耳鼻喉科技術(shù)操作規(guī)范

臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻咽喉－頭頸外科分冊鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無移位者不需解決；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進行手術(shù)復(fù)位，但最佳在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進行，以免影響鼻腔的生理功效或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。骨折超出2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時需行開放式復(fù)位，這種狀況較少?！具m應(yīng)證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。3如鼻部腫脹嚴重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進行骨折復(fù)位?！窘勺C】1無特殊禁忌證。2如合并嚴重的顱腦外傷，應(yīng)首先解決顱腦外傷。3如有嚴重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位?！静僮鬓k法及程序】1閉合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進行，但應(yīng)注意維持呼吸道暢通。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。復(fù)位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗替代。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達鼻骨下后方時，即按上述辦法抬起鼻骨。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對側(cè)鼻腔，必要時在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開引流并嚴防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復(fù)位。2開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的狀況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！咀⒁馐马棥?情緒異常緊張者可予以鎮(zhèn)靜藥。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3復(fù)位后勿擠壓骨折處。4昏迷患者，為防止窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引發(fā)鼻塞。2鼻中隔高位偏曲，引發(fā)反射性頭痛。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4鼻中隔前部偏曲，重復(fù)鼻出血。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。6為其它手術(shù)作準備?！窘勺C】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。2急性中耳炎、急性咽喉炎。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。4年紀＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者?！静僮鬓k法及程序】1病人取半坐位于手術(shù)臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。普通應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。5用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推動達篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保存?zhèn)溆谩?咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔與否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。8縫合黏膜切口2~3針，避免黏膜退縮、軟骨暴露。9雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。【注意事項】1黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應(yīng)認真。4分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于鋒利嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。2鼻中隔偏曲引發(fā)反射性頭痛。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4鼻中隔前部偏曲致重復(fù)鼻出血。5鼻中隔偏曲引發(fā)血管運動性鼻炎?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3婦女月經(jīng)期?！静僮鬓k法及程序】1病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。普通應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊沿，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達成游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔與否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。7縫合黏膜切口1~2針，避免黏膜退縮、軟骨暴露。8雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應(yīng)認真。3分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于鋒利嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點。普通分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。前者因鼻黏膜深層動、靜脈功效紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功效活躍使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特性的鼻炎。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉(zhuǎn)換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達成下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功效?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。【操作辦法及程序】1用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范疇，擬定消融范疇。21％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織。【注意事項】1僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多。2下鼻甲后端應(yīng)重點燒灼。3可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在70℃下列的新一代射頻消融設(shè)備?？刂葡谶^程中的溫度能減少射頻消融過程中對黏膜的損傷，有助于鼻黏膜功效的保存。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。【禁忌證】下鼻甲骨性增大者?！静僮鬓k法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范疇和部位，擬定消融范疇。3根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時間及對應(yīng)的消融范疇擬定溫控射頻、等離子或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時間及消融點數(shù)。4術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血?！咀⒁馐马棥?手術(shù)當時無法直視消融范疇，需根據(jù)經(jīng)驗控制最后消融程度。2不求一次到位，以防過分消融。下鼻甲部分切除術(shù)用機械的辦法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鬓k法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。20°或30°鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，擬定切除范疇。3內(nèi)鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4電凝止血或填塞止血。