兩種聯(lián)合法治療食管靜脈曲張出血的療效觀(guān)察

兩種聯(lián)合法治療食管靜脈曲張出血的療效觀(guān)察

內(nèi)窺鏡治療食管動(dòng)脈出血（ivb）的最佳方法主要包括內(nèi)鏡下食管靜脈扎（evl）和內(nèi)鏡下食管靜脈硬化劑（evs）治療。與EVS相比,EVL的再出血率及并發(fā)癥率較低,已被認(rèn)為是內(nèi)鏡治療EVB的首選方法。但EVL突出的不足在于靜脈曲張復(fù)發(fā)出現(xiàn)較早,復(fù)發(fā)率較高。本研究采用EVL與EVS夾心聯(lián)合(EVL-EVS-EVL)的新方法,旨在延長(zhǎng)硬化劑在曲張靜脈內(nèi)滯留時(shí)間,從而實(shí)現(xiàn)兩者的協(xié)同結(jié)合;并以單純EVL為對(duì)照,對(duì)夾心聯(lián)合法治療EVB療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。材料和方法一、胃人口曲線(xiàn)及心功能分級(jí)1998年4月至2001年1月,98例EVB(EVB診斷標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)鏡下可見(jiàn)活動(dòng)性EVB;有近期出血史,并見(jiàn)曲張靜脈上有血凝塊或紅色征,但無(wú)其他出血灶)患者進(jìn)入試驗(yàn)。隨機(jī)分成兩組,分別接受EVL或套扎與硬化夾心聯(lián)合法(簡(jiǎn)稱(chēng)夾心法)治療。EVL組男16例,女14例,平均年齡(47.8±7.9)歲;夾心法組男36例,女16例,平均年齡(50.4±8.2)歲。兩組肝硬化病因、Child-Pugh分級(jí)及靜脈曲張程度均有可比性(P>0.05)。食管靜脈曲張程度采用2000年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的胃食管靜脈曲張分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。肝癌或其他降低生存率的嚴(yán)重疾病、伴胃底靜脈曲張、靜脈曲張已行外科或內(nèi)鏡治療的患者不包括在本研究?jī)?nèi)。二、方法1.曲張靜脈粘結(jié)組內(nèi)鏡治療前給予肌肉注射地西泮5~10mg(肝性腦病者忌用)及山莨菪堿10~20mg。EVL組采用Willson-Cook生產(chǎn)的六連環(huán)套扎設(shè)備從食管下段近賁門(mén)處開(kāi)始對(duì)曲張靜脈依次進(jìn)行結(jié)扎,每條曲張靜脈結(jié)扎皮圈不超過(guò)3個(gè),每次結(jié)扎皮圈總數(shù)不超過(guò)10個(gè)。夾心法組采用同樣套扎器,按相同方法對(duì)食管下段曲張靜脈依次結(jié)扎,但每條曲張靜脈只結(jié)扎2個(gè)皮圈,兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)盡可能間距5cm,再于兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)之間曲張靜脈內(nèi)注射5%魚(yú)肝油酸鈉1~3ml,每次總量≤10ml。兩組患者內(nèi)鏡治療后均禁食1d,酌情應(yīng)用制酸劑及抗生素。盡可能在7~10d重復(fù)1次,直至曲張靜脈消除。2.硬化劑曲張靜脈殘留時(shí)間考察夾心法組7例患者在首次內(nèi)鏡治療時(shí),最后一點(diǎn)硬化劑治療使用5%魚(yú)肝油酸鈉與76%泛影葡胺混合液(按1∶1配制),并分別在注射后0、15、30、45、60min行X線(xiàn)檢查,以評(píng)估硬化劑在曲張靜脈內(nèi)滯留時(shí)間及分布。3.內(nèi)鏡觀(guān)察療程結(jié)束后,半年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次,若無(wú)靜脈曲張復(fù)發(fā)則改為每4~6個(gè)月復(fù)查1次。對(duì)靜脈曲張?jiān)俪鲅蜢o脈曲張復(fù)發(fā)者用同樣方法再治療。4.