第2節(jié) 漿膜腔積液檢驗

第二節(jié)

漿膜腔積液檢驗10/17/202311、熟悉滲出液、漏出液的形成以及臨床意義。2、掌握積液的實驗室檢查方法。3、掌握滲出液、漏出液的實驗室鑒別。4、熟悉良、惡性積液的鑒別。5、熟悉結(jié)核性與非結(jié)核性積液的鑒別。6、了解漿膜腔積液檢驗的進(jìn)展。目的要求10/17/20232一、漿膜腔積液的形成二、標(biāo)本采集與處理

概述10/17/20233一、漿膜腔積液的形成

胸膜腔人體漿膜腔包括腹膜腔心包膜腔<20ml在正常情況下只有少量液體<50ml10~30ml在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集到。

10/17/20234一、漿膜腔積液的形成在病理情況下形成漿膜腔積液

（serouseffusion)胸腔積液pleuraleffusion根據(jù)部位不同分為腹腔積液peritonealeffusion

心包腔積液pericardialeffusion滲出液（transudate）

根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為漏出液（exudate）

10/17/20235（一）漏出液（transudate）血管內(nèi)的水分伴同營養(yǎng)物，通過毛細(xì)血管而濾出，這種在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的非炎癥性組織液稱為濾出液或稱漏出液。10/17/20236①血管內(nèi)膠體滲透壓下降：當(dāng)血漿白蛋白濃度明顯減少時，如腎病伴有蛋白大量丟失、重度營養(yǎng)不良、晚期肝硬化、重癥貧血等，一般血漿白蛋白低于25g/L，就有出現(xiàn)漿膜腔積液的可能；②毛細(xì)血管流體靜脈壓升高：如靜脈回流受阻靜脈栓塞、腫瘤壓迫、充血性心動功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止：如淋巴管被血絲蟲阻塞或者淋巴管被腫瘤所壓迫等，這些胸、腹腔積液有可能是乳糜樣的；④水、鈉潴留：可引起細(xì)胞外液增多，常見于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和腎病等。（二）漏出液形成機(jī)理10/17/20237（三）滲出液（exudate）

一般是由局部組織發(fā)炎引起的炎性積液。滲出液是炎癥病灶內(nèi)血管中的液體成分和細(xì)胞成分通過血管壁滲出進(jìn)入組織或體腔內(nèi)的炎癥性積液。10/17/20238（1）炎癥時由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使用血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，以致血管內(nèi)大分子物質(zhì)如白蛋白甚至球蛋白和纖維蛋白原都能通過血管壁而滲出，在滲出過程中，還有各種細(xì)胞成分的滲出。（2）當(dāng)血管嚴(yán)重受損，紅細(xì)胞也外溢，因此炎性滲出液中含有紅細(xì)胞也是炎癥反應(yīng)的象征。滲出液產(chǎn)生多為細(xì)菌感染所致少數(shù)見于非感染病因。如外傷、血液、膽汁、胰液、胃液等刺激后。此外惡性腫瘤也可引起類似滲出液的積液。

（四）滲出液形成機(jī)理10/17/20239二、漿膜腔穿刺液的采集和保存

漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)，腹腔穿刺術(shù)或心包穿刺術(shù)分別采集。送驗標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶內(nèi)，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2毫升，生化檢驗學(xué)留2毫升，厭氧菌培養(yǎng)留1毫升。如查結(jié)核桿菌則約需10毫升。為防止出現(xiàn)凝塊，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)及時送檢及檢查，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查可用EDTA·K2抗凝，生化檢查標(biāo)本可用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無凝固現(xiàn)象。

10/17/2023101、積液性質(zhì)的鑒別

漏出液與滲出液

非癌性與癌性積液結(jié)核性與非結(jié)核性積液。2、尋找積液的病因三、檢驗的目的10/17/202311一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、）化學(xué)檢測（黏蛋白試驗、蛋白定量、電泳、葡萄糖等）顯微鏡檢測（細(xì)胞計數(shù)、分類）細(xì)菌檢驗進(jìn)一步檢驗四、檢查內(nèi)容10/17/202312一般性狀檢驗一、顏色二、透明度三、凝塊四、比密

