第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)

第七章醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)

陳靜

一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述1、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念這里所討論的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，區(qū)別于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性的原則籌集和運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保障的三大主要項(xiàng)目。2、醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)起源于中世紀(jì)晚期的歐洲，當(dāng)時(shí)的基督教會(huì)為貧困病人建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者自發(fā)成立了行會(huì)組織，會(huì)員定期繳納會(huì)費(fèi)，行會(huì)籌資幫助生病的會(huì)員渡過(guò)難關(guān)。18世紀(jì)末19世紀(jì)初，民間保險(xiǎn)在歐洲發(fā)展起來(lái)。主要是在行業(yè)或社區(qū)的基礎(chǔ)上，由消費(fèi)者自愿成立基金會(huì)或互助組織，共同籌資，為會(huì)員償付醫(yī)療費(fèi)。這些早期的自愿性互助行為是現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的雛形。1883年德國(guó)政府頒布了《疾病保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。繼德國(guó)之后，奧地利在1887年、挪威在1902年、英國(guó)在1910年、法國(guó)在1921年也相繼通過(guò)立法實(shí)施醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)。二戰(zhàn)后，英國(guó)、瑞典等西北歐國(guó)家宣布建立福利國(guó)家，面向工薪勞動(dòng)者的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)被普遍性的高水平的國(guó)民保健制度替代。初此之外，大部分國(guó)家都逐步建立了自己的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)的特征(1)待遇支付形式為非定額費(fèi)用補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)是一種醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，這種費(fèi)用補(bǔ)償待遇與繳費(fèi)多少無(wú)關(guān)而與醫(yī)療費(fèi)用直接相關(guān)，即患者獲得的費(fèi)用補(bǔ)償不是取決于其繳過(guò)多少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而是取決于病情、疾病發(fā)生的頻率以及實(shí)際需要。不同于養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的定額支付，而是依據(jù)每個(gè)患者疾病的實(shí)際情況確定的。(2)補(bǔ)償期短但受益時(shí)間長(zhǎng)。由于疾病發(fā)生具有隨機(jī)性，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)提供的補(bǔ)償具有不確定性，一次疾病的時(shí)間通常不會(huì)太長(zhǎng)，從而每次補(bǔ)償期較短。由于人的一生中難免生病，所以，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅惠及所有參加保險(xiǎn)人員，而且自參加保險(xiǎn)之日起將伴隨一生，是受益時(shí)間最長(zhǎng)的社會(huì)保障項(xiàng)目。(3)涉及關(guān)系復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及政府、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和患者個(gè)人等多方之間復(fù)雜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效性不僅取決于其本身的科學(xué)、合理性，同時(shí)與公共衛(wèi)生資源的合理配置、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通體制等緊密相連。(4)待遇支出的不確定性。由于醫(yī)療關(guān)系十分復(fù)雜，患病時(shí)每個(gè)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法事先確定，支出多少不取決于疾病的實(shí)際情況，醫(yī)療處置手段、醫(yī)藥服務(wù)提供者的行為甚至可能的道德風(fēng)險(xiǎn)等都會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響，因此．醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支出具有很大的不確定性。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容1、醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人，包括：政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)方、被保險(xiǎn)方和雇主政府：在醫(yī)療保險(xiǎn)中，政府通常有如下責(zé)任：推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)立法，并根據(jù)法律制定相應(yīng)的政策；規(guī)劃和構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)體系；監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行，糾察醫(yī)療保險(xiǎn)中的失范行為；提供社會(huì)醫(yī)療救助，發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)；必要時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予相應(yīng)的財(cái)政支持，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行計(jì)劃調(diào)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)并管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)構(gòu)。在大多數(shù)國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是公營(yíng)機(jī)構(gòu)，但也有由雇主及勞動(dòng)者代表組成自治管理機(jī)構(gòu)的。如德國(guó)。在實(shí)踐中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要接受政府行政主管部門的管理與監(jiān)督，其承擔(dān)的主要職責(zé)是管理具體的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。醫(yī)療服務(wù)供給者：包括醫(yī)院、醫(yī)生和藥店。