《康復(fù)護(hù)理學(xué)》課件第十三節(jié) 慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理

1●概述●主要功能障礙●康復(fù)護(hù)理評(píng)定●康復(fù)護(hù)理措施●康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)康復(fù)護(hù)理學(xué)內(nèi)容簡(jiǎn)介第十三節(jié)慢性阻塞性肺疾病◆定義：■慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD），簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。■與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)?！雎灾夤苎?chronicbronchitis)和阻塞性肺氣腫(obstructivepulmonaryemphysema)是COPD最常見(jiàn)的疾病。2康復(fù)護(hù)理學(xué)概述第十三節(jié)慢性阻塞性肺疾病◆病因及流行病學(xué):■

是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率和病死率均高?！鲆詺饬髯枞褪芟?、肺功能進(jìn)行性減退為特征。■臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和進(jìn)行性加重的呼吸困難。3康復(fù)護(hù)理學(xué)概述第十三節(jié)慢性阻塞性肺疾病第十三節(jié)慢性阻塞性肺疾病◆病因及流行病學(xué):

■COPD的確切病因尚不清楚。吸煙是目前公認(rèn)的COPD已知危險(xiǎn)因素中最重要的一種。吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)可促進(jìn)COPD的發(fā)病。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與COPD發(fā)病之間具有負(fù)相關(guān)關(guān)系。呼吸道感染是導(dǎo)致COPD急性發(fā)作的一個(gè)重要因素。研究結(jié)果顯示，COPD易患性與基因有關(guān)，而且涉及多個(gè)基因?！粼\斷要點(diǎn)

病史：■患者多有長(zhǎng)期、較大量吸煙史?！鲩L(zhǎng)期在有害環(huán)境工作史。臨床表現(xiàn)■慢性咳嗽、咳痰，勞力性氣急、呼吸困難。■

視診桶狀胸、呼吸淺快。觸診語(yǔ)音震顫減弱。叩診過(guò)清音，心濁音界縮小，肺、肝界下降。聽(tīng)診呼吸音減低、呼氣延長(zhǎng)，兩肺散在干啰音，肺底可有濕啰音，心音遙遠(yuǎn)。5康復(fù)護(hù)理學(xué)第十三節(jié)慢性阻塞性肺疾病主要功能障礙有效呼吸降低

■肺氣腫使肺組織彈性回縮力減弱。■長(zhǎng)期慢性炎癥。

■患者年齡偏大，肋軟骨有不同程度的鈣化，胸廓的活動(dòng)受限。病理式呼吸模式

■肺組織彈性逐漸減小?！鲭跫〉纳舷乱苿?dòng)減弱。

■肺通氣功能降低。6康復(fù)護(hù)理學(xué)第十三節(jié)慢性阻塞性肺疾病主要功能障礙呼吸肌無(wú)力

呼吸困難及病理性呼吸模式的產(chǎn)生，影響了膈肌、胸大肌、肋間肌等呼吸肌的活動(dòng)，失代償后產(chǎn)生呼吸肌無(wú)力。能耗增加和活動(dòng)能力減退病理式呼吸模式中，許多不該參與呼吸運(yùn)動(dòng)的肌群參與了呼吸運(yùn)動(dòng)，機(jī)體體能消耗增加?；颊咭驊峙鲁霈F(xiàn)勞累性氣短，限制自己的活動(dòng)，甚至長(zhǎng)期臥床，喪失了日?；顒?dòng)能力和工作能力。

7康復(fù)護(hù)理學(xué)第十三節(jié)慢性阻塞性肺疾病主要功能障礙心理障礙

■乏力、氣短、精神緊張。

■影響休息和睡眠?！鲂睦韷毫途褙?fù)擔(dān)重，產(chǎn)生焦慮、緊張、暴躁和壓抑等心理癥狀。8康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評(píng)定◆影像學(xué)檢查

■肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變。■并發(fā)肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加。心臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)。9康復(fù)護(hù)理評(píng)定◆運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)■在運(yùn)動(dòng)儀（活動(dòng)平板、功率自行車(chē)）上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)?！龀Ｓ玫闹笜?biāo)有：最大吸氧量、最大心率、最大代謝當(dāng)量值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等。計(jì)時(shí)步行距離測(cè)定

■6分鐘或12分鐘的計(jì)時(shí)步行距離。10康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評(píng)定◆肺功能測(cè)試

■最實(shí)用的反映氣道阻力和呼氣流速的變化指標(biāo)是第一秒用力呼氣容積（FEV1）百分比預(yù)計(jì)值和第一秒用力呼氣容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）

■吸入支氣管擴(kuò)張藥后，F(xiàn)EV1﹤正常預(yù)計(jì)值的80％，同時(shí)FEV1/FVC﹤70%，可確定為不完全可逆性氣流受限，明確診斷為COPD。11康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評(píng)定◆血?dú)夥治?/p>

