第八章.消化系統(tǒng)疾病

第八章消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)消化道消化腺體消化道口腔咽食管胃小腸（十二指腸、空腸、回腸）大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸）等部肛門口腔牙齒：數(shù)目32顆，切齒、犬齒、前臼齒和臼齒，撕裂和磨碎食物。舌頭：化學(xué)感受器，味蕾，舌根具有扁桃體，淋巴組織。唾液腺：腮腺、頜下腺和舌下腺；分泌消化液。咽與食管咽：氣體和食物吞咽的通道。食道：平滑肌構(gòu)成的管道，將食物運(yùn)送到胃。胃蠕動研磨食物分泌消化液：鹽酸ph值0.9-1.5胃蛋白酶分解蛋白質(zhì)凝乳酶吸收水分和無機(jī)鹽：胃排空時間小腸十二指腸：胰腺導(dǎo)管和總膽管開口處，消化糖類、蛋白質(zhì)和脂肪?？漳c和回腸主要吸收的功能。大腸盲腸：闌尾。結(jié)腸：表面具有結(jié)腸袋。直腸：對壓力敏感。肛門：消化系統(tǒng)疾病胃食管反流病1急慢性胃炎2消化性潰瘍3慢性腸炎4肝臟疾病6急性胰腺炎5胃食管反流病

定義

胃食管反流?。℅ERD）：指胃食管反流引起燒心、反流等癥狀和或食管炎，包括反流性食管炎和非糜爛性反流病，后者又名內(nèi)鏡下陰性反流病。臨床表現(xiàn)2、反流物刺激食管引起癥狀：主要有燒心、吞咽困難、胸痛。1、反流癥狀

胃或食管內(nèi)容物反流到口咽部，無惡心、干嘔、腹肌收縮先兆胃食管反流病3、食管以外的刺激癥狀：包括無季節(jié)性發(fā)作的夜間哮喘、咳嗽、睡醒后聲嘶等。4、并發(fā)癥：食管狹窄Barrett食管上消化道出血

診斷方法：有典型癥狀，燒心、反流，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管炎，排除其他原因食管炎后可確立診斷。內(nèi)鏡下無食管炎，24小時食管pH檢查陽性也可確立診斷。質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量Bid×7天不典型癥狀者，應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡、24小時食管pH、PPI試驗性治療綜合分析。

鑒別診斷以胸痛為主要癥狀的應(yīng)與冠心病鑒別；吞咽困難應(yīng)考慮是否有食管癌、賁門失遲緩癥；內(nèi)鏡下食管炎常見的還有真菌性食管炎、藥物性食管炎；不典型癥狀者應(yīng)排除原發(fā)性的咽喉及肺部疾病。處理原則與方法214治療方法3一般治療：戒煙、戒酒、避免高脂、高糖類食物等5藥物治療抑酸治療：PPI類、H2RA類；促胃腸動力藥鋁碳酸鎂等中和胃酸，保護(hù)粘膜維持治療：PPI類效果較好內(nèi)鏡治療：射頻能量輸入法，注射法、折疊法外科手術(shù)治療法并發(fā)癥治療：如Barrett食管急慢性胃炎急性胃炎各種原因引起的胃粘膜及胃壁的損傷和炎癥。內(nèi)鏡檢查可見胃粘膜充血、水腫、出血、糜爛。病理組織學(xué)特征為胃粘膜固有層有以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。急性胃炎病因：病毒和細(xì)菌感染；化學(xué)因素：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿；應(yīng)激反應(yīng)：大手術(shù)、顱腦外傷等；膽汁反流；全身性疾病：如尿毒癥、肝硬化等。急性胃炎診療要點(diǎn)：上腹不適、惡心、嘔吐等，少數(shù)需要做胃鏡確診。但急診胃鏡對診斷急性糜爛性出血性胃炎有重要意義應(yīng)與急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等急腹癥相鑒別治療上在明確病因后可給予對癥治療慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎全身性疾病生物因素如：HP感染免疫因素化學(xué)物理因素藥物、食物、吸煙等病因慢性胃炎