被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人既是享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利主體，也是承擔(dān)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)主體。雇主：雇主是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方之一，在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中是單純的義務(wù)主體。在不同國(guó)家，雇主和勞動(dòng)者個(gè)人分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的供款責(zé)任是一般的做法，政府則視情形加入其中。2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)機(jī)制與養(yǎng)老保險(xiǎn)類似，也可以分為現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制和部分積累制三種情況，但大數(shù)國(guó)家選擇的是現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，主要有雇主與雇員繳費(fèi)、政府稅收及其它方面的收入等。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式：主要有兩種：一是固定保險(xiǎn)費(fèi)金額，即確定一個(gè)固定的額度征集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是與工資或收入掛鉤，即按照被保險(xiǎn)人的工資或收入的一定比例征集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等。最常見(jiàn)的是與工資或收入掛鉤，即工薪稅的方式。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于：考慮了每個(gè)人的支付能力，使得每個(gè)人都能支付得起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；有利于控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金與工資收入的相對(duì)水平；有利于建立隨工資水平變化而相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的自然調(diào)整機(jī)制。而且由于社會(huì)人群收入差別的拉大，這種籌資方式的收入再分配意義更加明顯。3、醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式從總體上說(shuō)可以分為后付制和預(yù)付制，前者指按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；后者有總額預(yù)算包干、安人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、工資制等方式。不同的支付方式對(duì)費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量及管理的要求不同。⑴按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量向醫(yī)療等機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，它屬于事后付費(fèi)。這是最傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣泛的支付方式。這種付費(fèi)方式具有實(shí)際操作方便、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些缺點(diǎn)，即由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入同所提供的服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量直接相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此具有提供過(guò)度服務(wù)甚至虛報(bào)的動(dòng)機(jī)。同時(shí)，第三方付費(fèi)的事實(shí)也使醫(yī)患雙方缺乏費(fèi)用控制機(jī)制，從而容易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)等結(jié)果。⑵按人頭付費(fèi)指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同還規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的被保險(xiǎn)人數(shù)，定期（如一年）向其支付一筆固定的費(fèi)用，在此期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。按人頭付費(fèi)實(shí)際上就是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。優(yōu)點(diǎn)是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與被保險(xiǎn)的人數(shù)成正比，與提供的服務(wù)成反比，結(jié)余歸自己，超支自負(fù)，就產(chǎn)生了內(nèi)在的成本制約機(jī)制，從而有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制和衛(wèi)生資源的合理利用。缺點(diǎn)是可能會(huì)產(chǎn)生減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。美國(guó)、意大利、丹麥、荷蘭等國(guó)采取的就是這種方式。⑶總額預(yù)算制是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)服務(wù)地區(qū)的人口密度、死亡率、醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施等情況進(jìn)行綜合考察和測(cè)算后，按照與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。即確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，在一定的時(shí)期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（的情況下，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用，通俗的說(shuō)就是大包干。特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為前來(lái)就診的被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)，自負(fù)盈虧。代表國(guó)家有英國(guó)、加拿大、澳大利亞等。⑶按病種付費(fèi)是根據(jù)國(guó)家疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據(jù)病情輕重程度分為若干級(jí)。同時(shí)將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，對(duì)每一組的不同級(jí)別分別制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，按照這種價(jià)格對(duì)該組某級(jí)疾病治療的全過(guò)程進(jìn)行一次性支付。簡(jiǎn)單的講，就是按照診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額支付。優(yōu)點(diǎn)是可以激勵(lì)醫(yī)院為了獲得利潤(rùn)而主動(dòng)降低成本，缺點(diǎn)是難以在水平不同的醫(yī)院、服務(wù)項(xiàng)目、質(zhì)量及病例的組合中建立準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)姆诸愊到y(tǒng)，尤其是當(dāng)診斷界限不明顯時(shí)，容易誘使醫(yī)生令診斷升級(jí)，以獲得較多的費(fèi)用支付。而且標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜、調(diào)整頻繁、管理成本高。案例：新醫(yī)改啟動(dòng)按病種付費(fèi)制度,利益分配重新劃分

