)程就是以結(jié)果為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)與評(píng)估,但同時(shí)還必須把學(xué)生美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)中要求教育目標(biāo)必須以結(jié)果為基礎(chǔ)(outcome-based),一開始就要對(duì)醫(yī)學(xué)生需要達(dá)到的知識(shí)、技能、行為和態(tài)度作全面說(shuō)明,然后通過(guò)課程計(jì)劃的實(shí)施,達(dá)到醫(yī)學(xué)院所預(yù)期的結(jié)果。以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育目標(biāo)強(qiáng)調(diào)課程結(jié)束后學(xué)生的收獲,從關(guān)注教師教什么轉(zhuǎn)化到學(xué)生學(xué)什么、學(xué)會(huì)了什么、學(xué)會(huì)后能做些什么。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)還要求必須要對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)和教師教學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并提供反饋,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)和反饋的及時(shí)性、定期性和持續(xù)性,以利于他們不斷修正和進(jìn)步。這種以表現(xiàn)為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)和以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育目標(biāo)是分不開的,學(xué)生只有將所學(xué)知識(shí)熟練運(yùn)用到具體實(shí)踐中,才能有令人滿意的表現(xiàn)［4］。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)從思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)、知識(shí)目標(biāo)、技能目標(biāo)三個(gè)方面提出了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求,雖然也是一種對(duì)結(jié)果的要求,但多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)只停留在開設(shè)相關(guān)課程的階段,缺乏對(duì)課程結(jié)束后學(xué)生收獲的評(píng)價(jià),即是否獲得和能否應(yīng)用相應(yīng)結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以教育結(jié)果為基礎(chǔ)來(lái)設(shè)計(jì)實(shí)施課程計(jì)劃并作出相應(yīng)評(píng)價(jià)的要求不足,沒(méi)有將其提升到教育策略層面。2.規(guī)范解決貿(mào)易摩擦的安全性與能力問(wèn)題美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)學(xué)院校中的教師、職工、學(xué)生、住院醫(yī)師和附屬醫(yī)院必須共同負(fù)責(zé)創(chuàng)建和維護(hù)能夠促進(jìn)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)明確和適當(dāng)發(fā)展的學(xué)習(xí)環(huán)境,既包括正式的學(xué)習(xí)活動(dòng),也包括態(tài)度、價(jià)值觀以及與醫(yī)學(xué)生相互影響的個(gè)人所傳達(dá)的非正式的“經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)”,并要確保學(xué)習(xí)環(huán)境的安全性,包括患者安全(patientsafety)和學(xué)生安全(studentsafety)。除安全性外,美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)還要求醫(yī)學(xué)院的學(xué)生、教師、職工、學(xué)術(shù)委員會(huì)應(yīng)有多樣性背景以形成以多元化和包容性為特征的學(xué)習(xí)環(huán)境。這有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療衛(wèi)生文化勝任力(cultur-allycompetenthealthcare)、利他主義(altruism)、社會(huì)責(zé)任(socialaccountability)等核心專業(yè)素質(zhì),能夠承認(rèn)醫(yī)療衛(wèi)生差異并承擔(dān)起解決這項(xiàng)重?fù)?dān)的方法,為在未來(lái)多元化社會(huì)從事醫(yī)療實(shí)踐做好適應(yīng)準(zhǔn)備。相比于美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)重視學(xué)習(xí)環(huán)境中文化的熏陶,中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)將學(xué)習(xí)環(huán)境歸納于教學(xué)條件,仍停留在硬件設(shè)施上,沒(méi)有提及患者安全和學(xué)生安全的問(wèn)題,只要求了錄取學(xué)生群體的多樣性,對(duì)迎接多元化社會(huì)的考慮相對(duì)欠缺。3.教學(xué)主管領(lǐng)導(dǎo)分校制廣義上講,分別設(shè)立的基礎(chǔ)與臨床學(xué)院、地理上分離的不同校區(qū)、醫(yī)學(xué)生見習(xí)實(shí)習(xí)的多個(gè)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院都可視為分教學(xué)點(diǎn)。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)院校分教學(xué)點(diǎn)的教學(xué)和管理做出了明確的規(guī)定,要求每個(gè)分教學(xué)點(diǎn)提供的教育應(yīng)執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),旨在達(dá)到相同的教育目標(biāo)。