臨床表現(xiàn)1、有癥狀者表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀2、自身免疫性胃炎患者可伴有貧血、在典型惡性貧血時除貧血外還可伴有維生素B12缺乏的其他臨床表現(xiàn)診斷方法臨床表現(xiàn)胃鏡檢查治療方法1、無癥狀者一般無需治療。2、一般治療：飲食、忌煙酒、休息。3、對癥治療：腹痛、反酸制酸、護(hù)胃藥物消化不良胃腸動力藥萎縮性胃炎伴貧血者補(bǔ)充維生素（B12及葉酸）4、病因治療：針對HP感染治療。治療方法根治HP的三聯(lián)治療療程7天治療方法若上述治療失敗，可選用四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素H2受體拮抗藥+鉍劑+兩種抗生素消化性潰瘍病因DBCAHP感染非甾體抗炎藥胃酸和胃蛋白酶其他因素：如吸煙，應(yīng)激等臨床表現(xiàn)癥狀上腹痛：脹痛、慢性過程、周期性，節(jié)律性。反酸、噯氣、腹脹體征潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征特殊類型無癥狀性潰瘍、老年人消化性潰瘍、復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍相關(guān)檢查1、胃鏡檢查及胃黏膜活檢2、X線鋇餐檢查3、幽門螺桿菌檢測4、胃液分析和血清胃泌素測定診斷方法癥狀與體征X線鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查節(jié)律性腹痛、燒心、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等龕影、繼發(fā)性變形、狹窄等?？蛇M(jìn)行分期、活檢，鑒別良惡性病變、檢測HP＋鑒別診斷與并發(fā)癥鑒別診斷良惡性潰瘍慢性膽囊炎及膽結(jié)石功能性消化不良良惡性胃潰瘍的鑒別治療一般治療藥物治療（1）抑制胃酸藥物

H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；

PPI類

：奧美拉唑等，抑酸作用最強(qiáng)。（2）胃粘膜保護(hù)劑（3）根治HP治療

（4）NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 （5）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

（6）外科手術(shù)：指征慢性腸炎慢性腸炎因飲食或病原體感染引起的腸炎。腹痛、腹瀉，一般抗生素有效與炎癥性腸病鑒別。炎癥性腸病炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性結(jié)腸炎。病變主要位于結(jié)腸的粘膜層和粘膜下層，常見累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，可涉及全結(jié)腸。

潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)全身表現(xiàn)腸外表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血便、腹痛、腹脹等。腹部體征。發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白眼部、關(guān)節(jié)、皮膚等表現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎輔助檢查：實驗室檢查：血、糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)，細(xì)胞沉降率測定，血清白蛋白、血液自身抗體測定。內(nèi)鏡檢查：不規(guī)則潰瘍病理活檢：診斷的重要依據(jù)。鋇灌腸檢查：結(jié)腸腸壁毛刺狀或鋸齒狀，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，腸腔變窄等（鉛管樣）。潰瘍性結(jié)腸炎診斷：鑒別診斷：慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、結(jié)腸腫瘤、腸易激惹綜合征、克羅恩病等。臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查排除其他疾病炎癥性腸病治療

一般治療：低脂、高蛋白、多纖維食物藥物治療：1）活動期治療：氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗菌藥物、生物制劑2）緩解期治療：用藥時間可達(dá)1－2年以上手術(shù)治療：完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大出血。

急性胰腺炎急性胰腺炎

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎的病理變化一般分為兩型，急性水腫型和急性壞死型。急性胰腺炎常見病因膽石癥、酗酒、高脂血癥。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：

（1）腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀；

（2）惡心、嘔吐、腹脹，嘔吐后腹痛不減輕，麻痹性腸梗阻。

（3）發(fā)熱：中度以上，持續(xù)3～5天；如持續(xù)不降，要考慮并發(fā)癥。

（4）低血壓或休克。

（5）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂

上腹或全腹壓痛、腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，Grey-Turner征、Cullen征。癥狀體征急性胰腺炎實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞核左移；血、尿淀粉酶測定血清脂肪酶測定生化檢查：暫時性高血糖、低鈣血癥急性胰腺炎影像學(xué)檢查：腹部B超

常規(guī)初篩檢查。CT顯像

CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎的治療：

禁食；

胃腸減壓；

靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量；

維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持熱能供應(yīng)；

止痛治療，腹痛劇烈者可予哌替啶；

抗生素；

抑酸治療。病毒性肝炎病原體和傳播途徑：肝炎病毒(hepatitisvirus)目前已發(fā)現(xiàn)至少七種病毒病因和發(fā)病機(jī)制viralhepatitis