2011年5月1日起，北京、成都、河南等地區(qū)將開始實(shí)行按病種收費(fèi)的定價(jià)方式改革。這是我國(guó)新醫(yī)改當(dāng)中，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革的重要舉措。今年4月8日，發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，啟動(dòng)了全國(guó)范圍的按病種收費(fèi)方式改革。按病種付費(fèi)意在控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，是國(guó)際上較為認(rèn)可的付費(fèi)機(jī)制，但在我國(guó)仍處在探索階段?！伴_展按病種付費(fèi)方式改革，意在促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立成本約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，從而達(dá)到控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者負(fù)擔(dān)的目的?！北本┐髮W(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說(shuō)。按項(xiàng)目付費(fèi)制度被認(rèn)為是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的原因之一長(zhǎng)期以來(lái)，在我國(guó)醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制中占據(jù)主導(dǎo)地位的是按項(xiàng)目付費(fèi)制度。這種“后付制”的優(yōu)點(diǎn)是操作方便，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)相關(guān)，其很有可能以過(guò)度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來(lái)增加收入。這也被認(rèn)為是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的原因之一。今年4月，國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部啟動(dòng)了按病種付費(fèi)的定價(jià)制度改革。簡(jiǎn)而言之，醫(yī)療服務(wù)按病種收費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，以病種為計(jì)價(jià)單位收取費(fèi)用。北京市早在1993年就已經(jīng)開始了按病種付費(fèi)制度的研究工作。2003年，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心選取闌尾炎作為單病種付費(fèi)改革的試點(diǎn)。操作方法是，參保人員因患急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)施闌尾切除術(shù)治療，醫(yī)保部門確定三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)為3100元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付2263元，參保人員自付837元。一旦醫(yī)院的診療費(fèi)用超過(guò)3100，由醫(yī)院自身承擔(dān)額外費(fèi)用。隨后，北京市開始探索根據(jù)年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)等因素把病人分入診斷相關(guān)組、醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定給予醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。這也就更接近國(guó)際通行的制度，即所謂DRGs，在我國(guó)則被通稱為按病種付費(fèi)。實(shí)行按病種付費(fèi)制度需要配套實(shí)施臨床路徑管理體系按病種付費(fèi)這種打包付費(fèi)方式的弊病之一就是容易導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。從國(guó)外實(shí)行DRGs管理的操作經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，實(shí)行這項(xiàng)制度需要配套實(shí)施臨床路徑管理體系。”北京大學(xué)人民醫(yī)院是北京市實(shí)行按病種付費(fèi)制度改革的試點(diǎn)醫(yī)院之一。2009年3月，北大人民醫(yī)院成立了DRGs工作組，專門負(fù)責(zé)按病種付費(fèi)制度的研究。在推行臨床路徑管理的初期，人民醫(yī)院遇到了諸多困難。如臨床路徑執(zhí)行不便、難以觸及復(fù)雜的病例、文件系統(tǒng)復(fù)雜等。為此醫(yī)院想了很多辦法，如建立學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用信息系統(tǒng)等。根據(jù)國(guó)際管理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行DRGs后，還可能出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)，或者分次診療賺取不正當(dāng)利益等行為。人民醫(yī)院針對(duì)這個(gè)問(wèn)題建立了全程質(zhì)控系統(tǒng)和與收支結(jié)余脫鉤的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)措施。質(zhì)控系統(tǒng)包括事前提醒、事中監(jiān)測(cè)和事后檢查三個(gè)部分，共設(shè)88個(gè)質(zhì)控點(diǎn)。例如對(duì)三日確診、術(shù)前住院日、醫(yī)院感染等指標(biāo)可及時(shí)采集、反饋，實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)控制。在考核方面則建立了個(gè)性化的以工作效率為主的考核指標(biāo)和周期。例如，內(nèi)科系統(tǒng)主要考核出院人次與主要病種出院人次。按病種付費(fèi)需要醫(yī)院利益再調(diào)整，醫(yī)療保險(xiǎn)部門的權(quán)力和利益也需改變按病種付費(fèi)需要醫(yī)院在技術(shù)方面做大量的準(zhǔn)備工作，也需要對(duì)醫(yī)院與醫(yī)保部門之間關(guān)系進(jìn)行重構(gòu)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究中心的研究報(bào)告指出，按病種付費(fèi)需要醫(yī)院的利益再調(diào)整，也關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)部門的權(quán)力和部門利益的改變，因此按病種付費(fèi)改革需要相關(guān)部門的配合。