血、并發(fā)癥檢查靜脈曲張消除指內(nèi)鏡治療后靜脈曲張完全消失或縮小到無(wú)法治療為止。再出血指內(nèi)鏡治療后嘔血或黑便,并伴血紅蛋白至少下降20g/L,每次再出血時(shí)均行內(nèi)鏡檢查。并發(fā)癥指內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的任何需要處理、補(bǔ)充治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間的病情變化。復(fù)發(fā)指靜脈曲張消除后,內(nèi)鏡下再次發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。三、stungnt兩側(cè)t檢驗(yàn)結(jié)果以xˉ±sxˉ±s表示。非配對(duì)數(shù)據(jù)采用Student兩側(cè)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。與時(shí)間有關(guān)的數(shù)據(jù)用Kaplan-Meier值表示,組間差異用logrank檢驗(yàn)。結(jié)果一、硬化劑混合液x線(xiàn)檢查夾心法組中選擇7例患者首次內(nèi)鏡治療時(shí)曲張靜脈內(nèi)注射造影劑與硬化劑混合液,并分別于0、15、30、45、60min行X線(xiàn)檢查,結(jié)果顯示,其中1例硬化劑混合液在食管下段曲張靜脈內(nèi)滯留的時(shí)間超過(guò)60min,5例45~60min,另1例30~45min。二、選擇性evb的檢測(cè)EVL組及夾心法組各有11例及9例在內(nèi)鏡治療時(shí)有活動(dòng)性EVB,治療后均即時(shí)止血,兩組對(duì)控制活動(dòng)性EVB的止血成功率相同(100.0%)。三、evl組不同給藥后小鼠小鼠小鼠小鼠理指標(biāo)變化兩組對(duì)消除靜脈曲張的療效相同。夾心法組3例靜脈曲張未消除,均死于肝功能衰竭。EVL組4例靜脈曲張未消除,2例死于再出血,2例死于肝功能衰竭。與EVL組相比,夾心法組消除靜脈曲張所需治療次數(shù)明顯減少,達(dá)到消除所需時(shí)間顯著縮短,一次治療后靜脈曲張消除率明顯優(yōu)于EVL組,但首次內(nèi)鏡治療時(shí)間較EVL組長(zhǎng),見(jiàn)表1。四、再出血率方面與EVL組相比,夾心法組再出血人數(shù)明顯減少,見(jiàn)表2。靜脈曲張消除前,兩組再出血率相似,靜脈曲張消失后,EVL組再出血率明顯高于夾心法組。在再出血原因中,夾心法組食管靜脈曲張?jiān)俪鲅牟±龜?shù)較EVL組明顯減少。首次再出血的Kaplan-Meier分析表明,夾心法組再出血率較低(P=0.031),見(jiàn)圖1。五、evl組治療與復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間隨訪(fǎng)期中,EVL組靜脈曲張復(fù)發(fā)病例較夾心法組明顯增多,見(jiàn)表2。夾心法組與EVL組治療與復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間相似,分別為(11.2±1.2)個(gè)月及(9.6±1.6)個(gè)月(P>0.05)。兩組間靜脈曲張復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier值,差異有顯著性,夾心法組明顯較低(P=0.013),見(jiàn)圖2。六、并發(fā)癥及死亡情況夾心法組與EVL組各有5例及4例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率分別為10.4%及8.0%(P>0.05),其中并發(fā)食管潰瘍、吸入性肺炎、自發(fā)性腹膜炎每組各1例,EVL組并發(fā)敗血癥1例,夾心法組并發(fā)食管狹窄及胸膜炎各1例。夾心法組死于肝功能衰竭4例,再出血2例,自發(fā)性腹膜炎1例,EVL組依次有4、4、0例死于相應(yīng)原因,兩組死亡率分別為14.6%及16.0%。Kaplan-Meier分析表明,兩組間生存率無(wú)顯著差異(log-rank檢驗(yàn),P=0.76)。