【注意事項】1切除部位下列鼻甲后端為主。2避免骨面暴露。3切除范疇宜適中，避免過多切除下鼻甲組織。4鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。下鼻甲成形術(shù)盡量保存下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，特別是骨性肥大?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鬓k法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。22％利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中線移位。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質(zhì)。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣?！咀⒁馐马棥?切除范疇適中，避免切除過多。2對合切口，避免骨面裸露和延遲愈合。3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?！局委熢瓌t】1明確診療，確認鼻塞的因素。2應(yīng)全方面、定量地評定鼻腔狀況和病變及功效喪失的程度，制訂總體的治療方案。3先期解決鼻腔、鼻竇解剖構(gòu)造異常及病變，如鼻中隔偏曲、過分中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；解決鼻息肉、鼻竇炎。4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5根據(jù)下鼻甲病變的狀況選擇術(shù)式，以求最大程度地保存下鼻甲正常黏膜和功效。6術(shù)前對下鼻甲手術(shù)切除的范疇進行研究，預(yù)測術(shù)后效果。應(yīng)避免一次過多切除下鼻甲組織引發(fā)無法糾正的錯誤，允許在修正手術(shù)時達成最佳療效。鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點以達成止血的目的。填塞物種類較多，填塞時間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長久填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸取材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸取填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】多種鼻腔出血，特別是鼻腔前部出血?！窘勺C】明確的鼻咽部出血?！静僮鬓k法及程序】1前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，理解出血部位。不少患者出血較劇烈，觀察較困難。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點及周邊組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4如出血創(chuàng)面較大或臨時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞。填塞油紗條時應(yīng)按次序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達成良好的止血作用和避免脫落?！咀⒁馐马棥?普通于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以避免鼻腔、鼻竇感染。3如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達成鼻腔止血的過程。【適應(yīng)證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血?！静僮鬓k法及程序】1前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，理解出血部位。不少患者出血較劇烈，觀察較困難。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4用導尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導尿管一端。6將導尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，避免填塞物下滑?！咀⒁馐马棥?錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，方便取出時牽拉用。2普通填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以避免鼻腔、鼻竇感染。4后鼻孔填塞易引發(fā)軟腭、腭垂水腫，需注意避免窒息。血管結(jié)扎對于經(jīng)重復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。因鼻腔血供系頸總動脈，中鼻甲上部為篩前動脈和篩后動脈分布，中鼻甲平面下列為頸外系統(tǒng)供血。因此慣用結(jié)扎辦法有頸外動脈結(jié)扎和篩前動脈結(jié)扎?！具m應(yīng)證】經(jīng)重復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者?！窘勺C】凝血機制障礙所致的鼻腔出血?！静僮鬓k法及程序】1頸外動脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點約平甲狀軟骨上緣。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。（4）分離、顯露頸外動脈，在甲狀腺上動脈以上用中號線結(jié)扎頸外動脈。2篩前動脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離，深約2.5cm。（3）顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。（4）縫合切口，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?注意辨別頸內(nèi)動脈和頸外動脈，前者無分支。2結(jié)扎點應(yīng)靠近甲狀腺上動脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。3分離篩前動脈時應(yīng)避免眶筋膜撕裂。血管栓塞血管栓塞是將動脈導管選擇性地置于頸外動脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。在數(shù)字減影下觀察頸外動脈分支及走行狀況，造影劑外溢程度及顯影范疇，當擬定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動脈，這是一種有效的止血辦法。栓子為1～3mm大小的凍干腦膜、明膠海綿、Ivalon顆粒；假性動脈瘤用的是可脫氣囊栓子。通過DSA栓塞頜內(nèi)動脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報道栓塞頜內(nèi)動脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側(cè)面動脈，成功率達97%。【適應(yīng)證】頑固性鼻出血通過有效的重復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微涉及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者?！窘勺C】本術(shù)式不能用來控制由篩前動脈或篩后動脈引發(fā)的出血。過敏體質(zhì)，嚴重的動脈粥樣硬化，肝、腎功效不全，頜內(nèi)動脈與頸內(nèi)動脈、眼動脈及椎動脈有吻合支者。凝血機制障礙所致的鼻腔出血。【操作辦法及程序】1患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經(jīng)股動脈穿刺，運用Seldinger技術(shù)，將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導管。2先行頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)造影，擬定頸內(nèi)、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應(yīng)血管。3如確實無吻合，即可將慣用的4F導管或同軸微導管（27F）導入出血部位的供應(yīng)血管（蝶腭動脈、頜內(nèi)動脈、面動脈等根據(jù)需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1mm）。4盡量靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。5在不出血時不易擬定責任血管，則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動脈及同側(cè)面動脈。6栓塞假性動脈瘤時，將導管經(jīng)頸內(nèi)動脈送至動脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內(nèi)，再充氣、脫囊(勿在頸內(nèi)動脈內(nèi)脫囊或使氣囊在頸內(nèi)動脈腔內(nèi)存留過多)。7再造影該血管遠端不顯影?！咀⒁馐马棥课墨I報道血管栓塞有腦梗塞、一過性頸內(nèi)動脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報道，應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證并請有經(jīng)驗的放射介入醫(yī)師操作。