前述研究報(bào)告認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門之間的博弈過(guò)程，需要經(jīng)過(guò)兩三年乃至更長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)均衡，不可能在短期內(nèi)一蹴而就。按病種付費(fèi)制度改變了醫(yī)保部門在按項(xiàng)目付費(fèi)中后置的地位，該制度本身是強(qiáng)化了醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用。在此意義上講，對(duì)醫(yī)保部門提出了新的要求。⑸工資制是指社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所提供的服務(wù)向他們發(fā)工資的支付方式。優(yōu)點(diǎn)是能夠較好的控制醫(yī)院的總成本和人員開支，醫(yī)務(wù)人員的收入也有保障，缺點(diǎn)是由于支付給醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用是固定的，而與其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無(wú)關(guān)，所以不能形成激勵(lì)機(jī)制。這種方式廣泛應(yīng)用于瑞典、芬蘭、西班牙等國(guó)家。⑹定額支付指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每天的費(fèi)用，按預(yù)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診費(fèi)用。特點(diǎn)是對(duì)同一所醫(yī)院支付都是相同的、固定的，而與每個(gè)病人每日或每次治療的實(shí)際花費(fèi)無(wú)關(guān)。這種支付方式有利于降低每個(gè)住院日和每次門診的成本，便于計(jì)算和管理，但不利于縮短住院日的長(zhǎng)度和減少門診次數(shù)，可能會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。4、醫(yī)療保障的模式⑴普遍醫(yī)療型——英國(guó)、瑞典、加拿大等國(guó)普遍醫(yī)療型模式是指由政府直接舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，主要通過(guò)稅收形式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采用國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資金通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居民直接提供免費(fèi)或低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)，以保障本國(guó)居民獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。其主要特征為：①醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)自于稅收，并以國(guó)家預(yù)算撥款的形式分配給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。②政府衛(wèi)生部門直參與醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃、管理、分配與提供，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)往往通過(guò)財(cái)政預(yù)算下?lián)芙o政府主辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者政府通過(guò)合同的方式購(gòu)買民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)。在政府主辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生及有關(guān)工作人員均享受國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的工資待遇。在該模式下，醫(yī)療服務(wù)的提供具有國(guó)家壟斷性。③衛(wèi)生資源的配置具有較高的計(jì)劃性，市場(chǎng)機(jī)制的作用往往難以發(fā)揮。④醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群通常是本國(guó)的全體居民，他們可以享受到免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)了社會(huì)分配的公平性和福利性。這種形式醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)：一是由于資金是由政府提供，因此政府可以根據(jù)其投入量來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的總量；二是由于免費(fèi)向居民提供醫(yī)療服務(wù)，因而可以保障居民能夠公平地獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，使他們的健康有了保證。但是，在這種普遍醫(yī)療型模式下，由于醫(yī)療服務(wù)的高度計(jì)劃性，通常導(dǎo)致衛(wèi)生資源的配置效率較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在微觀運(yùn)行上缺乏活力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供效率也較低，往往居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不能夠得到滿足，且供需雙方都缺乏費(fèi)用意識(shí)，存在著不必要的醫(yī)療支出。普遍醫(yī)療型模式舉例——以英國(guó)為例。英國(guó)于1948年通過(guò)并頒布了《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立起由政府提供衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)、由國(guó)家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系（NHS）。其主要特點(diǎn)是：①衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本上為國(guó)家所有，衛(wèi)生資源的籌集與分配、衛(wèi)生人力的管理、衛(wèi)生服務(wù)的提供等由國(guó)家統(tǒng)一管理。②政府通過(guò)稅收籌措衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)，然后根據(jù)各地區(qū)的人口數(shù)并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配到各個(gè)地區(qū)，并由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接撥款，為全體居民提供免費(fèi)或價(jià)格低廉的衛(wèi)生服務(wù)。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者扮演著“守門人”的角色，并為居民提供費(fèi)用較低且較方便的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。