大興麻培班-張治國

阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛大興人民醫(yī)院張志國內(nèi)容概要阿片藥物滴定策略癌痛治療充分鎮(zhèn)痛阿片藥物劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定阿片藥物劑量滴定的目的1234充分、迅速控制疼痛確定藥物合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量何時需要滴定?未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預的患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007阿片滴定

----關鍵在選擇一、選擇適宜的藥物和劑型劑型藥物即釋嗎啡（口服片，口服液，注射液）羥考酮（口服片，口服液，注射液）氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）緩釋嗎啡，羥考酮，氫嗎啡酮EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定二、選擇簡便有效的給藥途徑需考慮的因素疼痛和治療需求起效和達峰時間簡便性安全性口服給藥仍首選三、選擇恰當?shù)钠鹗紕┝颗袛嘤袩o阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù)阿片未耐受者嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物阿片耐受者按每日總量的10-20%兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應等因素阿片耐受和阿片未耐受按美國

FDA

標準阿片耐受：已按時服用阿片類藥

物至少

1

周以上且每日總量至少為口服嗎

啡

50

mg羥考酮

30

mg氫嗎啡酮

8

mg羥

嗎啡酮

25

mg

或其他等效藥物芬太尼貼劑：至少為

25

ug/h阿片未耐受：未達上述持續(xù)止痛時間和劑量標準

NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：嗎啡起始劑量5-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥途徑阿片耐受者：嗎啡起始劑量前24小時阿片總量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroughPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學研究會

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學會SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)以緩釋阿片藥物為基礎的滴定方法直接啟動口服緩控釋阿片類藥物(羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關于這種方法的討論：-每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性-患者對過度服藥的認知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關-簡化治療，降低依從性低的風險，提高治療效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物利用奧施康定進行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及

如何使用奧施康定進行劑量滴定？奧施康定劑量滴定方法(第1步)口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰)給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的奧施康定如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定方法(第2步)疼痛評分控制至1~3次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定方法(第3步)滴定效果

國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪(4小時)內(nèi)容概要阿片藥物滴定策略癌痛治療充分鎮(zhèn)痛研究提示：癌痛患者疼痛控制情況不佳1.AnnalsofOncology19:1985–1991,2.2008解放軍護理雜志.2007;24(2):25-27.2008年系統(tǒng)綜述1：26項研究顯示，43%的癌癥患者的疼痛控制不好；亞洲人群這一比例更高達59.1%采用自行設計的患者疼痛認知及控制狀況調(diào)查問卷，對上海市三甲醫(yī)院746位癌癥患者進行調(diào)查2在患者疼痛緩解程度上，采用0-10(沒有緩解到完全緩解)評分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛沒有緩解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%緩解程度在5分以下的患者比例(%)春天行動華北、東北地區(qū)7808例癌痛流行病學調(diào)研活動2011年3月17日下午在院的全部癌癥患者總體患者癌痛發(fā)生率24.28%調(diào)查時點內(nèi)，410例患者NRS評分≥4，被判定為疼痛未控，占全部患者的22.74%當日全部患者疼痛最高強度中位數(shù)為3，爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)中位數(shù)為1鎮(zhèn)痛藥劑量不足

是癌痛控制不佳的重要原因之一對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生及癌痛患者的調(diào)查結(jié)果許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.對上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)師認為，癌痛未緩解的最主要的兩個因素為未按時用藥和醫(yī)生用藥劑量不足。*疼痛未緩解的影響因素調(diào)查中，1115位醫(yī)師中的862位參與了調(diào)查，其中認為未按時用藥的醫(yī)師有743位，占86.2%；認為醫(yī)師用藥不足的醫(yī)師有614位，占71.2%。臨床醫(yī)生在應用奧施康定時往往不敢大劑量應用，導致有些患者鎮(zhèn)痛不足43%的患者使用OXY的劑量不足TherapeuticsandRiskManagement2008:4(4)665-671意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者基線時，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評分為3.5，高達71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評分為7.81意大利一項研究顯示：疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為足量奧施康定后疼痛控制良好意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者7.81轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均NRS為2.85劇痛無痛2.8501053.5基線時，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評分為3.5，高達71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評分為7.81FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.低劑量奧施康定(＜80mg)43%30%13%14%嗎啡芬太尼其他奧施康定平均劑量=221.84mg/dBercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.應用奧施康定?，患者平均NRS降低60%以上平均NRS評分疼痛得到緩解的患者比例(%)應用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評分降低4.96意大利一項開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對疼痛控制情況進行評估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時間為3-4天，研究治療持續(xù)時間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評分法轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后50100510中國麻醉藥品，特別是羥考酮年消耗量

占全球比重低InternationalNarcoticsControlBoard(INCB):Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,2003-2007report;Consumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,2003-2007report.中國羥考酮年消耗量占全球比重中國麻醉藥品年消耗量占全球比重年份百分比(%)無需擔心阿片藥物成癮問題阿片成癮是以失去控制地使用阿片類藥物為特征的慢性復發(fā)性疾病,包括軀體依賴和精神依賴.軀體依賴主要表現(xiàn)為耐受和戒斷反應,而精神依賴主要表現(xiàn)為心理渴求和持續(xù)性強迫覓藥行為1成癮的核心特征是，患者明確知道自己的行為有害但卻無法自控1.劉海青等.中華行為醫(yī)學與腦科學雜志.2011(20);06:571-573.2.1.劉端祺.中國醫(yī)療前沿.2006;4:89成癮的定義規(guī)范化用藥“成癮”風險極低！2“成癮”風險＜4/10000假性成癮有些患者由于疼痛控制不夠，表現(xiàn)出與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制即停止，增加藥物劑量常?？梢允够颊邤[脫這種行為，即所謂假性阿片成癮?；颊哂谐掷m(xù)性疼痛，并接受阿片類藥物按需治療時，如果劑量不足或給藥間期過長則可