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動脈，注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內(nèi)動脈及椎動脈間有無異常交通支，有無畸形血管及動脈瘤。2在頜內(nèi)動脈的末梢進行栓塞。3頜內(nèi)動脈或面動脈不能過分栓塞，特別在使用永久性栓塞劑時。4栓塞劑不能太小，以免造成毛細血管的栓塞，引發(fā)缺血壞死。5避免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動方向，與所定目的一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)節(jié)導管位置。6術(shù)后平臥、動脈穿刺處沙袋壓迫24h。7鼻腔填塞物在栓塞術(shù)后1～2d分次松解、取出。上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診療和治療。2通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。【禁忌證】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鬓k法及程序】1血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。21％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表達穿刺針已經(jīng)進入上頜竇內(nèi)。4拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫熱生理鹽水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏實驗注入對應(yīng)抗生素?！咀⒁馐马棥?小朋友頭部需由家長或其它醫(yī)務(wù)人員固定。2穿刺部位及方向要對的，避免刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。3未能擬定刺入上頜竇前，不要進行沖洗。4沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進行。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，避免氣栓形成。8穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對癥解決。鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。2因素不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?不明因素的嗅覺障礙。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范疇并進行活檢。5鼻腔異物鏡下探取。6尋找腦脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后變化。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8任何其它檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。【禁忌證】無絕對禁忌證?！静僮鬓k法及程序】1患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充足收縮麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道進鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，達成鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！咀⒁馐马棥?充足收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜。2按次序逐個部位全方面觀察。鼻竇變壓置換術(shù)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎?！窘勺C】1急性鼻炎、鼻竇炎。2鼻出血。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。4嚴重高血壓?！静僮鬓k法及程序】1擤出鼻涕，05％~1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有對應(yīng)抗生素的溫熱05％麻黃堿生理鹽水2~3ml。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。5囑病人持續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時開動吸引器，1~2s后快速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此重復(fù)6~8次。6治療完畢，患者需頭部處在直立位最少15min，不適宜擤鼻或彎腰?！咀⒁馐马棥?嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2術(shù)前充足收縮鼻腔黏膜。3吸引器負壓不要超出24kPa（180mmHg）。4術(shù)后保持頭部直立位。52~4d治療1次，4~5次為1療程。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等造成鼻阻塞者。4腦脊液鼻漏修補。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7外傷性視神經(jīng)管骨折。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10蝶鞍區(qū)占位性病變。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鬓k法及程序】1熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖構(gòu)造才干進行手術(shù)，否則易發(fā)生錯誤或不必要的損傷，術(shù)者最佳能先做尸解訓練后，再進行臨床實踐。2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。規(guī)定內(nèi)鏡先進入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進入視野。3內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次重復(fù)練習后才干純熟掌握，30°內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強，普通不必屢屢更換其它角度內(nèi)鏡。4微創(chuàng)概念與功效保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在去除病變，建立引流通道時，必須保存正常的組織構(gòu)造，保護鼻黏膜功效。術(shù)中的操作辦法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認真選擇。鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本環(huán)節(jié)?！具m應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣變化，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其它局限性病灶。3為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進路?！窘勺C】1急性鼻炎和鼻竇炎者。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。【操作方式及程序】1仰臥位頭抬高30°。2全身麻醉或局部麻醉。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。4用0°或30°鏡確認鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突?！咀⒁馐马棥?術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引發(fā)干燥結(jié)痂，不利于引流。3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并解決。篩竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3外傷性紙樣板骨折?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其它鼻竇者?！静僮鬓k法及程序】手術(shù)涉及根治性和功效性兩種。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3先在0°鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據(jù)病變范疇決定與否做中、后篩竇開放術(shù)。在咬除篩竇氣房時，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。4上頜竇口可酌情擴大，盡量保存中鼻甲。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對篩竇做根治性切除，但對篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保存，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管，解決鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。4篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血因素，并采用有效的止血方法。上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2上頜竇真菌病。3上頜竇息肉、囊腫。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范疇的良、惡性腫瘤?！静僮鬓k法及程序】手術(shù)涉及下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進行。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除涉及黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。4通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。5上述操作過程必須在0°或30°內(nèi)鏡下完畢?！咀⒁馐马棥渴中g(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1蝶竇囊腫。2蝶竇真菌病。3慢性蝶竇炎。4蝶竇內(nèi)異物。【禁忌證】超越蝶竇范疇的多種疾病，特別是腫瘤。【操作辦法及程序】1局部麻醉或全身麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。4以0°或30°內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周邊擴大，至能完畢竇內(nèi)病變?nèi)コ秊橹埂?蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保存正常黏膜，不要隨意去除。6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出?！咀⒁馐马棥?進行蝶竇手術(shù)定位十分重要，普通開窗前先做診療性穿刺以確認與否為蝶竇。2手術(shù)宜向內(nèi)下方擴大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。全組鼻竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無效者。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。【禁忌證】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范疇手術(shù)。2少年小朋友不適宜行廣泛鼻竇手術(shù)?！静僮鬓k法及程序】1從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。重要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。(2)術(shù)前準備①患者準備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變狀況以及與手術(shù)有關(guān)的重要解剖定位參考標志。檢查患者內(nèi)鏡體現(xiàn)與CT體現(xiàn)與否相符。(3)基本環(huán)節(jié)①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始環(huán)節(jié)，鉤突切除與否完整，決定了術(shù)野與否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，擬定大致的切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。②開放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放／切除前組篩竇盡量保存和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前去除眶紙板和中鼻甲根部殘存氣房。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30°或70°內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔普通位于篩漏斗后下，對應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才干充足暴露，有時該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的解決：若上頜竇自然孔開放良好且竇內(nèi)未見病變，則保存上頜竇孔自然構(gòu)造。否則，可用90°篩竇鉗探查并擴大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達1～2cm。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照次序由前向后或由后向前去除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘存氣房。⑤開放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開放良好，則不必損傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵照近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應(yīng)認真參考鼻竇CT掃描。⑥開放額竇：用30°或70°內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45°或90°）去除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘存篩房達額竇底，此時，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布狀況，輔助手術(shù)中定位并開放額竇開口。(4)術(shù)腔填塞：重要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對于術(shù)中出血少，術(shù)腔干凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動度掌握填塞松緊度，并嚴格統(tǒng)計填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時對照。2從后向前法特點是手術(shù)方向從后向前。合用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標志的完整性規(guī)定較低，故特別合用于因既往手術(shù)造成解剖標志（如中鼻甲）被破壞的患者。同時，規(guī)定術(shù)野相對寬敞，確保從后前徑路的暢通，對伴嚴重鼻中隔偏曲而影響通氣功效的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)術(shù)前準備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本環(huán)節(jié)①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30°。合適開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變構(gòu)造覆蓋的蝶竇自然孔，普通可獲成功。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變體現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷兩者大致的走向和互有關(guān)系，為蝶竇口擴大的程度提供根據(jù)。④開放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。⑤開放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周邊的前篩氣房，依次開放，同從前向后的辦法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。額竇開放過程中，在去除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周邊黏膜及其骨質(zhì)構(gòu)造，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引發(fā)的額竇引流通道狹窄。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后普通不會發(fā)生狹窄。⑥開放上頜竇：基本辦法同前述從前向后法。至此完畢單側(cè)全部鼻竇的開放／切除手術(shù)。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法?！咀⒁馐马棥?中鼻甲的解決辦法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引發(fā)多種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的根據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術(shù)方式起重要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房內(nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，造成鼻腔鼻竇功效障礙（