■確定COPD患者發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型。◆日常生活能力評(píng)定

■評(píng)定主要包括日?；顒?dòng)、自我照顧、家務(wù)勞動(dòng)、購(gòu)物、交通（活動(dòng)性）以及人際關(guān)系等。

12康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評(píng)定◆心理社會(huì)評(píng)估

■焦慮、抑郁、失落、否認(rèn)、發(fā)怒和孤獨(dú)的心理狀態(tài)?！霰^、絕望、失去自信自尊、躲避生活和退出社會(huì)等心理。■認(rèn)知、情緒等障礙。13康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆保持和改善呼吸道的通暢

1.正確體位

■患者采取坐位或半臥位。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽■配合用力呼氣技術(shù)進(jìn)行有效咳嗽，避免持續(xù)性、反射性咳嗽。■有效咳嗽，氣道內(nèi)黏液必須有一定厚度?！鰬?yīng)讓患者學(xué)會(huì)和掌握有效咳嗽的方法和時(shí)機(jī)。

14康復(fù)護(hù)理措施3.胸部叩擊和振動(dòng)■可使黏附在支氣管內(nèi)的分泌物脫落并移至較大的支氣管，較易排出?！龀掷m(xù)一段時(shí)間或直到患者需要改變體位想要咳嗽。■治療師應(yīng)保持肩、肘及腕部靈活和松弛的操作?！龈啐g或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩擊部位以保護(hù)皮膚?！鲎⒁庥^察患者的生命體征和表情?！隽己玫恼駝?dòng)操作來(lái)自治療師從肩到手的等長(zhǎng)收縮上肢的肌肉。15康復(fù)護(hù)理措施4.體位引流■定義：通過(guò)擺放適當(dāng)?shù)捏w位，使患者受累肺段支氣管盡可能垂直于地面，利用重力作用，促使肺葉特別是肺段氣道內(nèi)的分泌物引流排出。■適應(yīng)證：適用于神志清楚、體力較好、分泌物較多的老年人?！鲈瓌t：應(yīng)將病變部位置于高處，使引流支氣管的開(kāi)口方向向下。

■方法：具體方法參照第四章第一節(jié)。16康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施常見(jiàn)的肺部引流體位引流部位患者體位雙上葉前段仰臥位雙上葉尖段前部軀干后傾坐位雙上葉尖段后部軀干前傾坐位左上葉后段右側(cè)臥位，左側(cè)向前轉(zhuǎn)45°，頭側(cè)抬高45°右上葉后段左側(cè)臥位，右側(cè)向前轉(zhuǎn)45°左舌葉右側(cè)臥位，左側(cè)向后轉(zhuǎn)45°，頭低位30°右中葉左側(cè)臥位，右側(cè)向后轉(zhuǎn)45°，頭低位30°雙下葉前基底段仰臥，頭低位45°雙下葉后基底段俯臥，頭低位45°雙下葉背段俯臥位左下葉外基底段和右下葉內(nèi)基底段左側(cè)臥，頭低位45°右下葉外基底段右側(cè)臥，頭低位45°17康復(fù)護(hù)理措施◆呼吸訓(xùn)練

放松練習(xí)■患者可采取臥位、坐位或站立體位，放松全身肌肉?！鲞x擇一個(gè)安靜的環(huán)境，進(jìn)行靜氣功練習(xí)或借助肌電反饋技術(shù)進(jìn)行前額和肩帶肌肉的放松?！鰧?duì)肌肉不易松弛的患者可以教給放松技術(shù)，讓患者先充分收縮待放松的肌肉，然后再松弛緊張的肌肉，達(dá)到放松的目的?！鲎黾【o張部位節(jié)律性擺動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)，以利于該部肌群的放松。緩慢地按摩或牽拉也有助于緊張肌肉的放松。18康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施腹式呼吸■宜做腹式呼吸原因：①患者改用胸式呼吸。

②患者動(dòng)用輔助呼吸肌增通氣量。

③患者肺的有效呼吸減少?！鰴C(jī)制：通過(guò)增加膈肌活動(dòng)度提高通氣功能，降低呼吸肌耗氧量?！龇椒ǎ嚎刹捎酶共考訅喊凳竞粑ā?9康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施腹部加壓暗示呼吸法■患者取仰臥位、半臥位或坐位?！鲆恢皇职磯涸谏细共?，另一只手放在胸部感知胸廓活動(dòng)?！鱿乳]嘴，經(jīng)鼻腔做深吸氣，上腹部對(duì)抗該手的壓力，隆起腹部，而放在胸上的手使胸廓運(yùn)動(dòng)保持最小?！龊魵鈺r(shí)，患者腹部下沉，此時(shí)該手再稍加壓用力，使腹內(nèi)壓進(jìn)一步增高，迫使膈肌上抬。也可在腹部放一個(gè)小重物以進(jìn)行抗阻力呼吸訓(xùn)練?！雒咳?～3次，每次10～15分鐘，持續(xù)6～8周。以后逐漸增加次數(shù)和時(shí)間，爭(zhēng)