循環(huán)治療的曲線(xiàn)及復(fù)發(fā)率近年來(lái)一些學(xué)者為了結(jié)合EVL與EVS的優(yōu)點(diǎn),采用多種不同形式的聯(lián)合方法治療EVB,但其療效報(bào)道不一致。食管下段5cm區(qū)域是EVB好發(fā)部位。夾心法對(duì)每條曲張靜脈結(jié)扎2點(diǎn),并使2點(diǎn)之間盡可能間隔5cm。與其他聯(lián)合方法相比,夾心法擴(kuò)大了治療區(qū)域;另一方面,夾心法更突出的特征在于將硬化劑夾留于2個(gè)結(jié)扎點(diǎn)之間,延長(zhǎng)硬化劑在曲張靜脈內(nèi)滯留時(shí)間,實(shí)現(xiàn)EVL與EVS的協(xié)同結(jié)合。EVL只能作用于曲張靜脈局部,結(jié)扎的靜脈組織因缺血缺氧、血栓形成及無(wú)菌性炎癥而閉塞。但該靜脈仍可通過(guò)交通靜脈或其側(cè)支維持曲張狀態(tài),因此消除曲張靜脈常需重復(fù)多次EVL。而在靜脈曲張消除前,曲張靜脈有再出血的可能,特別是一旦結(jié)扎的靜脈組織過(guò)早脫落可引起致命性大出血。夾心法組在快速消除靜脈曲張,特別是一次治療后靜脈曲張消除率方面明顯優(yōu)于EVL組;此外,在靜脈曲張消除前,夾心法組無(wú)靜脈曲張?jiān)俪鲅±?即使1例術(shù)后第2天因其他原因行內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致一處結(jié)扎的靜脈組織過(guò)早脫落,創(chuàng)面也只有少量滲血。關(guān)鍵在于夾心法通過(guò)EVL阻斷作用將硬化劑夾留于曲張靜脈內(nèi),依靠?jī)烧唛g的協(xié)同或雙重保護(hù)作用,快速閉塞曲張靜脈及交通靜脈,減少治療期間靜脈曲張?jiān)俪鲅?避免結(jié)扎靜脈組織過(guò)早脫落導(dǎo)致大出血的危險(xiǎn)。夾心法最突出的優(yōu)勢(shì)在于靜脈曲張復(fù)發(fā)率低。研究資料表明,消除深層曲張靜脈及交通靜脈是降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率及再出血率的關(guān)鍵因素。EVL只能結(jié)扎黏膜層和黏膜下層的曲張靜脈,而留有深層靜脈,因此靜脈曲張復(fù)發(fā)早,復(fù)發(fā)率高。本組結(jié)果提示,食管靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血是導(dǎo)致EVL術(shù)后再出血的主要原因(占EVL再出血原因的50%)。相反,EVS可使硬化劑進(jìn)入食管深層,消除食管周?chē)⑹彻芘郧鷱堨o脈及交通靜脈,因此靜脈曲張復(fù)發(fā)率低。但EVS較高的并發(fā)癥及再出血率,削弱了其預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)。其他EVL與EVS聯(lián)合方法不能將曲張靜脈兩端的血流阻擋,硬化劑也會(huì)較快地隨交通靜脈和/或曲張靜脈的雙向血流離開(kāi)食管下段曲張靜脈,難以有效延長(zhǎng)硬化劑在曲張靜脈內(nèi)的滯留時(shí)間。與EVS或其他聯(lián)合方法相比,夾心法可使硬化劑在曲張靜脈內(nèi)滯留更長(zhǎng)的時(shí)間。夾心法通過(guò)結(jié)扎的阻斷作用將硬化劑夾留于兩端封閉的曲張靜脈內(nèi),硬化劑只能經(jīng)曲張靜脈的側(cè)支和/或交通靜脈逐漸進(jìn)入食管深層,有效地?fù)p傷血管內(nèi)皮,促進(jìn)血栓形成,閉塞食管深層曲張靜脈及交通靜脈,這可能是其減少靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血的重要原因。Hou等采用不同程序的夾心法(即先結(jié)扎,后注射硬化劑,再結(jié)扎)治療EVB,認(rèn)為該法能延長(zhǎng)硬化劑在曲張靜脈內(nèi)的滯留時(shí)間(>30mim),減少靜脈曲張復(fù)發(fā)率(仍高達(dá)25.5%),但消除靜脈曲張的速度及再出血率較EVL無(wú)明顯改善。表明其療效不及本組夾心法,這可能是由于治療順序不同所致。前者在阻斷曲張靜脈兩端血流之前,