漿膜腔積液理學(xué)檢驗10/17/202313一般性狀檢查

一、Color：黃色：淡黃色、黃色、深黃色表示。一般漏出液顏色較淡，滲出液較深。紅色：多為血性，可用淡紅色、紅色、及暗紅色報告之?？赡転榻Y(jié)核菌感染、腫瘤出血性疾病、內(nèi)臟損傷及穿刺損傷所致。膿樣黃色：多系化膿性感染，由于大量細(xì)胞和細(xì)菌存在所致。乳白色：如胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當(dāng)積液中含量脂肪變性細(xì)胞時也呈乳糜樣，叫假性乳糜液，可用脂蛋白電泳、乙醚試驗及鏡檢等加區(qū)分。綠色：可能系銅綠假單胞菌感染所致。10/17/202314一般性狀檢查

二、Clarity：用清、微渾、渾濁報告。漏出液為清晰透明液體。滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。三、Clot

：

漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液可因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌、組織裂解產(chǎn)物、往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。如滲出液中含有纖維蛋白溶酶時可將已形成的纖維蛋白又溶解，反而可能看不見凝固或凝塊。10/17/202315五、Specificgravity

：可用比密計或折射儀測定比密高低主要取決于蛋白質(zhì)含量漏出液的比密一般低于1.015滲出液一般高于1.018。一般性狀檢查10/17/202316一、酸堿度測定二、蛋白質(zhì)測定三、葡萄糖測定四、脂類測定五、酶類測定六、腫瘤標(biāo)志物測定七、其他特殊成分測定漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗10/17/202317PH：

PH測定時標(biāo)本應(yīng)抽取在肝素化的真空注射器具內(nèi)，注意與外界空氣隔絕。即時送驗及時檢查。檢測方法同血?dú)夥治觥Ｂ┏鲆篜H>7.4；滲出液一般偏低，化膿性感染時積液PH<6.8

PH降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水PH在6以下，對診斷食道破裂有參考價值。

一、酸堿度測定10/17/202318二、蛋白質(zhì)測定1.蛋白定性試驗—黏蛋白試驗—Rivaltatest漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點為PH3-5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。

漏出液為陰性滲出液為陽性但實際工作中并不能單靠本試驗來鑒別,最好由蛋白定量來確定。注意：標(biāo)本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細(xì)；最好有陽性對照。10/17/202319二、蛋白質(zhì)測定2.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量以及蛋白電泳）測定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L

；積液總蛋白/血清總蛋白比值≥0.5；漏出液蛋白質(zhì)

<25g/l

；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;蛋白質(zhì)如為25-30g/L

，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液）3.蛋白電泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）：

滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG>11g/L

10/17/202320三、葡萄糖測定葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）

化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L結(jié)核性〈3.0mmol/L

腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L

10/17/202321四、脂類測定脂類：包括膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測定1.主要用于真性與假性乳糜積液的鑒別。真性乳糜積液膽固醇低于血清膽固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白電泳有明顯乳糜微粒區(qū)帶。2.膽固醇性胸膜炎的胸腔積液中主要為膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量可高達(dá)26mmol/L(1000mg/L)。3.積液膽固醇＞2.86mmol/L，則腫瘤的可能性大。10/17/202322五、酶類測定1、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LD）：主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液的指標(biāo)。在各類滲出液中化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。2、腺苷脫氫酶（adenosinedeaminase,ADA）：

ADA大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。10/17/202323五、酶類測定3、溶菌酶（lysozyme,LZM）：結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。因此測定積液中溶菌酶對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。

4、淀粉酶（amylase,AMY）：大多數(shù)胰腺炎患者其胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1。當(dāng)食道破裂時唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時胸腔積液淀粉酶也升高，10/17/202324五、酶類測定5、堿性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）：積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值>1，而其他性質(zhì)積液ALP/血清ALP比值<1.0。另外，小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，約為血清ALP的2倍，發(fā)病2-3小時即升高，并隨病情進(jìn)展而增加。

10/17/202325六、腫瘤標(biāo)志物測定1、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個指標(biāo)。2、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）：血清AFP作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物。腹水中AFP檢測結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。檢測腹水中AFP>25μg/L時對診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水是有價值的。10/17/202326六、腫瘤標(biāo)志物測定3、糖類抗原標(biāo)志物（carbohydrateantigen，CA）：積液CA檢測主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。

CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，靈敏感性為85%，特異性可達(dá)95%,近年來報道在胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和胰腺癌中也有較高的陽性檢出率；CA199是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；CA50是胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；CA242作為腺癌的標(biāo)志物.近來人有人提出用漿膜腔積液檢測鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原，對扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價值。

10/17/2023271、鐵蛋白（feritin,Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L

，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。2、纖維連結(jié)蛋白（fibronectin,FN）：纖維連結(jié)蛋白是一種多糖蛋白，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可合成分泌FN。腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水。

有報告癌性腹水FN為173.9±65.9mg/L,非癌性腹水為13.4±6.8mg/L七、其他特殊成分測定10/17/2023283、乳酸：

漿膜腔乳酸含量測定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)6mmol/L以上時，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時更有價值。類風(fēng)濕病、充血性心力竭及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。4、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrindegradationproducts,FDP）：在癌性積液中FDP明顯高于結(jié)核性，而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中FDP≥1000mg/L時，考慮癌性可能性較大。

七、其他特殊成分測定10/17/2023295、C反應(yīng)性蛋白（C-resctiveprotein,CRP）：CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，可用于漏出液及滲液的鑒別判斷。CRP<10mg/L為漏出液，CRP>10mg/L為滲出液。6、免疫球蛋白：滲出液：積液IgG（IgA）/血清IgG（IgA）

>0.5。7、γ-干擾素（γ-IFN）：結(jié)核性漿膜腔積液中γ-IFN含量升高，平均為91U/ml，而其它性質(zhì)的胸腔積液γ-IFN含量均低于2U/ml。七、其他特殊成分測定10/17/202330七、其他特殊成分測定8、β2-微球蛋白（β2-microglobulin,BMG）：β2-MG蛋白對鑒別結(jié)核性積液和非結(jié)核性積液有一定的價值。另外風(fēng)濕性胸腔積液和淋巴瘤并發(fā)的胸腔積液中，其含量也會升高，尤以后者最為顯著。但在其它疾病引發(fā)的胸腔積液，包括惡性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中β2-MG均明顯低于結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。

9、白細(xì)胞介素（IL）積液IL-6,8的檢測也助于漏出液和滲出液的性質(zhì)鑒別，并有助于了解病人免疫狀態(tài)、觀察病情、掌握病程和確定治療效果。滲出液IL-6,8濃度高于漏出液。

10/17/20233110、腫瘤壞死因子（TNF）：結(jié)核性胸腔積液TNF為545ng/L(210-1530ng/L)；而非結(jié)核性胸膜積液TNF含量為62ng/L，明顯低于結(jié)核性積液。11、補(bǔ)體：狼瘡性積液和風(fēng)濕性積液補(bǔ)體水平下降。12、類風(fēng)濕因子：風(fēng)濕性積液RF>1:320或大于血清含量13、抗核抗體:狼瘡性積液抗核抗體>1:160或大于血清含量七、其他特殊成分測定10/17/202332

一、細(xì)胞計數(shù)二、細(xì)胞分類計數(shù)三、病原微生物學(xué)檢查

漿膜腔積液顯微鏡檢驗10/17/2023331、方法有直接計數(shù)法和稀釋計數(shù)法兩種；2、應(yīng)將全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）都列入細(xì)胞計數(shù)內(nèi)；3、臨床應(yīng)用：1）紅細(xì)胞計數(shù)對漏出液和滲出液鑒別意義不大；2）白細(xì)胞計數(shù)：

4、注意事項：1）接到標(biāo)本立即計數(shù)，以免標(biāo)本凝固或細(xì)胞溶解影響計數(shù)結(jié)果；2）標(biāo)本如有部分凝固就不能進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)；

一、細(xì)胞計數(shù)

（白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)）10/17/202334二、細(xì)胞分類1、方法：積液離心取沉淀制成涂片瑞氏染色油鏡分類2、臨床應(yīng)用：1）漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主2）滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加10/17/202335二、細(xì)胞分類滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加的意義如下：1、紅細(xì)胞：多見于惡性腫瘤