取成為自然呼吸習(xí)慣?！鰴M膈活動(dòng)范圍每增加2～3cm，可有效地增加通氣量達(dá)500ml以上。20康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施縮唇呼吸，也稱吹笛樣呼氣法■患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣后，將口唇收攏為吹口哨狀，讓氣體緩慢地通過(guò)縮窄的口形徐徐吹出?！鲆话阄鼩?秒，呼氣4～6秒，呼吸頻率＜20次/分。■呼氣的時(shí)間不必過(guò)長(zhǎng)，否則會(huì)導(dǎo)致過(guò)度換氣。呼氣流量以能使距口唇15～20cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為度，以后可逐漸延長(zhǎng)距離至90cm，并逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。21康復(fù)護(hù)理措施主動(dòng)呼氣的習(xí)慣代替主動(dòng)吸氣的習(xí)慣■方法:①患者在呼氣時(shí)輕輕收縮腹肌，使橫膈上升，胸廓下降。每次呼氣后不要急于吸氣，應(yīng)稍停片刻，適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣過(guò)程，減少肺泡內(nèi)殘存的氣體。然后放松肌肉，輕輕吸氣。②初練者應(yīng)避免過(guò)多的深呼吸而發(fā)生過(guò)度通氣綜合征，每練習(xí)3～5次后暫停數(shù)分鐘，然后再練，反復(fù)練習(xí)直到完全掌握。

■作用：不但增加了呼氣量，吸氣量自然而然增加，使呼吸更加完全。22康復(fù)護(hù)理措施◆提高活動(dòng)能力的訓(xùn)練氧療■

可通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧?！鯯aO2上升至＞90%或PaO2＞8.0kPa（60mmHg），而PaCO2上升不超過(guò)1.3kPa（10mmHg）?！雒刻斐掷m(xù)低流量(小于5L/min)吸氧10~15小時(shí)。

23康復(fù)護(hù)理措施有氧訓(xùn)練■戶外步行（走平路）是一種簡(jiǎn)單易行又有效的方法?！鲇斡?、騎車(chē)、上下樓梯、爬山、做呼吸操、氣功等也是有效的鍛煉方法?！鐾ǔＯ茸鲎詈?jiǎn)單的12分鐘行走距離測(cè)定，了解患者的活動(dòng)能力。然后采用亞極量行走和登梯練習(xí)，改善患者的耐力。開(kāi)始進(jìn)行5分鐘活動(dòng)，休息適應(yīng)后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。當(dāng)患者能耐受每次20分鐘運(yùn)動(dòng)后，即可增加運(yùn)動(dòng)量。每次運(yùn)動(dòng)后心率應(yīng)至少增加20％～30％，并在停止運(yùn)動(dòng)后5～10min恢復(fù)到安靜值。

24康復(fù)護(hù)理措施上肢鍛煉■上肢鍛煉可以加強(qiáng)輔助呼吸肌群的力量?！隹梢宰尰颊哂皿w操棒做高度超過(guò)肩部的各個(gè)方向的練習(xí)或高過(guò)頭的上肢套圈練習(xí)，還可讓患者手持重物

(0.5～3kg)做高過(guò)肩部的活動(dòng)，每活動(dòng)l～2分鐘，休息2～3分鐘，每日2次。下肢訓(xùn)練■增加COPD患者的活動(dòng)耐力、減輕呼吸困難的癥狀、改善整體功能和精神狀態(tài)?！鲆则T自行車(chē)和行走鍛煉的方式訓(xùn)練耐力最常見(jiàn)。25康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆心理康復(fù)■護(hù)士應(yīng)細(xì)致觀察患者的一言一行，對(duì)于不同的心理反應(yīng)給予不同的心理康復(fù)?！鲎o(hù)士要多與患者溝通，安慰患者，介紹該病相關(guān)知識(shí)，列舉一些成功的典型病例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以飽滿的狀態(tài)投入到康復(fù)訓(xùn)練中去。26康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆心理康復(fù)■培養(yǎng)患者生活情趣，分散患者注意力，以消除焦慮，緩解壓力?！龇e極協(xié)助患者取得家庭和社會(huì)的支持，緩解其焦慮、急躁情緒?！鲎o(hù)士與患者交談過(guò)程中要體現(xiàn)出同情與體貼，避免使用對(duì)患者不利的語(yǔ)言?？祻?fù)護(hù)理指導(dǎo)用藥指導(dǎo)

■支氣管擴(kuò)張劑■黏液溶解劑■祛痰藥■糖皮質(zhì)激素■抗生素■抗過(guò)敏藥

28康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)

■向患者及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及導(dǎo)致疾病加重的因素。

■囑患者注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染。

■告知患者戒煙是防治本病的重要措施。

■改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。

■在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場(chǎng)所。

29康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

■根據(jù)患者心肺功能和體力情況，為患者制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃。■鼓勵(lì)患者采取坐位或半臥位，進(jìn)行有效咳嗽、胸部叩擊、體位引流，保持和改善呼吸道的通暢。