在英國(guó)的這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，居民可以免費(fèi)或以低廉價(jià)格方便地獲得所需要的基本衛(wèi)生服務(wù)，他們的健康能夠得到一定的保證；由于以低成本高效果的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心，并建立了嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，因此，對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的控制較為有效。但是在這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系中也存在許多問(wèn)題，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的來(lái)源單一，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，再加上衛(wèi)生資源配置的高度計(jì)劃性，市場(chǎng)機(jī)制難以發(fā)揮作用，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系在宏觀上和微觀上均缺乏活力，醫(yī)療服務(wù)供給效率較低，限制了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展，居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求不能夠得到滿足。由于政府通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)向居民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)或低廉價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)，因而也存在著過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的行為，浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。英國(guó)在90年代開始了一系列改革。其中最主要的措施是在NHS中引入市場(chǎng)機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中建立了“內(nèi)部市場(chǎng)”，即醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者與提供者分離。醫(yī)療服務(wù)的提供者包括GP、醫(yī)院及自我管理的醫(yī)院聯(lián)合體等，購(gòu)買者包括衛(wèi)生行政部門和部分GP。政府將預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥給各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者，除衛(wèi)生行政部門外，讓部分有醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和管理能力的GP掌握一部分經(jīng)費(fèi)，作為病人的代理人向醫(yī)院購(gòu)買病人所需要的?？漆t(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者與提供者將以合同的形式建立關(guān)系。這項(xiàng)改革的主要目的是明確醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者的責(zé)任，將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入到醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供者通過(guò)采取降低成本、提高質(zhì)量和減少費(fèi)用等措施來(lái)吸引購(gòu)買者，從而激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的提供者高效率地提供服務(wù)。⑵社會(huì)保險(xiǎn)型——德國(guó)是國(guó)家通過(guò)立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式，是社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)。社會(huì)保險(xiǎn)型模式采用多方籌資的方式，資金主要來(lái)源于雇主和雇員，按單位工資總額和個(gè)人收入的一定比例進(jìn)行籌措，政府酌情給予補(bǔ)貼。由于是通過(guò)法律強(qiáng)制實(shí)施，因而籌資能夠得到保證。政府并不直接出面管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而是由一個(gè)社會(huì)機(jī)構(gòu)來(lái)執(zhí)行。社會(huì)保險(xiǎn)型模式的主要特征是：①醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集可以得到法律的保證。②保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理與使用，以達(dá)到互助共濟(jì)的目的。③大多數(shù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基本原則是：以支定收，以收定付，力求當(dāng)年收支基本平衡，屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制。④社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容各不相同，主要取決于各國(guó)或各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療服務(wù)提供水平。⑤所提供的醫(yī)療服務(wù)通常不是全部免費(fèi)的，被保險(xiǎn)人需自付一部分醫(yī)療費(fèi)用，這樣可以通過(guò)增加個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)來(lái)約束醫(yī)療服務(wù)的需方。⑥社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保障方式一般分為兩種：一是向病人直接提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，二是病人在支付了醫(yī)療費(fèi)用之后由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償。⑦通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者采取不同的支付方式，來(lái)調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。該模式的突出問(wèn)題是：①在對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方與需求方的行為缺少有力度的制約措施的情況下，該模式所采取的“以支定籌，以收定支”的基金籌措與償付方法，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金收與支的循環(huán)上升。②隨著人口老齡化速度的加快，年輕人為老年人支付的醫(yī)療費(fèi)用逐漸增多，社會(huì)負(fù)擔(dān)將會(huì)逐漸加重，而采用現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)模式的社會(huì)保險(xiǎn)型模式，一般沒(méi)有基金積累，因而不能解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題。社會(huì)保險(xiǎn)型模式舉例——德國(guó)。