大興麻培班-張治國(guó)

阿片藥物滴定策略及充分鎮(zhèn)痛大興人民醫(yī)院張志國(guó)內(nèi)容概要阿片藥物滴定策略癌痛治療充分鎮(zhèn)痛阿片藥物劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定阿片藥物劑量滴定的目的1234充分、迅速控制疼痛確定藥物合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握疼痛的解救量何時(shí)需要滴定?未用過(guò)阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007阿片滴定

----關(guān)鍵在選擇一、選擇適宜的藥物和劑型劑型藥物即釋嗎啡（口服片，口服液，注射液）羥考酮（口服片，口服液，注射液）氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）緩釋嗎啡，羥考酮，氫嗎啡酮EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定二、選擇簡(jiǎn)便有效的給藥途徑需考慮的因素疼痛和治療需求起效和達(dá)峰時(shí)間簡(jiǎn)便性安全性口服給藥仍首選三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝颗袛嘤袩o(wú)阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù)阿片未耐受者嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物阿片耐受者按每日總量的10-20%兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素阿片耐受和阿片未耐受按美國(guó)

FDA

標(biāo)準(zhǔn)阿片耐受：已按時(shí)服用阿片類藥

物至少

1

周以上且每日總量至少為口服嗎

啡

50

mg羥考酮

30

mg氫嗎啡酮

8

mg羥

嗎啡酮

25

mg

或其他等效藥物芬太尼貼劑：至少為

25

ug/h阿片未耐受：未達(dá)上述持續(xù)止痛時(shí)間和劑量標(biāo)準(zhǔn)

NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評(píng)估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑阿片耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝壳?4小時(shí)阿片總量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroughPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物(羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：-每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性-患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)-簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998NCCN成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及

如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？奧施康定劑量滴定方法(第1步)口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定方法(第2步)疼痛評(píng)分控制至1~3次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定方法(第3步)滴定效果

國(guó)內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無(wú)痛，沒(méi)有患者滴定超過(guò)4輪(4小時(shí))內(nèi)容概要阿片藥物滴定策略癌痛治療充分鎮(zhèn)痛研究提示：癌痛患者疼痛控制情況不佳1.AnnalsofOncology19:1985–1991,2.2008解放軍護(hù)理雜志.2007;24(2):25-27.2008年系統(tǒng)綜述1：26項(xiàng)研究顯示，43%的癌癥患者的疼痛控制不好；亞洲人群這一比例更高達(dá)59.1%采用自行設(shè)計(jì)的患者疼痛認(rèn)知及控制狀況調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)上海市三甲醫(yī)院746位癌癥患者進(jìn)行調(diào)查2在患者疼痛緩解程度上，采用0-10(沒(méi)有緩解到完全緩解)評(píng)分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛沒(méi)有緩解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%緩解程度在5分以下的患者比例(%)春天行動(dòng)華北、東北地區(qū)7808例癌痛流行病學(xué)調(diào)研活動(dòng)2011年3月17日下午在院的全部癌癥患者總體患者癌痛發(fā)生率24.28%調(diào)查時(shí)點(diǎn)內(nèi)，410例患者NRS評(píng)分≥4，被判定為疼痛未控，占全部患者的22.74%當(dāng)日全部患者疼痛最高強(qiáng)度中位數(shù)為3，爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)中位數(shù)為1鎮(zhèn)痛藥劑量不足

是癌痛控制不佳的重要原因之一對(duì)上海市76家醫(yī)院醫(yī)生及癌痛患者的調(diào)查結(jié)果許德鳳.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.對(duì)上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)師認(rèn)為，癌痛未緩解的最主要的兩個(gè)因素為未按時(shí)用藥和醫(yī)生用藥劑量不足。*疼痛未緩解的影響因素調(diào)查中，1115位醫(yī)師中的862位參與了調(diào)查，其中認(rèn)為未按時(shí)用藥的醫(yī)師有743位，占86.2%；認(rèn)為醫(yī)師用藥不足的醫(yī)師有614位，占71.2%。臨床醫(yī)生在應(yīng)用奧施康定時(shí)往往不敢大劑量應(yīng)用，導(dǎo)致有些患者鎮(zhèn)痛不足43%的患者使用OXY的劑量不足TherapeuticsandRiskManagement2008:4(4)665-671意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者基線時(shí)，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評(píng)分為3.5，高達(dá)71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評(píng)分為7.81意大利一項(xiàng)研究顯示：疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為足量奧施康定后疼痛控制良好意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者7.81轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均NRS為2.85劇痛無(wú)痛2.8501053.5基線時(shí)，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評(píng)分為3.5，高達(dá)71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評(píng)分為7.81FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.低劑量奧施康定(＜80mg)43%30%13%14%嗎啡芬太尼其他奧施康定平均劑量=221.84mg/dBercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.應(yīng)用奧施康定?，患者平均NRS降低60%以上平均NRS評(píng)分疼痛得到緩解的患者比例(%)應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評(píng)分降低4.96意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評(píng)分法轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后50100510中國(guó)麻醉藥品，特別是羥考酮年消耗量

占全球比重低InternationalNarcoticsControlBoard(INCB):Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,2003-2007report;Consumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,2003-2007report.中國(guó)羥考酮年消耗量占全球比重中國(guó)麻醉藥品年消耗量占全球比重年份百分比(%)無(wú)需擔(dān)心阿片藥物成癮問(wèn)題阿片成癮是以失去控制地使用阿片類藥物為特征的慢性復(fù)發(fā)性疾病,包括軀體依賴和精神依賴.軀體依賴主要表現(xiàn)為耐受和戒斷反應(yīng),而精神依賴主要表現(xiàn)為心理渴求和持續(xù)性強(qiáng)迫覓藥行為1成癮的核心特征是，患者明確知道自己的行為有害但卻無(wú)法自控1.劉海青等.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.2011(20);06:571-573.2.1.劉端祺.中國(guó)醫(yī)療前沿.2006;4:89成癮的定義規(guī)范化用藥“成癮”風(fēng)險(xiǎn)極低！2“成癮”風(fēng)險(xiǎn)＜4/10000假性成癮有些患者由于疼痛控制不夠，表現(xiàn)出與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制即停止，增加藥物劑量常?？梢允够颊邤[脫這種行為，即所謂假性阿片成癮。患者有持續(xù)性疼痛，并接受阿片類藥物按需治療時(shí)，如果劑量不足或給藥間期過(guò)長(zhǎng)則可