肝炎病毒命名傳染常見肝硬肝

及病毒核酸時間方式病型變癌甲型肝炎HAVRNA1973消化道2～7周急性肝炎無無乙型肝炎HBVDNA1963非消化道8～26周急、慢5%～10%有丙型肝炎HCVRNA1989非消化道7～8周急、慢＞50%有丁型肝炎HDVRNA1986非消化道4～7周急、慢＜5%，80%有戊型肝炎HEVRNA1990消化道2～9周急無無HAV:糞口傳播，自限性肝炎，短期內(nèi)即恢復(fù)正常。HBV:經(jīng)血傳播為主，經(jīng)口傳播為次，生活中的密切接觸是重要的傳播方式，患者血液、唾液、膽汁、乳汁、尿、精液內(nèi)均含有病毒。HCV：經(jīng)血傳播，多隱匿起病，轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化及肝癌的機(jī)會多。HDV：D是缺陷病毒，常與B型病毒共同感染引起急性和亞急性肝壞死，主要經(jīng)血傳播，乙型肝炎病毒攜帶者為易感人群。HEV：糞口傳播（水污染）。viralhepatitis潛伏期發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞損傷機(jī)制(HBV為例)Dane顆粒：直徑42mmHBsAg:D20mm,有抗原性，無感染性HBcAg:D28mm，有抗原性，有感染性HBeAg：活動性的標(biāo)志。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)是引起肝細(xì)胞損傷的主要因素，靶抗原主要是HBsAg、HBcAg和肝細(xì)胞膜脂蛋白。viralhepatitis基本病理變化肝細(xì)胞的變性壞死為主不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤肝細(xì)胞再生和纖維組織增生viralhepatitis肝細(xì)胞疏松化(水性腫脹)：腫大、胞漿疏松呈網(wǎng)狀氣球樣變(ballooningdegeneration)：進(jìn)一步腫大呈圓形，胞漿幾乎透明

電鏡：ER擴(kuò)張、囊泡化、核蛋白體，MC腫脹，嵴斷裂肝細(xì)胞嗜酸性變:胞漿水分脫失、濃縮，嗜酸性增強(qiáng)嗜酸性壞死：胞漿皺縮，核消失，呈均一濃染的圓形小體肝細(xì)胞溶解壞死(lyticnecrosis)：由氣球樣變發(fā)展而來。肝細(xì)胞變性壞死viralhepatitis點(diǎn)狀壞死(spottynecrosis):1～幾個肝細(xì)胞壞死，伴炎細(xì)胞浸潤碎片狀壞死(piecemealnecrosis):肝小葉周邊界板處的肝細(xì)胞呈灶狀壞死。肝細(xì)胞壞死的程度和范圍viralhepatitis橋接壞死(bridgingnecrosis)：肝小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間或兩個中央靜脈之間出現(xiàn)的帶狀肝細(xì)胞壞死。亞大片壞死(submassivenecrosis)：肝小葉的大部分細(xì)胞壞死，但有部分肝細(xì)胞殘留。大片壞死(massivenecrosis)：幾乎全小葉肝細(xì)胞均發(fā)生壞死，僅有小葉周邊少量肝細(xì)胞殘存。肝細(xì)胞壞死的程度和范圍viralhepatitis炎細(xì)胞浸潤匯管區(qū)及小葉內(nèi)程度不等的炎細(xì)胞浸潤，淋巴、單核細(xì)胞為主，少量中性、漿細(xì)胞。viralhepatitis間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生Kupffer細(xì)胞增生肥大：肝內(nèi)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的反應(yīng)。貯脂細(xì)胞（Itocell）增生：儲存和代謝VitA,合成分泌細(xì)胞外基質(zhì)可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維母細(xì)胞，促進(jìn)肝纖維化和肝硬變。纖維組織增生：匯管區(qū)及壞死區(qū)內(nèi)。肝細(xì)胞再生：雙核、胞漿嗜堿性。viralhepatitis臨床病理類型病原學(xué)：感染病毒類型病理學(xué)：肝細(xì)胞變性壞死的程度，纖維組織增生的程度，網(wǎng)狀支架及界板破壞的程度臨床：發(fā)病緩急和病情輕重viralhepatitis丙型肝炎匯管區(qū)淋巴細(xì)胞聚集/淋巴濾泡形成，小膽管損傷和肝細(xì)胞大泡性脂肪變性是丙型肝炎較有特征的病理變化。viralhepatitis急性病毒性肝炎急性普通型肝炎（點(diǎn)灶狀）急性較重型肝炎（橋接）重型病毒性肝炎急性重型肝炎（大片）