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)由三部分組成：法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和其它保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)如下：①多元化保險(xiǎn)：在德國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)承辦者，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織：區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)組織、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、手工業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)組織、職工醫(yī)療保險(xiǎn)組織、海員醫(yī)療保險(xiǎn)組織和礦工醫(yī)療保險(xiǎn)組織。②籌資：按照收入的一定比例籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并確定了計(jì)繳保費(fèi)的收入上限。參保人交納保費(fèi)的多少取決于其經(jīng)濟(jì)能力，而與參保人的性別、年齡及健康狀況無(wú)關(guān)。③提供服務(wù)及付費(fèi)：社會(huì)保險(xiǎn)組織同醫(yī)療服務(wù)的提供者簽訂合同，后者按照合同中的規(guī)定為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。每一位參保人在患病時(shí)都可以獲得合同中所規(guī)定的服務(wù)，而無(wú)論其收入和地位的高低。參保人所利用的大部分醫(yī)療服務(wù)不需自付費(fèi)用，而由保險(xiǎn)組織與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于18歲以下無(wú)收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額者，可以免繳某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。這一規(guī)定稱為“社會(huì)附加條款”。參保人對(duì)某些項(xiàng)目每月自付金額超過(guò)家庭收入的2%(高收入家庭為4%)，超出部分可以在年底到醫(yī)療保險(xiǎn)公司報(bào)銷。這一規(guī)定稱為“過(guò)度負(fù)擔(dān)條款”。④管理：各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由職工和雇主代表所組成的委員會(huì)實(shí)行自主管理，并具有獨(dú)立法人資格，調(diào)整保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增設(shè)服務(wù)項(xiàng)目等均由該委員會(huì)來(lái)決定。因此，各參保人共同合作進(jìn)行管理，以達(dá)到合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的目的。⑤費(fèi)用控制：為增強(qiáng)參保人的費(fèi)用意識(shí)，減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不必要利用，醫(yī)療保險(xiǎn)引進(jìn)了私人醫(yī)療保險(xiǎn)所采取的保費(fèi)返還制度，一年內(nèi)沒(méi)有或極少利用醫(yī)療服務(wù)者，可以從保險(xiǎn)組織得到一個(gè)月的返還保費(fèi)。1996年全面實(shí)施改革法案，主要措施包括：限制合同醫(yī)生的數(shù)目，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)，控制衛(wèi)生人力的投入；控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支出，穩(wěn)定保險(xiǎn)費(fèi)率；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)組織之間的競(jìng)爭(zhēng)。控制醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置；醫(yī)療保險(xiǎn)組織制定服務(wù)項(xiàng)目的詳細(xì)目錄，壓縮服務(wù)范圍，降低醫(yī)療費(fèi)用。⑶市場(chǎng)主導(dǎo)型——美國(guó)市場(chǎng)主導(dǎo)型模式是由保險(xiǎn)公司承辦的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。其籌資不是強(qiáng)制性的，而是由投保人自愿選擇保險(xiǎn)項(xiàng)目，并自愿交納相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。市場(chǎng)主導(dǎo)型模式的主要特征為：①社會(huì)人群以自愿的方式參加保險(xiǎn)，共同分擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。②保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利和義務(wù)。③對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保障方式一般分為兩種：一是向病人直接提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，二是病人在支付了醫(yī)療費(fèi)用之后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償。④醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，其供求關(guān)系由市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)的不同需求開展業(yè)務(wù)。⑤醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多以營(yíng)利為目的，但也有一些非營(yíng)利的保險(xiǎn)組織，如美國(guó)的藍(lán)盾和藍(lán)十字。市場(chǎng)主導(dǎo)型最大的特點(diǎn)是具有靈活性，能夠適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，可以提供多樣化的服務(wù)，以滿足消費(fèi)者對(duì)不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。在這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，醫(yī)療消費(fèi)者的自由選擇迫使保險(xiǎn)組織在價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量上展開競(jìng)爭(zhēng)，提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，也迫使醫(yī)療服務(wù)的提供者降低醫(yī)療服務(wù)的成本，高效率地提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此，衛(wèi)生資源的分配效率及衛(wèi)生服務(wù)的提供效率均較高。但是這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式也存在著很多弊端：一是多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是以營(yíng)利為目的，因而在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案時(shí)更多的從市場(chǎng)利潤(rùn)的角度出發(fā)，而一些有利于被保險(xiǎn)人健康但利潤(rùn)不高或不能夠盈利的服務(wù)往往不作為保險(xiǎn)項(xiàng)目；二是從營(yíng)利的角度出發(fā)，往往對(duì)投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，因而體弱多病者和老年人常常被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)排除在外，或需要支付較高的保險(xiǎn)費(fèi)率。