統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)包括:課程計(jì)劃必須擁有等同的核心教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和等效的評(píng)價(jià)方法;學(xué)生的升級(jí)和畢業(yè)要執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);學(xué)生享有同等的權(quán)利和服務(wù);所有教學(xué)點(diǎn)都應(yīng)有足夠的教師負(fù)責(zé);每個(gè)教學(xué)點(diǎn)的教學(xué)主管領(lǐng)導(dǎo)在行政上必須向醫(yī)學(xué)院教學(xué)主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校普遍存在多個(gè)分教學(xué)點(diǎn)。部分醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的招生數(shù)目驚人,附屬醫(yī)院已無(wú)法滿足其教學(xué)需求,因而涌現(xiàn)出許多名目繁多的教學(xué)醫(yī)院。許多教學(xué)醫(yī)院存在教學(xué)行政管理機(jī)制不清晰、教師帶教水平和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的現(xiàn)象,因而畢業(yè)生質(zhì)量良莠不齊便成了突出的問(wèn)題和必然的結(jié)果。隨著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的實(shí)踐,許多專家已經(jīng)逐步意識(shí)到分教學(xué)點(diǎn)教育質(zhì)量保障的重要性和嚴(yán)峻性,但標(biāo)準(zhǔn)中并沒(méi)有相關(guān)體現(xiàn)。三、啟蒙和思考(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的基礎(chǔ)薄弱,在教學(xué)環(huán)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步,以結(jié)果為基礎(chǔ)、終身學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)環(huán)境安全、醫(yī)療衛(wèi)生文化勝任力、利他主義、社會(huì)責(zé)任等新的醫(yī)學(xué)教育理念不斷涌現(xiàn)。醫(yī)學(xué)教育模式從以學(xué)科為基礎(chǔ)的第一代改革、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的第二代改革,已經(jīng)進(jìn)入了以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的第三代醫(yī)學(xué)教育改革階段,要求醫(yī)學(xué)教育必須以提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為目的,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才要以崗位勝任力為導(dǎo)向［5］。而目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校處于由第一代邁向第二代醫(yī)學(xué)教育改革的起步階段,多數(shù)是以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程設(shè)置體系并開始嘗試以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式,還沒(méi)有將教育目標(biāo)、內(nèi)容和評(píng)價(jià)與教育結(jié)果緊密結(jié)合起來(lái)。《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》作為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)性文件,應(yīng)緊跟世界醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì),關(guān)注醫(yī)學(xué)教育的產(chǎn)出,在結(jié)合國(guó)情的情況下,滲透新的教育思想和理念,引領(lǐng)我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育與世界接軌。(二)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)試行美國(guó)LCME對(duì)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)每五年進(jìn)行一次計(jì)劃審查,且每年都會(huì)對(duì)任何一條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和修訂,修訂機(jī)制已較為完備,這使其醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容時(shí)刻體現(xiàn)最新的醫(yī)學(xué)教育理念。澳大利亞醫(yī)學(xué)理事會(huì)至少每五年對(duì)全套標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次審查,近期分別于2010年和2012年都發(fā)布了修訂版本。《WFME本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》作為全球性基本標(biāo)準(zhǔn),也于2012年發(fā)布了修訂版本。我國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》從開始研究、頒布到實(shí)踐,已歷經(jīng)10年時(shí)間,在醫(yī)學(xué)教育理念突飛猛進(jìn)的當(dāng)今社會(huì),應(yīng)適時(shí)進(jìn)行修訂。此外,我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐過(guò)程中確實(shí)發(fā)現(xiàn)了過(guò)于籠統(tǒng)、注釋不清等有待改進(jìn)之處［6］,標(biāo)準(zhǔn)的可讀性和可操作性有待提高。通過(guò)廣泛收集醫(yī)學(xué)院校和認(rèn)證專家的意見,總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題,追蹤世界醫(yī)學(xué)