等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)劉宇背景與理念第一部分醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)開展的國際背景

（理念決定行動(dòng)）兩份重要的報(bào)告世界患者安全挑戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)起因——上世紀(jì)末美國若干大案醫(yī)生誤將化療四個(gè)療程總劑量當(dāng)做一次劑量輸注造成一死一傷助手標(biāo)記手術(shù)部位錯(cuò)誤造成好腿被截肢呼吸治療師弄錯(cuò)病人導(dǎo)致氣管插管錯(cuò)誤拔除致病人死亡麻醉師搞錯(cuò)利多卡因和另一種麻醉藥造成病人死亡 6InstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem構(gòu)建更安全的醫(yī)療系統(tǒng)7每年約44,000-98,000的美國人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡居當(dāng)年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數(shù))國家花費(fèi)：每年約170-290億美元8Morecommonly,errorsarecausedbyfaultysystems,processes,andconditionsthatleadpeopletomakemistakesorfailtopreventthem.

大多數(shù)的醫(yī)療錯(cuò)誤是因?yàn)橄到y(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失9Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.

醫(yī)療界在確?；景踩矫妫浜笥谄渌唢L(fēng)險(xiǎn)行業(yè)10年或更長時(shí)間IOM–

CrossingtheQualityChasm:

ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)

11EstablishingAimsforthe21st-centuryHealthCareSystem

21世紀(jì)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)Safety（安全）Effectiveness（有效適宜）Patient-centeredness（以病人為中心）Timeliness（及時(shí)）Efficiency（效率-科學(xué)合理）Equity（公平）NotethatSafetyisfirstamongequals12WHO公布的關(guān)于患者安全的10個(gè)事實(shí)(2007年5月)1、患者安全是一個(gè)嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題。2、每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院治療時(shí)受到傷害。3、在一些發(fā)展中國家，與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染的風(fēng)險(xiǎn)比在發(fā)達(dá)國家高出20倍。4、手部衛(wèi)生是減少與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染和提高抗菌能力的最基本措施。5、在發(fā)展中國家，至少有50%的醫(yī)療設(shè)備不能使用或只能部分使用。6、在一些國家，使用未經(jīng)消毒即重復(fù)使用的注射器或針頭進(jìn)行的注射，比例高達(dá)70%。7、在發(fā)達(dá)國家，與手術(shù)安全有關(guān)的問題占導(dǎo)致死亡或殘疾的本可避免的事故的一半。8、增進(jìn)患者安全有很重大的經(jīng)濟(jì)效益。研究表明，追加住院、訴訟費(fèi)用、在醫(yī)院里造成的感染、收入損失、殘疾和醫(yī)療費(fèi)用9、9、在一些國家，每年導(dǎo)致60億美元至290億美元的代價(jià)。航空和核工廠等據(jù)認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)較高的行業(yè)都比衛(wèi)生保健行業(yè)有更好的安全記錄。旅客在飛機(jī)上受到傷害的幾率僅為100萬分之一。相形之下，患者在醫(yī)療期間遭受傷害的幾率則為300分之一。10、患者的經(jīng)驗(yàn)及其健康是患者安全運(yùn)動(dòng)的核心。WHO公布的關(guān)于患者安全的10個(gè)事實(shí)(2007年5月)現(xiàn)代醫(yī)療的“工業(yè)化”組織與“去人格化”環(huán)境低級(jí)錯(cuò)誤（識(shí)別差錯(cuò)等）并不可笑管理流程缺陷是錯(cuò)誤發(fā)生的真正原因流程持續(xù)改進(jìn)是現(xiàn)代醫(yī)療管理的核心理念

國內(nèi)醫(yī)院管理認(rèn)識(shí)改進(jìn)1.北京，2009年，三甲，腎癌手術(shù)切掉好腎2.臺(tái)灣，2010年，長庚，開錯(cuò)腳醫(yī)生進(jìn)監(jiān)牢3.臺(tái)灣，2011年，臺(tái)大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，這回輪到誰？提問：我們從臺(tái)大事件中能學(xué)到什么？

案例思考流程意識(shí)“刻入骨髓，融入血液” 如何對(duì)待《手術(shù)安全核查記錄表》學(xué)習(xí)型不良事件上報(bào)制度消除流程缺陷的有效途徑90%以上的醫(yī)療差錯(cuò)源于制度與流程缺陷

應(yīng)對(duì)策略醫(yī)院評(píng)審的政策依據(jù)醫(yī)院評(píng)審與分級(jí)管理的政策依據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第41條明確規(guī)定：“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度”。衛(wèi)生部1989年11月《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)操作指南醫(yī)院評(píng)審暫行辦法二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審配套文件在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建100所“國家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”創(chuàng)建工作體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高三個(gè)轉(zhuǎn)變?cè)诎l(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室專家組辦公室公立醫(yī)院改革組醫(yī)院管理組科研教學(xué)組護(hù)理組運(yùn)營組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)組新醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新要點(diǎn)評(píng)審的理念創(chuàng)新－體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評(píng)審是一個(gè)動(dòng)態(tài)與循證的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平；評(píng)審的內(nèi)容創(chuàng)新－強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的權(quán)益。評(píng)審的體制創(chuàng)新－政府主導(dǎo)，引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)；增加患者體驗(yàn)與滿意度評(píng)價(jià)評(píng)審的機(jī)制創(chuàng)新－長效監(jiān)測(cè)機(jī)制初步建立。對(duì)醫(yī)院的人、財(cái)、物與運(yùn)營、績效、質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析與信息采集充分利用HIS系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)分析；評(píng)審的方法創(chuàng)新－以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平。評(píng)審的實(shí)踐創(chuàng)新是醫(yī)院全面貫徹落實(shí)各種法律規(guī)范的實(shí)踐與探索背景小結(jié)這次醫(yī)院評(píng)審是一次實(shí)現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)的戰(zhàn)略決策是一次貫徹各項(xiàng)法律規(guī)范的重大實(shí)踐是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的新機(jī)遇新挑戰(zhàn)評(píng)審內(nèi)容與方法概述第二部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基本內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

衛(wèi)生部醫(yī)管司結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。衛(wèi)生部醫(yī)管司細(xì)則條款設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共29條。衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，48項(xiàng)核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%評(píng)審的基本方式根據(jù)評(píng)審管理辦法第五條，各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。第十五條

醫(yī)院評(píng)審周期為4年。第十六條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。評(píng)審計(jì)劃包括：（一）本年度參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè)；（二）本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排；（三）年度評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條

醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；（三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。第五章評(píng)審結(jié)論第三十四條各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審周期性評(píng)審

醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)

醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)平價(jià)

現(xiàn)場評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)四方面的綜合評(píng)1.2.3.4.評(píng)審申請(qǐng)材料；不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效；各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效；醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；書面評(píng)價(jià)

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場評(píng)價(jià)

社會(huì)評(píng)價(jià)

如何進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。PDCA思想

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理學(xué)家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序

PDCA循環(huán)全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程按照PDCA循環(huán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個(gè)階段：計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）醫(yī)院評(píng)