市場(chǎng)主導(dǎo)型模式舉例——美國(guó)美國(guó)政府雖然實(shí)施了幾項(xiàng)公共保險(xiǎn)制度，但僅覆蓋了少部分人群，美國(guó)大部分居民都參加由各種私人或社團(tuán)舉辦的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)組織。藍(lán)盾和藍(lán)十字是美國(guó)最大的兩家民間醫(yī)療保險(xiǎn)公司。投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，通?；疾『蟛恍枰苯又Ц夺t(yī)療費(fèi)用或僅支付少量的醫(yī)療費(fèi)用，而由保險(xiǎn)公司按服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)院或醫(yī)生付費(fèi)。因此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需雙方均缺少經(jīng)濟(jì)上的約束機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。在美國(guó)還有其它名目繁多的營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司，大多采用費(fèi)用分?jǐn)偟摹肮哺侗ｋU(xiǎn)”方法,以降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本。對(duì)于一些昂貴的服務(wù)項(xiàng)目，往往作為獨(dú)立的保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行單獨(dú)核算。七十年代以來(lái)，美國(guó)出現(xiàn)了一些新型的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，如健康維持組織(HMO)、提供者優(yōu)選組織(PPO)等。健康維持組織擁有醫(yī)院和醫(yī)生或與醫(yī)生簽定合同，直接向病人提供醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)是將健康保險(xiǎn)籌資者與醫(yī)療服務(wù)提供者合二為一，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的三角關(guān)系變?yōu)閮山顷P(guān)系(需方---醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和供方)。健康維持組織建立起有力的供方約束機(jī)制，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但缺點(diǎn)是病人不能夠任意挑選醫(yī)生，只能在該組織內(nèi)部就醫(yī)，這對(duì)于喜歡自由選擇的美國(guó)人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)致命的弱點(diǎn)。提供者優(yōu)選組織比健康維持組織更為靈活，特點(diǎn)是：對(duì)合同醫(yī)院社合同醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用，但所有服務(wù)項(xiàng)目必須按合同規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)提供，通常壓低價(jià)格15%左右。有專人對(duì)病歷和收費(fèi)帳單進(jìn)行審核。允許病人自由就診，但若為非合同醫(yī)生或非合同醫(yī)院，需自付一部分醫(yī)療費(fèi)用。⑷儲(chǔ)蓄基金型——新加坡儲(chǔ)蓄基金型模式是依據(jù)法律規(guī)定通過(guò)儲(chǔ)蓄形式強(qiáng)制性地籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的主要特點(diǎn)是采用了“縱向”積累的方法，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“橫向共濟(jì)”財(cái)務(wù)模式有所不同，因而這具有其獨(dú)到之處：①由于是以儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，患者要用自己的錢支付醫(yī)療費(fèi)用，因而有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)和責(zé)任感，促使人們更審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，避免對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用，從而減少浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。②由于采取的是“縱向”積累的方法，能夠解決老齡人口籌集醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，即每一代人的醫(yī)療保健費(fèi)用問(wèn)題由本代人來(lái)解決，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題。儲(chǔ)蓄基金型模式舉例——新加坡新加坡的醫(yī)療保健體制是以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，它強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該支付部分醫(yī)療費(fèi)用，且享受醫(yī)療服務(wù)的水平越高，支付的醫(yī)療費(fèi)用也越多。這樣可以避免醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用因完全由政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或雇主負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求難以控制及由此而帶來(lái)的巨大浪費(fèi)。目前，新加坡采取的是一套以保健儲(chǔ)蓄為主體的綜合保障措施。⑸合作醫(yī)療保障模式——中國(guó)合作醫(yī)療保障模式又稱社區(qū)合作醫(yī)療保障模式和集資醫(yī)療保障制度，它是指依靠社區(qū)力量，按照“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過(guò)群眾集資建立的醫(yī)療基金（政府通常也給予一定補(bǔ)貼），用于支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等費(fèi)用的一項(xiàng)醫(yī)療保障模式。中國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療是合作醫(yī)療保障模式的典型代表。合作醫(yī)療模式存在的主要問(wèn)題是由于所籌資金有限，導(dǎo)致其保障水平較低，抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其改革1、1949年——1994年城鎮(zhèn)居民——?jiǎng)诒ａt(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度公費(fèi)醫(yī)療制度是指對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的工作人員和高等學(xué)校學(xué)生實(shí)行的一種免費(fèi)醫(yī)療和預(yù)防疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。勞保醫(yī)療制度是指根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》規(guī)定所實(shí)施的企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬可享受的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。農(nóng)村居民——合作醫(yī)療制度隨著80年代初期人民公社解體，原農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；在城鎮(zhèn)范圍，公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度也在不同程度上逐漸衰落。而因?yàn)獒t(yī)療關(guān)系到國(guó)計(jì)民生和社會(huì)穩(wěn)定，相關(guān)問(wèn)題又十分復(fù)雜，這一領(lǐng)域的新制度的建立一直較其他行業(yè)遲緩。2、1994年－2005年，舊醫(yī)改1994年，國(guó)家體改委等印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》。決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索經(jīng)驗(yàn)，由此揭開醫(yī)改序幕。1998年，醫(yī)改進(jìn)入組織實(shí)施階段。國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并陸續(xù)出臺(tái)醫(yī)藥分家、藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理等一系列政策。但總體上說(shuō)，政策的落實(shí)步履維艱。

個(gè)人賬戶（門診、急診等）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（住院）繳費(fèi)基數(shù)的確定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以職工本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)繳納。根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，職工工資總額是指各單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額。工資總額的組成以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)口徑為準(zhǔn)。繳費(fèi)比例：用人單位按全部在職職工上年度工資總額的8%繳納醫(yī)保金，其中單位繳納6%，個(gè)人繳納2%。退休人員由單位按退休費(fèi)的6%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金。個(gè)人帳戶設(shè)置：參保人員按年齡分段設(shè)置個(gè)人帳戶。在職人員以繳費(fèi)工資為基數(shù)，45周歲（含45周歲）以下人員按3.0%記入個(gè)人帳戶，45歲以上的人員按3.6%記入個(gè)人帳戶，退休人員按退休金的3.8%記入個(gè)人帳戶。對(duì)舊醫(yī)改的評(píng)價(jià)——失敗2003年，突如其來(lái)的SARS病魔讓人們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系竟然不堪一擊。2005年6月來(lái)自國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織的一份合作研究報(bào)告表明，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，“從總體上講是不成功的?！迸f醫(yī)改是一種商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革，其帶來(lái)的成效主要表現(xiàn)為：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項(xiàng)目不斷增加。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。體制變革所帶來(lái)的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。在公平性方面，不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面，盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善。2002年，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。公平性和宏觀效率的低下，導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果。它不僅影響到國(guó)民的健康，也帶來(lái)了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問(wèn)題；多數(shù)居民在醫(yī)療問(wèn)題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求不足的一個(gè)重要因素。對(duì)目前主要問(wèn)題聚焦——看病難、看病貴質(zhì)疑：廣州市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)曾其毅：“其實(shí)在中國(guó)看病并不貴，是人們的價(jià)值觀念問(wèn)題”。個(gè)人案例2003年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，48.9％的人曾有生病未就診情況，其中部分人的原因是無(wú)支付能力。1978年至2005年，衛(wèi)生總費(fèi)用平均增速為11.5％，照此推算，2010年的人年均醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)1157元。48問(wèn)題序位醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)－看病貴、保障1藥品市場(chǎng)混亂－虛高價(jià)、亂開藥2高尖項(xiàng)目濫用－拉大網(wǎng)檢查3資源浪費(fèi)明顯－不必要服務(wù)4醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡－紅包、回扣5醫(yī)院追求收益－只管賺錢6服務(wù)態(tài)度質(zhì)量－態(tài)度差、不方便7社會(huì)對(duì)看病貴抱怨愈演愈烈49人均GDP增長(zhǎng)了27.9倍多人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了50.8倍衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重從3.0%增至5.5%50費(fèi)用增長(zhǎng)導(dǎo)致的費(fèi)用負(fù)擔(dān)集中在需方個(gè)人現(xiàn)金支出增長(zhǎng)高達(dá)133.4倍政府和社會(huì)支出增長(zhǎng)僅26.8和31.4倍3、2006年－至今：新醫(yī)改2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一份研究報(bào)告2006年9月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組成立，由發(fā)改委和衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任雙